王曉璇 李新民 陸 丘 李艷嬌 王 晶 王慧哲

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)藥針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193

小兒功能性腹痛(functional abdominal pain，F(xiàn)AP)，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)稱之為“ 功能性腹痛-非其他特指(FAP-NOS)”，指病程在2個月以上，且癥狀不符合腸易激綜合征(irrita blebowel syndrome,IBS)、功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)或腹型偏頭痛(abdominal migraine，AM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛不能完全用其他醫(yī)學(xué)情況來解釋的一種兒童功能性胃腸病[1]。兒童功能性腹痛病的發(fā)病機制復(fù)雜，目前研究[1-2]表明，其與內(nèi)臟高敏感、胃腸動力異常、心理因素及食物不耐受等因素相關(guān)。指南推薦用藥多為對癥治療，包括解痙藥、抗抑郁藥、抗組胺藥、促胃動力藥及益生菌等[3]，臨床效果不顯著，復(fù)發(fā)率較高[4-5]。FAP臨床表現(xiàn)為腹痛以臍周為主，多數(shù)兒童伴有惡心、嘔吐、厭食等癥狀，疼痛可輕可重，但腹部無明顯體征，有反復(fù)發(fā)作的特點，無伴隨的病灶器官癥狀如發(fā)熱、泄瀉、咳嗽、尿急、尿痛等。根據(jù)FAP的臨床表現(xiàn)特點，中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“ 腹痛”范疇。多數(shù)醫(yī)家從寒、熱、虛、實論治小兒腹痛，但往往對脾胃的生理特性及氣機的升降樞紐有所忽略。李新民教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，其治療小兒腹痛時，尤為重視脾胃的三對生理特性，對運用“ 脾胃樞機理論”治療小兒功能性腹痛有著獨特的見解。文章將從“ 脾胃樞機理論”的角度探討FAP的發(fā)病機制及其理論內(nèi)涵，以期為臨床治療FAP提供臨證支持。

1 “ 脾胃樞機”的內(nèi)涵

中醫(yī)對脾胃樞機理論的認(rèn)識有悠久的歷史，所謂“ 樞機”者，氣機樞轉(zhuǎn)之關(guān)鍵也。早在《素問·刺禁論》篇中就有“ 肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”的記載。詮釋了脾胃能夠斡旋中焦、布散精微、運行氣血，其無論是從位置亦或功能上而言，均為全身氣機升降之樞。東垣《脾胃論》云： “ 內(nèi)傷脾胃，百病皆生?！比羝⑽柑撊?，不能發(fā)揮其正常的斡旋上下的功能，則升降乖戾，百病叢生。及至明清，葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》強調(diào)： “ 納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃樞機運轉(zhuǎn)，應(yīng)升則升，應(yīng)降則降，升則水谷精微布散，降則飲、食物得以受納腐熟、傳化，二者相因為用，共同完成了氣血的生化，生命才能生生不息[6]。黃元御《四圣心源》中強調(diào)“ 脾升則腎肝亦升，故水土不郁；胃降則心肺亦降，故金土不滯”。黃元御在立足于中氣學(xué)說的基礎(chǔ)上升華了脾胃中氣理論，認(rèn)為脾胃為五臟六腑之樞，脾胃氣機通暢則五臟陰陽平衡，升降出入相合?？梢姎v代醫(yī)家對“ 脾胃樞機理論”在消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用都有其獨特的見解，并從其內(nèi)涵、人體生理、疾病的病理過程中系統(tǒng)論述了脾胃樞機理論的重要意義，并進(jìn)一步指導(dǎo)著疾病的治療。

