邱文然，柳凱文，焦薇薇，許莉莉，李 怡，國 華△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

葉天士系清代名醫(yī)，畢生勤于臨證，疏于著述，其門人、后裔及私淑葉學(xué)者輯錄編纂而傳于世，所傳者以醫(yī)案居多?！队卓埔浴芬痪磔d于《臨證指南醫(yī)案》卷十，以幼科年弱體薄，病變錯綜，故專篇論病述治?！队卓埔浴芬痪碇袑ＴO(shè)吐瀉1篇共13案，篇末附有葉天士高徒華岫云總結(jié)按語，全篇較系統(tǒng)地反映了葉天士對幼科吐瀉的辨治心得，現(xiàn)研習(xí)該篇，總結(jié)其診療經(jīng)驗如下。

1 病因病機

葉天士關(guān)于幼科吐瀉病因病機的論述，強調(diào)感受邪氣、傷于飲食、他病誤治等為常見致病因素，脾胃所傷是幼科吐瀉的核心病機，體虛變驚是病情變化的危象。

1.1 病因

1.1.1 感邪傷中 內(nèi)外合邪、體虛外感是幼科吐瀉中常見的發(fā)病模式，外因與內(nèi)因共同作用而發(fā)為吐瀉。內(nèi)因一般泛指小兒體質(zhì)，葉天士謂小兒“幼稚弱質(zhì)”，吐瀉病的內(nèi)因則著重強調(diào)脾胃虛弱，外因一般包括外感六淫邪氣、疫癘穢濁等。葉天士在幼科吐瀉的病因論述中，外因包括暑邪、溫邪、濕邪、風(fēng)邪等多種邪氣，其中溫邪病案2則，暑濕病案1則，濕熱病案1則，尤其是對于外感溫邪、觸犯脾胃是起病之源。邪氣外侵，暑溫濕溫諸邪直趨中焦，擾亂脾胃。該篇首案即為“溫邪內(nèi)擾脾胃”，多伴有發(fā)熱之癥。風(fēng)邪外入，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”，風(fēng)邪客居腸胃，木郁土中，脾胃化谷無力，氣機逆亂，故泄瀉、吐逆癥見。邪氣困阻中焦脾胃，運化無力，吐瀉日久易生變癥，“暑邪犯肺，交土王用事，脾胃素弱，不運暑濕，腹鳴、泄瀉、惡心、露睛，怕成慢驚”。

1.1.2 傷食吐瀉 小兒臟腑雖成，然形氣未充，全而未壯也。脾胃用事，然功能未健，運而易滯。故萬全提出“脾常不足”論。小兒體弱脾虛，飲食失于節(jié)制。《素問·痹論篇》載：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食傷中，脾胃不足，胃虛氣逆則吐，脾虛失攝則瀉。篇中載傷食之案：“周歲幼小，強食腥面，身不大熱，神氣呆鈍，上吐下瀉，最防變出慢驚。此乃食傷脾胃，為有余，因吐瀉多，擾動正氣致傷耳”，強食而病，吐瀉作矣。又有何案載：“稚年不慎食物，腸胃屢滯，利久陰傷”，亦為飲食不慎、傷食之病。篇中章案于傷食吐瀉論之甚詳：“傷食一癥……既上涌頻吐，大便溏瀉，胃氣益?zhèn)?，陽氣坐困日甚，清不升，濁不降，痰潮干嘔，腹鳴便遺，睡則露睛，齦黑唇紫，小溲竟無，陽不流行，津液自耗，有慢驚昏厥之”。

1.1.3 蛔蟲動擾 蛔蟲動擾脾胃氣機，吸食水谷精微，幼稚有吐蛔瀉蛔之癥。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既有關(guān)于蛔蟲致病的論述，張仲景《傷寒論·厥陰篇》載：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之?！北娌×⒎ǔ鰹趺吠枰环?，葉天士常師法張仲景之論。小兒體弱，飲食無禁，恣意進(jìn)食，誤進(jìn)蛔蟲，蟲靜則小兒安，若蛔動則致小兒吐瀉?；紫x動擾致病是幼科吐瀉常見病因，其癥狀表現(xiàn)多伴有腹痛。篇中載：“蛔厥，少腹痛，欲嘔?！比A岫云將蛔厥亦歸屬于小兒吐瀉范疇，以蛔蟲動擾多兼吐瀉。

