陳繼鑫，周沁心，王 慈，劉午陽(yáng)，王 上，袁衛(wèi)玲△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

過敏性鼻炎是以鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏和鼻流涕為特征的臨床多發(fā)病，且該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，中醫(yī)稱之為“鼻鼽”，病位常在肺、脾、腎三臟，病性本虛標(biāo)實(shí)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇等治療有一定療效，中醫(yī)藥從臟腑治療過敏性鼻炎已取得較大進(jìn)展，但患者常常復(fù)發(fā)，遷延難愈[3]。現(xiàn)代絡(luò)病理論的發(fā)展豐富了對(duì)過敏性鼻炎發(fā)病的認(rèn)識(shí)，提供了新的理論依據(jù)和思路[4]。從絡(luò)病理論探討過敏性鼻炎發(fā)病的研究少見，故本文擬從絡(luò)病理論角度，闡述過敏性鼻炎發(fā)病的機(jī)理，以探討其防治。

1 絡(luò)病溯源，久瘀頑雜

絡(luò)病理論起源于先秦時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·百病始生》曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！笔状蚊鞔_提出“絡(luò)脈”的概念，絡(luò)脈有氣血之分，又有陰陽(yáng)之別，分別為運(yùn)行血液的“脈絡(luò)”(血絡(luò)) 和運(yùn)行經(jīng)氣的“氣絡(luò)”。絡(luò)脈行于表外黏膜部位者為陽(yáng)絡(luò)，行于內(nèi)者為陰絡(luò)，陰絡(luò)多布散于臟腑之間，吳以嶺以此建立了外(陽(yáng)絡(luò))、中(經(jīng)脈)、內(nèi)(陰絡(luò))的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[5，6]。

《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯j(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，呈網(wǎng)狀擴(kuò)散，溝通內(nèi)外表里，布散氣血津液，易成為外邪侵襲與傳變的中心途徑。由于絡(luò)脈系統(tǒng)的生理功能及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，邪氣侵襲易致臟腑之氣失常，影響絡(luò)脈氣血的雙向流動(dòng)，形成氣滯、津凝、痰瘀等瘀阻絡(luò)脈癥狀[7]。絡(luò)病臨床致病特點(diǎn)可概括為“久、瘀、頑、雜”[8]。久：絡(luò)病多為慢性病，病情遷延，日久絡(luò)脈不榮，正氣虧虛，纏綿不愈。瘀：絡(luò)脈系統(tǒng)支橫別出，絡(luò)體細(xì)小，故絡(luò)脈為病易瘀阻絡(luò)脈。頑：絡(luò)病多病勢(shì)纏綿，病邪膠結(jié)頑固，虛實(shí)互結(jié)，難以速去。雜：絡(luò)病病因交織，證候上虛實(shí)錯(cuò)雜，病情復(fù)雜多變。故臟腑受損，絡(luò)脈不榮，因虛而滯，因滯而瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒而發(fā)絡(luò)病，是其發(fā)病基礎(chǔ)和病理變化規(guī)律[9]。

2 鼻炎發(fā)病，絡(luò)脈相關(guān)

2.1 絡(luò)邪久瘀，病位相應(yīng)

絡(luò)病理論不僅強(qiáng)調(diào)絡(luò)脈中氣血津液雙向流通的病變，更加突出絡(luò)脈本身的病變，既包含絡(luò)脈腔中的有形邪氣，又包括脈絡(luò)管壁中的“混處之邪”[10]。有研究表明，過敏性鼻炎患者發(fā)病常伏而后發(fā)具有滯后性，與伏邪相關(guān)[11]。伏邪內(nèi)生是機(jī)體受到六淫邪氣、病毒、細(xì)菌、過敏原等因素的反復(fù)刺激，病因交織，病理產(chǎn)物潛伏于機(jī)體，日久轉(zhuǎn)蘊(yùn)為邪氣。伏邪在體內(nèi)積聚日久甚可化毒，內(nèi)可耗血傷陰，形成以肺脾腎虧虛為主的過敏性體質(zhì)；外可被六淫邪氣引動(dòng)，交織發(fā)作發(fā)為過敏性鼻炎。

絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管在結(jié)構(gòu)與生理功能上相似。過敏性鼻炎的主要病理生理學(xué)改變就是鼻黏膜的血管壁以及血管容量的變化。鼻黏膜受變應(yīng)原刺激，釋放大量以組胺為主的炎性介質(zhì)，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，造成毛細(xì)血管壁的通透性增加，大量滲出液導(dǎo)致鼻黏膜的水腫，形成鼻塞、鼻癢等癥狀[12，13]。過敏性鼻炎過程中產(chǎn)生的病理學(xué)改變與中醫(yī)絡(luò)病之痰瘀阻絡(luò)的病理變化存在著一定的相關(guān)性。

可見，絡(luò)脈是過敏性鼻炎發(fā)病的重要病位，在病邪的定位上，致病頑雜，痰瘀阻絡(luò)，過敏性鼻炎和絡(luò)病理論具有相同的認(rèn)識(shí)。