2 從“ 脾胃樞機”闡釋FAP的病因病機

腹痛之病始見于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其病因病機的論述很多?！端貑枴づe痛論》云： “ 寒邪直中胃腸，則導(dǎo)致胃氣上逆，陽氣不化，則出現(xiàn)腹痛，兼伴有嘔吐、泄瀉等癥?！薄吨T病源候論·久腹痛》言： “ 寒從中生，陽氣不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，運轉(zhuǎn)無力，則陰寒內(nèi)盛，寒阻氣滯，發(fā)為腹痛?！薄稖夭l辨·解兒難》曰： “ 小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專?！彪m小兒少因情志發(fā)病，但若因情志失調(diào)，肝氣乘脾，脾胃轉(zhuǎn)樞不利，發(fā)為腹痛則往往更需重視?！队子准伞匙C治》曰： “ 小兒之怯弱著，脾胃素虛，所食原少，或因略加，即停滯不化，此乃脾虛不能消谷，轉(zhuǎn)運遲耳?！毙浩⒊２蛔悖⑽柑撊?，樞機不利，則運化失司，稍食則滯。綜上而言，古代醫(yī)家對小兒腹痛的病因病機大致歸結(jié)為寒邪直中、脾胃陽虛、情志刺激、飲食積滯導(dǎo)致臟腑氣機失和，發(fā)為腹痛。然在治療疾病的過程中，常常發(fā)現(xiàn)單純的祛除病因治療小兒腹痛的方式雖有療效，卻極易反復(fù)。筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)，李新民教授在臨床治療小兒功能性腹痛時，尤為重視恢復(fù)小兒的脾胃功能。李新民教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，脾胃虛弱，運化未健。上訴原因所導(dǎo)致的腹痛，其追本溯源皆是脾胃樞機不利，中焦斡旋無力，導(dǎo)致“ 氣機升降失序，脾失健運”而發(fā)為腹痛。痛因脾胃樞機不利起，樞機不利，升降不復(fù)，則腹痛難以徹底痊愈。且功能性腹痛并非單一因素所致，也并非獨立的臟腑、組織病理變化所引起，而是影響到各個臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的整體功能，使全身氣機升降乖戾、臟腑氣機失和所致。脾胃乃氣機升降之樞，五臟六腑之樞，通過調(diào)理脾胃樞機，可使全身的氣機升降相應(yīng)，五臟六腑氣機相合，療效則速。此外小兒“ 臟氣輕靈，易趨康復(fù)”。若脾胃升降相應(yīng)、納運相合、潤燥相濟(jì)，則雖有邪氣侵襲，亦可抵御外邪，降低腹痛的發(fā)生頻率。

3 從“ 脾胃樞機”指導(dǎo)FAP的臨床治療

3.1 重視燥濕相濟(jì) 葉天士云： “ 太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！逼⑹Ы∵\是FAP發(fā)病的基礎(chǔ)，而濕邪重濁粘滯，滋膩礙胃，濕邪阻滯則脾不能運，胃不受納，氣機受阻而發(fā)病。正如姚止庵所言： “ 脾本濕土，而性則喜燥，蓋濕極則氣滯而不能運化矣?！盕AP對患兒造成的最大影響就是呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹痛。而濕性粘滯、膠著難解，正是其病情反復(fù)，病程較長的主要原因。此外，胃喜柔潤，治脾不宜過燥，燥則傷胃，故不可濫用苦寒燥濕之劑。基于上述理論李新民教授在治療脘腹痞滿、腹痛便溏、口膩納呆的患兒時，常用芳香化濕類品，如藿香、佩蘭、紫蘇葉等輕清宣透，在化濕醒脾的同時，兼顧胃之津液，多配伍紫蘇子、郁李仁等潤下之品。以剛?cè)岵?jì)之法，順脾之性升、燥，輕清透散；順胃之性降、潤，涼潤通腑，化濕醒脾卻不用剛燥之劑，以防耗傷胃之津液，以全脾胃之本性。

