侯承志，陳興娟，胡哲愷，馮 玲△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序異常。按發(fā)生時(shí)心率的快慢可分為快速型與緩慢型心律失常兩大類[1]，其中快速型心律失?；颊呷藬?shù)約占心律失常總數(shù)的35%～50%[2]。目前西醫(yī)治療主要以抗心律失常藥物為主，亦有射頻消融術(shù)、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù)等[3-5]。臨床抗心律失常藥物雖然有著顯著作用，但其可能會(huì)引起新的心律失常和其他不良反應(yīng)，在應(yīng)用中存在一定的局限性[6]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸病”范疇，中醫(yī)藥治療本病具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！峨y經(jīng)》第十四難提出：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的治則思想，認(rèn)為對(duì)于各類導(dǎo)致心系受損的疾病，可以從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的角度論治。本文結(jié)合營(yíng)衛(wèi)特點(diǎn)，主要從其理論基礎(chǔ)以及臨證運(yùn)用方面探討“調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”對(duì)辨治快速型心律失常的指導(dǎo)意義。

1 “損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”辨治快速型心律失常的理論基礎(chǔ)

1.1 營(yíng)衛(wèi)的特點(diǎn)

一般認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)即指營(yíng)氣與衛(wèi)氣，營(yíng)氣又稱“營(yíng)血”“營(yíng)陰”，衛(wèi)氣又稱“衛(wèi)陽”。結(jié)合營(yíng)衛(wèi)的來源與作用，筆者認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)具有“以脾胃為本”“以氣血為體” “以陰陽為用”的基本特點(diǎn)。

1.1.1 營(yíng)衛(wèi)以脾胃為本 從其來源而論，營(yíng)衛(wèi)皆源于中焦脾胃所化生的水谷精微，只是其特征與性質(zhì)不同。營(yíng)氣源于水谷精微中富有營(yíng)養(yǎng)的部分，即“水谷之精氣也”；衛(wèi)氣源于水谷精微中慓疾滑利的部分，即“水谷之悍氣也”[7]。脾胃功能的正常發(fā)揮是營(yíng)衛(wèi)充足的必要保障，因此脾胃乃營(yíng)衛(wèi)之本。

1.1.2 營(yíng)衛(wèi)以氣血為體 《靈樞·邪客》載：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，提出營(yíng)氣可化生血液，為血液的重要組成部分，故有 “營(yíng)血”之稱?！鹅`樞懸解》言：“營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血，氣行脈外曰衛(wèi)，血行脈中曰營(yíng)。[8]”故衛(wèi)之體當(dāng)以氣論之，營(yíng)之體當(dāng)以血概之[9]。氣血和暢，血脈通利則是營(yíng)衛(wèi)相偕的外在體現(xiàn)，因此氣血乃營(yíng)衛(wèi)之體。

1.1.3 營(yíng)衛(wèi)以陰陽為用 從其功用角度而言，可以陰陽論之。衛(wèi)屬陽，陽主煦之，故其可溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔；營(yíng)屬陰，陰主濡之，故其有“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”的濡養(yǎng)作用。衛(wèi)陽與營(yíng)陰相互對(duì)立制約、交感互藏，從而達(dá)到陰平陽秘的生理狀態(tài)，因此陰陽乃營(yíng)衛(wèi)之用。

1.2 營(yíng)衛(wèi)和調(diào)是維持心搏正常的生理基礎(chǔ)

心臟搏動(dòng)的生理過程主要涉及到心與血脈的參與，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)是心和血脈功能正常發(fā)揮的前提條件，是維持心搏正常的生理基礎(chǔ)。一方面心搏正常以心之氣血充足和脈道通利為物質(zhì)基礎(chǔ)，心之氣血有賴于營(yíng)衛(wèi)二氣的充養(yǎng)，心氣得衛(wèi)氣之助而足，心血得營(yíng)血之資而充，營(yíng)衛(wèi)充足為心臟搏動(dòng)提供了動(dòng)力源泉；同時(shí)，營(yíng)氣行于脈內(nèi)以充養(yǎng)血脈，衛(wèi)氣行于脈外以固護(hù)脈體[10]，營(yíng)衛(wèi)相偕是維持脈道通利的必要保障。另一方面在心臟搏動(dòng)的過程中，心陰需要營(yíng)陰的滋養(yǎng)而發(fā)揮對(duì)心搏的寧靜與抑制作用；心陽有賴衛(wèi)陽的資助而發(fā)揮對(duì)心搏的統(tǒng)攝與主導(dǎo)作用，兩者相互配合，從而使心搏的節(jié)律與頻率正常，達(dá)到“以平為期”的目的。