2.2 痰瘀頑雜，病因交互

絡(luò)脈以經(jīng)脈為主干，內(nèi)連臟腑，溝通內(nèi)外表里，布散至全身，故邪氣侵襲易傷及絡(luò)脈。六淫外邪傷人肌表先犯?jìng)?yáng)絡(luò)而傳入陰絡(luò)；七情內(nèi)傷、飲食、勞逸失度傷及里之陰絡(luò)而發(fā)于陽(yáng)絡(luò)。絡(luò)體細(xì)小，絡(luò)脈受邪易虛易滯；絡(luò)虛邪瘀，日久化毒，正氣虧虛而百病叢生。肺之陽(yáng)絡(luò)分布于鼻黏膜、氣管、支氣管等處，氣絡(luò)在外，運(yùn)行衛(wèi)氣與津液，主司潤(rùn)澤皮毛，血絡(luò)在中運(yùn)行營(yíng)氣與血液。邪氣襲表，首傷肺陽(yáng)絡(luò)之無形氣絡(luò)，氣絡(luò)失調(diào)，衛(wèi)氣不足以溫潤(rùn)黏膜組織，氣絡(luò)津液外泄，易致鼻癢、流清涕等過敏性鼻炎癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！逼咔閮?nèi)郁，肝失疏泄，氣郁化火，肝火上炎，逆行肺之陰絡(luò)而侮肺，木旺侮金，肺臟氣機(jī)失調(diào)，氣火上逆，氣絡(luò)損傷而血上溢則發(fā)為鼻鼽。故絡(luò)脈受邪，津液代謝失常，氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)失調(diào)，肺失宣降發(fā)為過敏性鼻炎；又可影響絡(luò)脈的生理功能，津血不能互換生痰成瘀，又作為繼發(fā)性病理因素復(fù)雜多變，阻滯絡(luò)脈，從而累及他臟影響臟腑功能，機(jī)體無力御邪而發(fā)為過敏性鼻炎。

過敏性鼻炎可因絡(luò)虛不榮致氣機(jī)阻滯、津液停聚、血脈瘀滯而成虛實(shí)夾雜之證；也可因六淫外邪侵襲等導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻而成實(shí)證?？梢?，過敏性鼻炎與絡(luò)病皆可由相同病因引起，二者又互為因果，故病因交互。

2.3 本虛標(biāo)實(shí)，病性相似

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》有言：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。[14]”絡(luò)脈受邪易虛易滯，病屬本虛標(biāo)實(shí)。邪氣侵襲，可循陽(yáng)絡(luò)、經(jīng)脈、陰絡(luò)乃至臟腑的過程傳變。絡(luò)脈細(xì)窄，氣血稍弱，易受邪侵襲，影響絡(luò)脈氣機(jī)，氣血阻滯，絡(luò)脈不榮，故纏綿難愈，形成絡(luò)病?！端貑枴け哉撈吩疲骸安【萌肷睿瑺I(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！笨梢?，絡(luò)病發(fā)展過程中出現(xiàn)氣滯津停等病理變化，因滯成瘀，痰瘀互結(jié)，邪氣(或寒或熱或濕或毒等)亦與痰瘀相互影響，進(jìn)一步導(dǎo)致絡(luò)脈不榮，日久蘊(yùn)毒加重病情。正如《臨證指南醫(yī)案·疝》所言：“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈。[14]423”故臟腑失常，絡(luò)脈空虛不榮為絡(luò)病之本；正邪膠結(jié)，血瘀痰阻為絡(luò)病之標(biāo)。

過敏性鼻炎患者通常有臟腑功能失調(diào)的病理基礎(chǔ)，以肺脾腎虧虛較為多見[15]。在疾病發(fā)展過程中，氣滯、津停和痰瘀是重要的病理因素，三者互結(jié)相互轉(zhuǎn)化，臨床常表現(xiàn)為鼻干、鼻塞、噴嚏等癥狀。王琦[16]提出機(jī)體在稟賦遺傳的基礎(chǔ)上，受外界因子的影響，更易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)出生理功能低下，內(nèi)環(huán)境紊亂等狀態(tài)，這種狀態(tài)常被認(rèn)為是過敏性疾病發(fā)作之本，故過敏性鼻炎與絡(luò)病理論均強(qiáng)調(diào)疾病本虛標(biāo)實(shí)的性質(zhì)。

3 治病求因，由絡(luò)防治

過敏性鼻炎患者常具備過敏性體質(zhì)，其病情復(fù)雜，遷延難愈。目前祛痰、化瘀、滋陰之法尚欠周全，考慮從絡(luò)病理論探尋診治方法。

3.1 取藤入絡(luò)，祛瘀調(diào)達(dá)

