許 璐，黎春玲，梁彩婷

車(chē)禍導(dǎo)致的肺挫傷是直接致肺損傷因素之一，最終導(dǎo)致以非心源性肺水腫及持續(xù)性低氧血癥為臨床特征，以廣泛性肺血管和肺細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的肺組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肺組織水腫為病理特征的一類(lèi)癥候群[1],即急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)通過(guò)完全代替或者部分代替心肺功能進(jìn)行循環(huán)支持，能糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善組織灌注，從而為病人爭(zhēng)取治療時(shí)間[2-3]。配合俯臥位通氣，可以有效地促進(jìn)背部肺泡的復(fù)張。實(shí)施ECMO的病人在治療前通常存在低血壓以及氧合差的情況，導(dǎo)致腎臟灌注不足引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降出現(xiàn)高氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭等，目前臨床上常采用連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)來(lái)清除體內(nèi)各類(lèi)代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡。2021年10月我科收治了1例全身多處骨折的車(chē)禍病人，使用ECMO聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療和俯臥位通氣，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，64歲，1月前因車(chē)禍致全身多處疼痛、畸形、活動(dòng)受限20余天，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。予清創(chuàng)處理后查CT提示：左側(cè)股骨中上段粉碎性骨折，周?chē)∪廛浗M織腫脹，左脛骨近段見(jiàn)金屬外固定；右側(cè)脛腓骨上段骨折，周?chē)∪廛浗M織腫脹；右側(cè)大小腿周?chē)浗M織挫傷/腫脹積氣，右跟骨見(jiàn)金屬外固定；右側(cè)額骨骨折；右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、眶下壁骨折；右側(cè)額顳頂部頭皮腫脹、挫傷積氣；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液積血；右肺下葉少許挫傷/炎癥；蛛網(wǎng)膜下隙少許出血。2021年9月12日病情惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，予氣管插管接機(jī)械通氣，9月13日行全身麻醉下左股骨骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)+右脛骨近端開(kāi)放性骨折清創(chuàng)、真空負(fù)壓封閉引流(VSD)、外固定架固定術(shù)，9月26日拔除氣管插管。9月28日再次出現(xiàn)呼吸急促，考慮呼吸衰竭，予再次氣管插管機(jī)械通氣。10月1日出現(xiàn)尿量減少，考慮急性腎衰竭，予CRRT治療，經(jīng)處理后病情仍重，呼吸機(jī)參數(shù)高，為求進(jìn)一步治療，10月8日于我院就診，收入我科。入院診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、ARDS、休克、左股骨骨折、右脛腓骨干骨折、額骨骨折、腦挫傷、急性腎功能不全、2型糖尿病。轉(zhuǎn)入時(shí)帶入經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)胸腔引流管，左股骨骨折閉合復(fù)位外固定架+右脛骨近端骨折外固定架固定，雙下肢輕度水腫，左腹股溝外側(cè)可觸及10 cm×6 cm腫塊，予以抗感染、升壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松治療，心臟彩色超聲(加心功能)顯示三尖瓣反流(中度)，肺動(dòng)脈高壓(中度)。左室收縮功能未見(jiàn)異常。10月9日肌酐206.8 μmol/L,鉀離子5.52 mmol/L，予行CRRT治療，二氧化碳潴留進(jìn)行性加重，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)72.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予行俯臥位通氣，行俯臥位通氣效果欠佳，PaCO2升高至103 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低至71.5 mmHg，呼吸衰竭進(jìn)行性加重。10月11日行右股靜脈-右鎖骨下靜脈(V-V)ECMO治療。10月12日行CT檢查，顯示：兩側(cè)大腦半球多發(fā)腦挫裂傷可能；右側(cè)額骨-眶部、上頜竇前、下壁骨折；左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、蝶竇積血、積液/炎癥；雙側(cè)中耳及乳突炎癥或滲出；兩肺彌漫多發(fā)間實(shí)質(zhì)炎癥/挫傷，兩下肺為著；前中縱隔多發(fā)積氣；左胸少量積氣，左肺受壓5%；兩側(cè)胸腔少量積液，部分包裹；脾周少量積液；肺動(dòng)脈造影示亞段以上肺動(dòng)脈未見(jiàn)明確栓塞。病人肺順應(yīng)性差，經(jīng)積極治療無(wú)明顯改善，復(fù)查胸部X線片顯示原有多發(fā)滲出實(shí)變吸收不明顯。10月18日和10月19日繼續(xù)行俯臥位通氣18 h，11月9日拔除ECMO導(dǎo)管，12月25日轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 俯臥位通氣實(shí)施前

2.1.1 物品準(zhǔn)備 泡沫敷料4個(gè)、枕頭2個(gè)、“C”形啫喱1個(gè)和長(zhǎng)形啫喱2個(gè)、被套2張、床單1張和電極片5個(gè)等。