2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是快速型心律失常的核心病機(jī)

臨床上快速型心律失常的患者多表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)，虛者以氣陰兩虛、心陽不足多見，實(shí)者以心血瘀阻多見，其病位與心、脾密切相關(guān)[11]。筆者認(rèn)為上述病變的本質(zhì)皆在于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。

因虛致悸者當(dāng)責(zé)之于營(yíng)衛(wèi)化源不足而致心神失養(yǎng)，營(yíng)陰虧虛則無以滋養(yǎng)心陰，心搏失于心陰的寧靜與抑制作用而致頻率加快；衛(wèi)陽不足則無以溫煦心陽，心搏失于心陽的統(tǒng)攝而致節(jié)律失常，心之陰陽失和則導(dǎo)致快速型心律失常的發(fā)生。因?qū)嵵录抡弋?dāng)責(zé)之于營(yíng)衛(wèi)不通而致心脈痹阻，蓋營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)失偕則致血脈不利?！秱摗け婷}法》亦言：“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流?！毙难\(yùn)行不暢可釀生瘀血而痹阻心脈，脈為神之舍，濁瘀阻于脈道則神失所居，上擾心神又可致心搏失常而發(fā)為心悸。是故心神失養(yǎng)、血脈不利則心主之功能無法正常發(fā)揮，繼而可出現(xiàn)“心動(dòng)悸”“脈結(jié)代”等臨床表現(xiàn)。

因此，筆者認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)乃本病的核心病機(jī)，其主要體現(xiàn)在三方面，一者即營(yíng)衛(wèi)化源不足而致心神失養(yǎng)，二者即營(yíng)衛(wèi)不偕而致血脈瘀滯、濁瘀擾心，三者即營(yíng)衛(wèi)失和而致心之陰陽不交、心神不藏。

3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是快速型心律失常的基本治則

基于上述探討筆者認(rèn)為，在本病的辨治中應(yīng)始終以“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”為主線，根據(jù)病情的側(cè)重不同，具體可從調(diào)脾胃、調(diào)氣血、調(diào)陰陽三個(gè)角度著手以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，寧心止悸。

3.1 調(diào)營(yíng)衛(wèi)即調(diào)脾胃，脾胃得運(yùn)則心神得養(yǎng)

臨床上因脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)乏源而出現(xiàn)心悸者，以脾之陽氣不足和(或)胃之陰液虧虛多見?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。[12]”因此，對(duì)于因虛致悸者當(dāng)注重溫脾陽、益胃陰，可法小建中湯化裁以調(diào)和中州。若兼見中焦失于健運(yùn)而致痰濕擾心者，多責(zé)之于脾胃升降失常，濁邪上蒙心神而致心神不藏且發(fā)為心悸。此時(shí)當(dāng)兼顧本虛與標(biāo)實(shí)的關(guān)系，可在健脾的基礎(chǔ)上加入芳香之品以醒脾化濕，如石菖蒲等；同時(shí)亦可適當(dāng)加以風(fēng)藥之屬，一者風(fēng)能勝濕，二者可引清陽上升，則濁陰自降以復(fù)心神清靈之性。臨床上，本病患者常于感冒等外感病時(shí)出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，筆者認(rèn)為其與營(yíng)衛(wèi)失常密切相關(guān)。蓋營(yíng)衛(wèi)行于體表腠理，共同構(gòu)成人體的第一道防線?！端貑枴ぴu(píng)熱論篇》亦言：“邪之所湊，其氣必虛。”因此，筆者認(rèn)為培脾土以資營(yíng)衛(wèi)對(duì)本病亦有一定的預(yù)防作用，也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，在臨證中可選用玉屏風(fēng)散等隨證加減。

3.2 調(diào)營(yíng)衛(wèi)即調(diào)氣血，氣血和利則心脈得通

《靈樞·癰疽》有言：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通?！睜I(yíng)衛(wèi)不偕可致衛(wèi)氣郁滯，營(yíng)血不行，日久則易進(jìn)一步影響氣血津液的運(yùn)行，釀生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。濁邪內(nèi)阻脈道，上擾心神故見心悸不安，不通則痛，故患者可兼有胸悶、胸痛等癥。臨證中應(yīng)根據(jù)患者的癥狀偏重，酌情選用理氣、祛濁、化瘀之品，而達(dá)到氣機(jī)和暢與血脈通利的目的。筆者認(rèn)為在治療過程中，應(yīng)遵循衛(wèi)氣與營(yíng)血“貴和而重行”的特點(diǎn)，將理氣通脈之法貫穿治療始終。蓋衛(wèi)氣郁滯可致痰瘀阻于脈道，影響營(yíng)血的正常運(yùn)行；血行不暢亦會(huì)加重衛(wèi)氣郁滯，日久則形成惡性循環(huán)。因此，治療時(shí)當(dāng)以理氣化瘀、通脈寧心為要，可選瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減。同時(shí)衛(wèi)氣與營(yíng)血壅于脈中，日久可耗氣傷陰，營(yíng)陰受損則心神失養(yǎng)而加重心悸，氣陰兩傷可兼見氣短、口渴等表現(xiàn)，此時(shí)宜選安神定律湯加減，以益氣養(yǎng)陰，安神定悸。