3.2 注意納運相合 《名醫(yī)雜病著》曰： “ 胃主受納，脾主運化，納運相濟(jì)，則化生精氣。津液升而糟粕降，故無病矣?！比羝⑹Ы∵\，胃失受納，則清陽不升，飲食水谷無以化生氣血，濡養(yǎng)全身；濁陰不降，痰飲水濕食積于中焦，郁而化熱，脾胃失和。脾胃為升降之樞，脾胃不安，則肝肺之疏泄、宣降失序，心腎水火難濟(jì)，臟腑不相順接，發(fā)為腹痛。FAP的患兒常常因暴飲暴食、過食生冷油膩后發(fā)作。正如《證治準(zhǔn)繩·幼科·宿食》所言： “ 小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知搏節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也?！被谏鲜隼碚摻Y(jié)合現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，李新民教授認(rèn)為現(xiàn)今小兒脾胃虛弱非營養(yǎng)不足所致，而是喂養(yǎng)失當(dāng)，恣食肥甘生冷引起脾胃功能的相對不足。因此提出“ 脾虛宜健不宜補”，主張通過“ 消食運脾，調(diào)理脾胃功能”為則治療本病。臨床常用焦山楂、焦神曲、焦麥芽、炒萊菔子等，消食化積以健脾運，通過運脾以達(dá)補脾之效；食積則礙胃，胃不降則脾不升，食飲不節(jié)，疾病反復(fù)；若脾納胃運，則脾胃升降樞機有序，雖有全身氣機失序，亦可隨一撥中州而諸臟皆安。故消食運脾，維持正常的脾胃功能，在FAP的治療中占有重要地位。

3.3 脾升胃降貫穿始終 FAP多由寒邪、飲食、情志等誘發(fā)，導(dǎo)致氣機升降失司，其中尤以脾胃氣機升降失序為重。脾不升清，胃不降濁，水液、水谷運化失常，從而痰飲、水濕、食等病理產(chǎn)物停留。病理產(chǎn)物的停留進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃氣滯、氣化受阻，加重了腹痛的程度。臨床常表現(xiàn)為腹痛反復(fù)發(fā)作，可伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、噯氣等升降失調(diào)之癥狀，故曰脾胃樞機不利是FAP發(fā)病的關(guān)鍵，調(diào)理脾胃樞機應(yīng)貫穿FAP治療的始終。針對病情反復(fù)的特點，李新民教授繼承東垣的理論，重視脾陽的升發(fā)，擴大了“ 風(fēng)藥”的范圍，將能夠鼓動脾胃陽氣生發(fā)、調(diào)節(jié)內(nèi)外上下之氣機的藥物均歸為“ 風(fēng)藥”，常用藿香、蘇葉、桔梗等藥物，以達(dá)氣機調(diào)暢、勝濕升陽之功效。臨床治療時李新民教授在脾主升清的同時也不忘胃主降濁的功能，針對中焦?jié)駸峤唤Y(jié)的患兒，其常用黃芩、半夏配伍，苦辛泄降；針對食飲不節(jié)、嗜食辛辣的患兒，常用芍藥、甘草配伍，以達(dá)甘寒潤降、滋養(yǎng)胃陰之效；針對大便干結(jié)患兒，其考慮小兒為稚陰稚陽之體，臨床上慎用苦寒通降之藥，以防傷陰太過，故李新民教授往往選用枳殼、蘇子、厚樸、炒萊菔子等理氣藥代替直接通腑之藥大黃，達(dá)到氣機調(diào)而胃氣降，大便通的目的。故調(diào)理脾胃樞機應(yīng)貫穿FAP治療的始終，從而使全身氣機調(diào)暢，氣順痛自消。