過敏性鼻炎既為絡(luò)病，在病邪未至陰絡(luò)及臟腑，需佐入通絡(luò)之品，絡(luò)脈暢通，氣血調(diào)達(dá)，輸布津液，已病防變?！侗静荼阕x·草部》：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。[17]”根據(jù)中醫(yī)取類比象的思維方式，藤類藥物猶如絡(luò)脈系統(tǒng)，纏繞蔓延似網(wǎng)絡(luò)，無所不至。藤主通循脈絡(luò)，對(duì)于久病入絡(luò)的過敏性鼻炎者，可在治療中加以藤類藥行經(jīng)通絡(luò)，祛瘀行血，常用的有絡(luò)石藤、雞血藤、首烏藤、天仙藤、海風(fēng)藤等藥物[18]。根據(jù)病情可隨證加減，補(bǔ)虛通絡(luò)藥用雞血藤等，祛濕通絡(luò)藥用天仙藤等，祛風(fēng)通絡(luò)藥用絡(luò)石藤等[19]。近代藥理學(xué)研究證明，首烏藤、雞血藤等藤類藥物具有抑制變態(tài)反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的作用[20]。

3.2 排毒解毒，絡(luò)暢邪去

反復(fù)發(fā)作的過敏性鼻炎患者，外感六淫及痰瘀濕火等病理產(chǎn)物常積于體內(nèi)，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒而發(fā)病。葉天士重視辛涼通絡(luò)，喜用連翹、薄荷、蟬蛻等辛香藥物。辛香藥不僅行氣通絡(luò)，還具有引經(jīng)作用，可引諸藥達(dá)于絡(luò)病之所?，F(xiàn)代研究顯示，此類藥物具有擴(kuò)張血管、增加微循環(huán)血流量的作用，而這也正是目前西藥主要治療過敏性鼻炎的機(jī)制。根據(jù)“治上焦如羽”的原則，中醫(yī)治以辛涼宣散、清熱解毒，選用金銀花、紫花地丁、魚腥草等清熱解毒之品，以達(dá)到拮抗內(nèi)外源性毒素和祛除內(nèi)源性毒素——氧自由基的療效[21]。張偉等[22]認(rèn)為，過敏性鼻炎病情纏綿與“毒損絡(luò)脈，痰瘀互阻”密切相關(guān)，故痰血重者酌用蟬蛻、全蝎、烏梢蛇、穿山甲以化瘀通絡(luò)，搜風(fēng)解毒。

3.3 頑疾緩攻，通補(bǔ)兼施

過敏性鼻炎患者伏而后發(fā)者較為多見，其病情反復(fù)，日久正氣虛衰，肺脾腎臟腑功能失常，難以根除。這與過敏體質(zhì)密切相關(guān)?！白钐撝帲闶侨菪爸帯?，痼疾頑固，深伏絡(luò)脈，久病正氣虛衰，絡(luò)虛不榮，純補(bǔ)則邪留不去，難以勝攻，邪不能去，病情多變，虛實(shí)夾雜。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘧》所言：“絡(luò)病散之不解，邪非在表，攻之不去，邪非著里，補(bǔ)正祛邪，正邪并樹無益。[14]336”治療當(dāng)遵循“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”的準(zhǔn)則，治以緩攻痼邪，扶正通絡(luò)，寓通于補(bǔ)，治已病肺臟之外兼調(diào)未病之臟，以致攻邪不傷正，補(bǔ)正不留邪。王琦[23]提出過敏體質(zhì)調(diào)體方的藥物為靈芝、蟬蛻、制何首烏、烏梅，在此方調(diào)節(jié)肺衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加當(dāng)歸、丹參、雞血藤等以通絡(luò)養(yǎng)血，寓通于補(bǔ)，減輕患者的鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀。針對(duì)肺脾腎虧虛以補(bǔ)氣血為主，再結(jié)合肺脾腎不同兼證隨證治之，給予補(bǔ)肺、健脾、溫腎等，以期“正氣存內(nèi)，邪不可干”[24]。

4 結(jié)語(yǔ)

由上可見，過敏性鼻炎發(fā)病與絡(luò)病理論密切相關(guān)，結(jié)合絡(luò)病理論認(rèn)為痰瘀同病是過敏性鼻炎的發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯、津停、痰瘀為其主要病理因素，三者錯(cuò)雜為患、互結(jié)于絡(luò)中為發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。絡(luò)脈瘀阻，壅結(jié)更甚，不通而后不榮，日久絡(luò)脈虧虛，產(chǎn)生絡(luò)脈不榮、絡(luò)脈瘀阻和絡(luò)脈損傷為主的3種病機(jī)。在過敏性鼻炎的病機(jī)演變過程中，以上3種病機(jī)病性為正虛邪實(shí)，正虛邪戀，病情復(fù)雜，纏綿難愈。中醫(yī)藥在防治過敏性鼻炎等疾病中起重要作用，尤其具有明確的自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。將絡(luò)病理論應(yīng)用于過敏性鼻炎，審機(jī)論治，通絡(luò)防變，將提高過敏性鼻炎的臨床療效，望為廣大醫(yī)家提供新思路，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，在過敏性鼻炎的治療方面，不斷發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。