3.3 調(diào)營(yíng)衛(wèi)即調(diào)陰陽，陰平陽秘則心神得安

對(duì)于因營(yíng)陰與衛(wèi)陽失于調(diào)和而致心悸者，應(yīng)以滋陰和陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，臨證中當(dāng)首推桂枝湯。尤怡在《金匱要略心典》中引徐彬氏之言：“桂枝湯，外證得之為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣和陰陽。[13]”臨床上，心悸患者常兼有多汗、失眠的表現(xiàn)?！毒霸廊珪费裕骸昂拱l(fā)于陰而出于陽。此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣。[14]”衛(wèi)氣失攝，營(yíng)陰失守則腠理開闔失司而見多汗；且汗為心之液，大量汗出亦可致心之氣陰兩虛，繼而加重心悸。對(duì)于心悸伴見失眠者當(dāng)責(zé)之于“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”[15]，衛(wèi)陽與營(yíng)陰失交、心神不藏故見失眠。因此，通過調(diào)和陰陽使心陽得以溫煦，心陰得以滋養(yǎng)，則心神得陽乃昌，得陰乃藏。蓋心神得安，主宰有權(quán)則心搏平和，心悸自止。同時(shí)，衛(wèi)陽與營(yíng)陰開闔有常則汗出有度；陽能入陰，心神得藏則夜寐得安。梁廣和[16]應(yīng)用桂枝湯合方辨證治療心律失常60例，總有效率達(dá)91.67%。劉陶等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥組的治療上加用炙甘草湯，可以明顯緩解心律失?；颊吲R床癥狀，提升心電圖總有效率。

4 重點(diǎn)方藥的配伍特點(diǎn)

4.1 桂枝湯及其類方

桂枝湯為“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”第一方，方中桂枝甘草辛甘化陽，溫補(bǔ)心陽；芍藥甘草酸甘化陰，滋養(yǎng)心陰；生姜、大棗通補(bǔ)并用。是故尤怡在《傷寒貫珠集》中言桂枝湯不僅能夠發(fā)散邪氣亦能扶助正氣，以其方酸甘辛合用，有生陽化陰之妙[18]。同時(shí)張仲景根據(jù)臨床證候主次的不同，加減化裁而形成桂枝類方。如小建中湯證，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。本方在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽的基礎(chǔ)上，增加了芍藥的用量以增益斂陰之效。脾陽得運(yùn)，胃陰得安則有助于水谷精微化生營(yíng)衛(wèi)二氣，從而達(dá)到濡養(yǎng)心臟的目的，使心得所養(yǎng)則心悸自止。若陰虛較重者，可加用生脈散或玄參、黃精等滋陰之品。此外，心悸患者若以“叉手自冒，心下悸，欲得按者”表現(xiàn)為主時(shí)，則提示心陽虛損，治則當(dāng)偏重溫通心陽，可選用桂枝甘草湯；對(duì)于心之陰陽俱虛的心悸患者，可出現(xiàn)張仲景所言“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的表現(xiàn)，此時(shí)當(dāng)在桂枝湯的基礎(chǔ)上加用滋陰養(yǎng)血之品，如炙甘草湯等。