4 典型案例

患兒某，男，9歲，2020年8月8日初診，主訴“ 間斷臍周腹痛4月余，加重5天”?；純河?020年4月貪涼飲冷后出現(xiàn)間斷臍周腹痛，飯前飯后均可發(fā)生，食后多發(fā)，可自行緩解，未予重視。5天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛加重，遂前來就診?？淘\： 間發(fā)腹痛，以臍周腹痛為主，疼痛不劇烈，排便后未見明顯減輕，伴腹脹，納差，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、喘吐，大便不成形，非水樣便，日一行。查體： 神清、精神可，咽(-)，雙肺呼吸音清，心音有力律齊，腹脹無壓痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛，舌紅，苔黃膩。輔助檢查： 下腹部B超： 未見明顯異常。西醫(yī)診斷： 功能性腹痛；中醫(yī)診斷： 腹痛(脾失健運證)，擬化濕運脾、理氣消積為治。方用藿香正氣散合曲麥枳術(shù)丸加減： 廣藿香10g，紫蘇梗10g，麩炒枳殼10g，桔梗6g，姜厚樸10g，黃芩片6g，陳皮10g，茯苓10g，麩炒薏苡仁10g，白芍10g，木香6g，焦六神曲10g，焦山楂10g，焦麥芽10g，炒萊菔子10g，甘草片6g。5劑，每日1劑，水煎服。二診(2019年8月15日)： 患兒腹痛較前好轉(zhuǎn)，納欠佳，無腹脹，大便正常，余無明顯不適。繼用上方去炒萊菔子10g，7付，水煎服，日1付。三診(2019年8月22日)： 患兒近一周未見腹痛，納可，大便調(diào)，余無明顯不適。效不更方，二診方繼服之，7劑，水煎服，日1劑。1個月后電話隨訪，諸癥皆安。

按： 本例患兒因飲食不節(jié)，感受寒濕之邪，積而化熱而發(fā)病，可見間斷臍周腹痛、納差、大便不成形、舌紅苔黃膩等癥。《素問·六微旨大論》中就有“ 出入廢則神機化滅……是以升降出入，無器不有”的記載，而“ 升降出入，無器不有”也詮釋了自然界的一切生命活動都依賴于氣的升降出入運動。然升降出入的關(guān)鍵,又與“ 樞”的轉(zhuǎn)運密切相關(guān)?！?樞紐所司，則當(dāng)升者升，當(dāng)降者降，以維持精微的運化與敷布及其全身的氣機升降運動?！盵6]本病患兒病因責(zé)之于感受寒濕之邪，其病機關(guān)鍵在于脾胃樞機不利，導(dǎo)致升降乖戾，血氣凝滯不散，侵襲脈絡(luò)，發(fā)為腹痛；脾不升清，濕邪下注，則為泄瀉；痰飲水食濕阻滯，郁而化熱，脾胃運化失司，則腹脹、納差，其舌象則表現(xiàn)為色紅而苔黃膩。方以藿香正氣散合曲麥枳術(shù)丸加減。方中燥濕相濟(jì)、納運相合、升降相因，斡旋中機，使脾胃相合，痰食自消，氣機舒展，腹痛自消。藿香芳香化濕，桔梗開宣肺氣，二藥合用，出入相合，升發(fā)脾陽；紫蘇梗理氣和中；枳殼理氣寬中；姜厚樸溫中燥濕、下氣除滿；黃芩清熱瀉火燥濕；麩炒薏苡仁利水滲濕；焦三仙、炒萊菔子健脾消食化滯；木香行氣止痛。諸藥合用，使氣行痰濕自消，食積自除，以恢復(fù)脾運，標(biāo)本兼治。陳皮、茯苓、甘草、白芍守中，取六君之義，考慮小兒為純陽之體，容易熱化，妄投補益反生他變，故去白術(shù)、人參，用陳皮、茯苓、甘草健脾，通過健脾以達(dá)補脾之效。諸藥合用，借藥之升降以恢復(fù)脾胃之升降樞機。痛因升降失序起，病因升降復(fù)合止，此為治痛治本之法。諸藥合用，共湊化濕運脾，理氣消積之效，臨床效果頗佳。

5 小結(jié)

“ 脾胃樞機不利”是小兒功能性腹痛的重要基礎(chǔ)，“ 脾胃升降失序，脾失健運”概括了腹痛的病位、病機。FAP病程纏綿，癥狀多變，與外感、飲食、情志、脾虛密切相關(guān)。本文從“ 脾胃樞機”的理論結(jié)合脾胃的生理特性剖析了FAP的病因病機，分析了其在FAP的治療中的重要意義，以期為臨床治療FAP提供臨證支持。