1.1.4 疲藥失治 疲藥是于某病未合、了無功效之品?！杜R證指南醫(yī)案·嘔吐》載：“奈何業(yè)醫(yī)者，中懷疑惑，但圖疲藥，待其自安，怕遭毀謗耳。[1]”疲藥的應(yīng)用是醫(yī)者自惜名聲，唯恐峻藥傷命而選擇的方法。葉天士于此類藥的應(yīng)用甚為厭惡，《幼科要略》[1]473言：“其鉤藤石斛茯苓谷芽之屬，每劑必用?？傊o故疲藥，待其自愈，倘有變癥，希冀掩飾而已?！薄杜R證指南醫(yī)案·吐瀉》又云：“幼稚弱質(zhì)，病延半月有余，豈可再以疲藥玩忽”[1]510，指出醫(yī)者運用疲藥，希冀自愈導(dǎo)致吐瀉加重，甚至病情生變的錯誤行為。

1.2 病機特點

葉天士關(guān)于幼科吐瀉，重視小兒體質(zhì)特點和脾胃功能，強調(diào)脾胃虛弱是導(dǎo)致吐瀉的核心病機，體虛變驚是病情發(fā)展的危情。

1.2.1 脾胃虛弱 脾胃虛弱是幼科吐瀉的病機核心。小兒吐瀉病變部位在脾胃，脾胃臟腑相配，體用相協(xié)，升降相合，生理上協(xié)同完成水谷的收納、腐熟、吸收及精微的轉(zhuǎn)輸布散。脾胃失和，胃陽不足，胃氣上逆則發(fā)生嘔吐；脾虛失攝，陽虛不溫則發(fā)為泄瀉，呈完谷不化之瀉。葉天士尤其重視胃陽在小兒吐瀉中的影響?！杜R證指南醫(yī)案·痿》云：“夫胃腑主乎氣，氣得下行為順。[1]334”胃腑體陽用陰，胃氣下行，脾氣上升，升降燮理，氣機調(diào)暢。倘若脾胃虛弱，胃陽虧虛不能溫化水谷，水谷滯留，脾則失于升清，氣機逆亂，胃氣上逆、脾氣下陷則吐瀉病作。

1.2.2 體虛變驚 《小兒藥證直訣·慢驚》載：“諸吐利久不差者，脾虛生風(fēng)而成慢驚。[2]”葉天士對于小兒吐瀉的病情發(fā)展變化尤為注重，幼科吐瀉變驚以吐瀉易療，驚風(fēng)難治。虞案載：“胃陽大乏，風(fēng)木來乘。漸延厥逆，俗稱慢脾險癥”，胃陽不足，肝木橫逆，導(dǎo)致驚厥之癥。陳案言：“胃弱易變驚癥”，以胃氣不足，精微乏源，體弱變驚。章案曰：“陽不流行，津液自耗，有慢驚昏厥之危”，陽氣郁而不達(dá)，內(nèi)蘊脾胃，耗傷津液，陰虛津虧變生慢驚昏厥等危重癥。

2 治法特色

葉天士博采張仲景、李東垣等名家所長，承古發(fā)揮，運用通陽理虛、升降脾胃等治法治療小兒吐瀉。

2.1 師法仲景，通陽理虛

“中焦陽氣大虛，濁氣上僭”是導(dǎo)致慢驚的病機，葉天士師法張仲景吳茱萸湯之用意，篇中虞案載：“仲景通陽理虛，后賢錢氏薛氏，皆宗其義”，指出錢乙、薛立齋等名家均師法張仲景通陽理虛之法。章案中更指出：“議通胃陽，讀錢氏薛氏之書，能知此意?！蓖ㄎ戈?、補氣虛，辛開苦降，流通氣機，通補胃腑，助胃下達(dá)，則濁氣下、清氣升。溫則消散食積、濕聚等邪氣，補則強健中焦。茯苓是葉天士常用通胃陽、補脾胃的藥物，他在幼科醫(yī)案中使用茯苓頻次多、范圍廣。《幼科要略》中30案使用了茯苓，可見其重視幼科脾胃之思想[3]。

2.2 學(xué)宗東垣，升降脾胃

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“夫脾胃為病，最詳東垣，當(dāng)升降法中求之。[1]118”葉天士于脾胃升降治法學(xué)宗李東垣。王九歲案載：“久瀉，兼發(fā)瘡痍，是濕勝熱郁?？嗪刈麸L(fēng)藥，合乎東垣脾宜升、胃宜降之旨”，指出治療小兒吐瀉，苦寒必佐風(fēng)藥的配伍組方思路，是遵合“東垣脾宜升，胃宜降之旨”。脾氣以上行為順，胃氣以下行為順，一上一下，有升有降，生機不息。小兒吐瀉病機為升降失和，即脾氣不升則下泄，胃氣不降則嘔逆，升降復(fù)則吐泄止。