4.2 安神定律湯

安神定律湯乃馮玲治療本病的經(jīng)驗(yàn)方，方中以太子參、丹參、苦參、玄參為主藥。太子參有益氣健脾之功，益心氣以推動(dòng)心血運(yùn)行，健脾土使氣血生化有源，并有生津之效；與玄參相配可清熱涼血、滋陰降火，且津血同源，津液得養(yǎng)，則營(yíng)血得充；丹參味苦微寒，歸心、肝經(jīng)，既可清心除煩又可活血通絡(luò)?？鄥⑿晕犊嗪?，有寧心止悸之功，《名醫(yī)別錄》言其可“安五臟，定志，益精”[19]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[20]，苦參堿有明顯抗心律作用，四參合用，益氣滋陰，活血通脈，攻補(bǔ)兼施。臨證中可根據(jù)病情需要佐入檀香一藥，其味辛性溫，與丹參相配可助行氣通脈之力，然辛溫之品亦有傷陰之弊，故此藥用量一般以10 g為量，隨癥加減?，F(xiàn)代藥理研究表明[21]，檀香對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與抗氧化和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管有關(guān)。全方行衛(wèi)氣、和營(yíng)血以通利血脈，是故氣血和利則心脈得通，心悸得解。若兼見心肝兩虛者，加酸棗仁、柏子仁相須為用；兼見肝陽上亢者，加珍珠母；兼見脾腎兩虛者，加黃精；兼見脾郁氣滯者，加甘松。

5 典型病案

患者何某，女，54歲，主因“間斷心悸1年余”于2020年7月16日初診：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為室性早搏，遂予倍他樂克25 mg ，每日2次口服治療，期間心悸仍頻繁發(fā)作，療效不佳。2020年7月8日查Holter示頻發(fā)室性早搏49522次，成對(duì)15401次，存在室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣室性心動(dòng)過速368陣次，冠脈CTA未見斑塊及狹窄。2020年7月16日就診時(shí)癥見間斷心悸，偶伴汗出、頭暈，偶有眼前發(fā)黑，活動(dòng)后癥狀加重，乏力，口干，膝關(guān)節(jié)疼痛，食納尚可，二便正常，睡眠可。舌質(zhì)淡，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷心律失常，頻發(fā)性室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過速，中醫(yī)診斷心悸病，證屬營(yíng)衛(wèi)失和、脾虛濕滯證，治當(dāng)調(diào)營(yíng)溫中以健脾寧心，和衛(wèi)疏風(fēng)以祛濕止悸。處方以小建中湯合安神定律湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹參20 g，玄參15 g，人參30 g，苦參10 g，檀香10 g，白茅根20 g，甘松15 g，茯苓30 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，炒蔓荊子20 g，珍珠母30 g，14副顆粒劑，每日2次，開水沖服，并囑倍他樂克選用。

2020年7月30日二診：服上方14劑后，患者訴諸癥改善，效不更方，因就診不便，應(yīng)其要求給予前方21劑。

2020年8月20日三診：患者訴服上方癥狀明顯改善，已無明顯心悸感，汗出稍多，夜眠不佳，多夢(mèng)，舌脈同前。查Holter示室性早搏860次，短陣室性心動(dòng)過速98陣次?？紤]到目前營(yíng)陰不足之象突出，故原方去辛散之品羌活，加炒酸棗仁30 g以滋陰安神。囑其若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，需及時(shí)就醫(yī)。

2020年10月7日四診：患者未訴特殊不適，平常如常人，勞累后稍氣促。復(fù)查Holter示室性早搏499次，室性心動(dòng)過速21陣次，已于2020年9月自行停用倍他樂克，守前方繼服14劑鞏固療效。后隨訪3月余，患者無心悸發(fā)作。

按：本案患者就診初期頻發(fā)室性早搏，并伴有短陣室性心動(dòng)過速。以間斷心悸為主訴，結(jié)合就診時(shí)所見綜合分析，考慮其為脾胃失運(yùn)而致營(yíng)衛(wèi)化源不足，未能正常濡養(yǎng)心臟，故見心悸；“汗為心之液”，加之其氣虛表氣不固，故見汗出；脾胃氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，且營(yíng)血不足未能濡養(yǎng)頭面，故見眩暈、偶眼前發(fā)黑；氣虛無力推動(dòng)血行，氣虛血瘀不通則痛，故見膝關(guān)節(jié)疼痛。結(jié)合舌脈，辨證當(dāng)屬營(yíng)衛(wèi)失和、脾虛濕滯證，故當(dāng)調(diào)營(yíng)溫中以健脾寧心、和衛(wèi)疏風(fēng)以祛濕止悸，方選小建中湯合安神定律湯加減化裁。取桂枝、白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；干姜與甘草相伍以建運(yùn)中陽；玄參、人參、苦參、丹參合用益氣養(yǎng)陰，與檀香相配，既可行氣活血又可寧心止悸；加甘松、茯苓以健脾安神；羌活、獨(dú)活、蔓荊子乃風(fēng)藥之屬有疏風(fēng)散邪之功，可引清陽上升，是故濁陰自降；菖蒲與郁金相合既可化痰活血又可清心安神。全方以“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”為主線，蓋脾土得建，氣血因和，營(yíng)衛(wèi)得調(diào)，則心神得安，心悸得平。