2.1.2 病人準(zhǔn)備 ①避免反流：暫停飲食，病人留置鼻空腸管，無(wú)需回抽。②分泌物引流：予以氣道和口鼻腔吸痰，充分吸引。③皮膚保護(hù)：用泡沫敷料保護(hù)雙乳頭和恥骨，用被套包裹雙下肢骨外固定支架，避免支架釘損傷另一下肢皮膚。④管道護(hù)理：由于該病人的ECMO機(jī)放置于病人的左下方，右鎖骨下靜脈ECMO導(dǎo)管不夠長(zhǎng)，所以將ECMO導(dǎo)管放置于翻身單外，繞于胸前。右股靜脈ECMO導(dǎo)管足夠長(zhǎng)，放置于右小腿外側(cè)，繞至雙足外，避免骨外固定支架損傷ECMO導(dǎo)管；妥善固定氣管插管和左頸深靜脈導(dǎo)管；夾閉并斷開(kāi)左、右胸管；夾閉尿管，放空尿袋，放置于雙下肢之間。⑤適當(dāng)鎮(zhèn)靜：病人使用咪達(dá)唑侖和鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜、羅庫(kù)溴銨肌松治療，評(píng)估病人鎮(zhèn)靜情況，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)-4分。⑥斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測(cè)，保留外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

2.1.3 人員準(zhǔn)備 ①人員數(shù)量：7名醫(yī)生和1名護(hù)士。②人員職責(zé)：1名高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)指揮，在頭部負(fù)責(zé)氣管插管和深靜脈導(dǎo)管，左、右站上位醫(yī)生負(fù)責(zé)右鎖骨下靜脈ECMO穿刺導(dǎo)管，左、右站下位醫(yī)生負(fù)責(zé)右股靜脈ECMO導(dǎo)管，護(hù)士負(fù)責(zé)放置枕頭。

2.2 俯臥位通氣實(shí)施

2.2.1 俯臥位時(shí)間 在醫(yī)護(hù)人員上班較多人時(shí)進(jìn)行，我科是選擇16：00進(jìn)行俯臥位通氣，第2天早上查房10:00結(jié)束俯臥位，予以仰臥位通氣。

2.2.2 俯臥位順序 高年資醫(yī)生告知俯臥位的方法，每個(gè)步驟予以發(fā)口令；病人雙手放置于身體的兩側(cè)，床兩側(cè)的醫(yī)生往內(nèi)卷翻身單和床單至病人的四肢，裹緊病人；右上位醫(yī)生一手固定右鎖骨下靜脈ECMO穿刺管，避免管道脫出和反折；同步先向左平移，再身體縱軸向右翻轉(zhuǎn)90°，兩邊醫(yī)生同時(shí)先交換一只手的位置，尤其是左上位的醫(yī)生要固定右鎖骨下靜脈ECMO穿刺管，拿穩(wěn)后再交換另一只手，繼續(xù)向右翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位，雙臂抬高置于頭的兩側(cè)。

2.2.3 枕頭放置位置 C型啫喱墊頭部，勿擠壓到眼睛，氣管插管擺正位置；長(zhǎng)型啫喱墊雙手；枕頭放置于上胸部和髖部，腹部懸空，勿壓住病人陰莖和陰囊；由于雙下肢有外固定，膝蓋上下分別用折疊的被套抬高，勿使膝蓋和腳趾受壓。

2.3 俯臥位通氣實(shí)施后

2.3.1 整理病人和床單位

2.3.1.1 管道固定 擺放好各管道的位置，避免打折，妥善固定。

2.3.1.2 體位 予以斜坡位8°～10°，保持床單平整，觀察病人有無(wú)下滑，適當(dāng)調(diào)整枕頭的位置，避免眼睛、腹部、陰莖和陰囊、膝蓋、腳趾受壓。

2.3.1.3 壓力性損傷觀察 每隔2 h更換1次頭部和雙上肢的位置，觀察眼睛、額頭和下頜受壓部位的皮膚。該病人無(wú)出現(xiàn)脫管，面部皮膚完好，眼睛無(wú)出現(xiàn)水腫，前胸部出現(xiàn)散在水皰，予以抽水后用紗塊加壓固定后可吸收。

2.3.2 監(jiān)測(cè)生命體征 在病人背部連接心電監(jiān)護(hù)儀[4-5]，連接血壓監(jiān)測(cè)，觀察病人心率、呼吸、外周血氧飽和度和血壓等。