2.3 泄肝救胃，圍韓救趙

《臨證指南醫(yī)案·木乘土》云：“肝胃相對，一勝必一負(fù)。[1]123”華岫云于葉天士嘔吐之經(jīng)驗總結(jié)道：“后人但以胃火、胃寒、痰食、氣滯立論，不思胃司納食，主乎通降，其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也?！备螢槠鸩≈矗笧閭鞑≈?，肝胃相合，土得木達(dá)，木受土濡。肝胃失和，肝氣橫逆，克犯脾胃，肝郁氣滯，壅塞中焦皆肝胃不和也。治法瀉肝救胃，圍魏救趙。《葉氏醫(yī)案存真》載：“泄肝救胃，即史書圍韓救趙同旨”[4]，肝木得制，陽瀉陰和則胃腑不受木侮，病自罷矣。

3 方藥特點

葉天士針對幼科吐瀉的遣方用藥，匯諸家名方，采其長而發(fā)揮，立療疾新法，辨其證而變化。

3.1 成方

3.1.1 吳茱萸湯 吳茱萸湯見于張仲景，該篇虞案載：“宗仲景食谷欲嘔者，吳茱萸湯主之?！比~天士謂此方為泄木救胃土法。《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》中60余案多因肝邪為患，強調(diào)調(diào)理肝胃之間的關(guān)系，正如葉天士云:“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣。[5]”方中吳茱萸味辛苦性熱，溫通胃腑，暖肝祛寒，降逆止嘔；生姜醒脾開胃，降逆止嘔；人參益氣健脾，與大棗相合緩脾和胃。

3.1.2 安胃丸 安胃丸之用見于蛔厥吐瀉，“某，蛔厥，少腹痛，欲嘔。安胃丸”。后世吳鞠通多師法葉學(xué)?！杜R證指南醫(yī)案·吐蛔》華岫云按語曰：“今所輯方案，皆因客邪病而致吐蛔者。雖有瀉心湯、桂枝黃連湯、安胃丸等，然皆不離乎仲景之烏梅丸法，以苦辛酸寒熱并用為治。[1]174”安胃丸之用，葉天士多以川椒、烏梅湯化送服，此用方之緊要也。

3.1.3 溫膽湯 溫膽湯最早的文獻(xiàn)記載為南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰寫的《集驗方》[6]：“呂十二，痰中帶血，食已嘔吐。因驚仆氣逆，令胃不和”，葉天士 “與黃連溫膽湯”立法，又慮及小兒體質(zhì)“年弱質(zhì)怯”的特點，方中以金石斛代黃連清熱益陰。小兒體弱質(zhì)怯，若因久病致虛，黃連苦寒易敗胃，故以溫膽湯去甘草之“甘者中滿”，加金石斛益陰清熱，姜汁醒脾開胃。

3.1.4 升陽益胃湯 升陽益胃湯載于《脾胃論·肺之脾胃虛論》[7]，葉天士遵李東垣“苦寒必佐風(fēng)藥”升陽益胃湯之用法，治療濕勝熱郁之幼科吐瀉?！镀⑽刚摗ぱa脾胃瀉陰火升陽湯》載：“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣。[7]19”風(fēng)藥輕薄合脾升之旨，黃連苦寒適胃降之性，故葉天士合乎李東垣脾宜升、胃宜降之法。升脾止瀉，降胃止嘔，以人參、川連、黃柏、炙草、廣皮、白術(shù)、神曲、麥芽、柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)等藥組方，治療濕勝熱郁小兒吐瀉。

3.2 自擬方

3.2.1 藿香滑石散 藿香滑石散出自小兒吐瀉首案，原文載：“吳，身熱，吐乳自利，溫邪內(nèi)擾脾胃。稚年防驚。”該方所治為溫邪犯脾胃，內(nèi)擾氣機，導(dǎo)致小兒發(fā)熱、吐逆。葉天士以藿香葉與滑石同用，取葉之質(zhì)輕氣芳，滑石清利濕熱，上下分解，味簡藥少，符合小兒體質(zhì)輕靈、隨撥隨應(yīng)的特點。

3.2.2 藿香黃連飲 藿香黃連飲是葉天士治療小兒溫?zé)?、暑濕犯中?dǎo)致吐瀉的1首方劑，因方中以藿香、黃連為必用之藥故名之。藿香芳香化濕避穢，黃連清熱燥濕化濁，余據(jù)證型特點而加味。氣虛體弱加人參扶正補虛益體，濕熱重者加用厚樸、陳皮、澤瀉等理氣化濕、淡滲利濕，熱重者據(jù)三焦不同各加清熱之品，如上焦熱壅加黃芩等藥物，濕熱傷陰加用白芍、烏梅酸甘化陰，食積者加用山楂、神曲等消食化積。

葉天士治療小兒吐瀉顧護(hù)脾胃，兼顧小兒體質(zhì)，主張用藥輕靈、精簡，究心病情變化，注重既病防變思維，博采眾家，靈活施法。