2.3.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.3.3.1 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 該病人的呼吸機(jī)模式為雙水平正壓通氣(BIPAP)，設(shè)置參數(shù)為：設(shè)置壓力控制為20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率為16/min，氧濃度為60%，吸氣時(shí)間為1 s，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O。在該模式支持下氣道峰壓較之前無(wú)明顯變化，波動(dòng)在21～22 cmH2O，避免加重病人的縱隔氣腫，2021年10月18日和10月19日各俯臥位18 h，與建議重度ARDS早期病人俯臥位通氣時(shí)間為每天16～20 h相符[4，6-7]，肺潮氣量可升高至169～296 mL，氧合指數(shù)可升高至202 mmHg，PaCO2波動(dòng)于38.3～39.9 mmHg，較前無(wú)升高，肺順應(yīng)性較前好轉(zhuǎn)。

2.3.3.2 痰液引流 根據(jù)中國(guó)成人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[8]，該病人宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，該病人RASS評(píng)分-4分，屬于深鎮(zhèn)靜，但深鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥之一是呼吸抑制，不利于痰液的引流。①加溫加濕：我們科使用雙加熱呼吸機(jī)管道和Fisher&Paykel MR850濕化器，它可以提供37 ℃、44 mg/L的最佳濕化氣體。有研究表明,加熱濕化系統(tǒng)管道，有利于改善氣道濕化效果[9]。②霧化：予以該病人可必特2.5 mL+生理鹽水2 mL，每隔8 h霧化1次，布地奈德2 mL+生理鹽水3 mL，每隔12 h振動(dòng)篩孔霧化1次，該霧化方式產(chǎn)生的顆粒更小，更能到達(dá)小氣道,霧化效果更好[10],霧化前后予以吸痰。③按需吸痰：俯臥位后予以氣道和口鼻腔吸痰，吸痰時(shí)間小于15 s[11-12]。④監(jiān)測(cè)氣囊壓力：俯臥位后予以自動(dòng)充氣泵監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓，維持在25～30 cmH2O[13]。

2.3.4 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.3.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 每隔1 h記錄病人心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量1次，病人留置右橈動(dòng)脈，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。該病人心率波動(dòng)于80～101/min，有創(chuàng)血壓波動(dòng)于(110～155)/(69～83)mmHg，CVP波動(dòng)于5～13 cmH2O，尿量20～60 mL/h。

2.3.4.2 血管活性藥物的使用 病人使用去甲腎上腺素升壓治療，使用注射泵勻速泵入，及時(shí)更換藥物，避免血流動(dòng)力學(xué)的變化。病人頭部向左側(cè)時(shí)觀察左頸深靜脈導(dǎo)管有無(wú)反折，保持血管活性藥物安全有效地泵入。

2.3.4.3 ECMO聯(lián)合CRRT治療 病人入院后存在感染性休克，合并急性腎衰竭(AKI)，使用CRRT治療24 h，枸櫞酸抗凝，一引一回更換CRRT管路，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少因ECMO抖管對(duì)CRRT的影響。2021年10月18日開(kāi)始減少CRRT時(shí)間為18 h，引血過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)低血壓，所以每次上機(jī)前稍提高去甲腎上腺素的速度，提高收縮壓至140～150 mmHg，引血速度調(diào)整為50 mL/min，減少人為因素造成血壓的突然降低。CRRT的治療過(guò)程實(shí)施三級(jí)液體管理，根據(jù)病人的病情決定[14]。

2.3.5 ECMO的護(hù)理

2.3.5.1 管道護(hù)理 俯臥位后測(cè)量右鎖骨下ECMO穿刺管的外露刻度，避免俯臥位過(guò)程中有管道的移位，ECMO管道再固定于床單上，每隔8 h監(jiān)測(cè)腿圍大小和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況1次。

2.3.5.2 流量的監(jiān)測(cè) 病人行VV-ECMO治療后泵轉(zhuǎn)速3 000～3 395 r/min，血流2.9～3.67 L/min，氧濃度80%，氣流量5～6 L/min，間中抖管，排除管道的因素，與病人的血容量不足有關(guān)，下調(diào)轉(zhuǎn)速和補(bǔ)液后可恢復(fù)。2021年10月18日逐漸下調(diào)ECMO氧濃度，病人血氧飽和度和PaO2無(wú)明顯變化。

2.3.5.3 出凝血管理 ①觀察病人瞳孔和意識(shí)，觀察有無(wú)顱內(nèi)出血，觀察痰液、胃液、大便的顏色，各穿刺口和皮下有無(wú)出血。該病人CT顯示顱腦有少量出血點(diǎn)，2021年10月13日開(kāi)始使用肝素全身抗凝，未見(jiàn)各系統(tǒng)和穿刺口出血，ECMO膜肺無(wú)凝血點(diǎn)。②凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：我科根據(jù)凝血4項(xiàng)、凝血6項(xiàng)監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血栓彈力圖調(diào)整肝素的給藥速度。APTT無(wú)出血傾向維持在60～80 s[15]，有出血傾向維持在40～60 s，該病人APTT維持在50 s左右。③遵醫(yī)囑輸注血液制品：根據(jù)抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)[16-17]輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板和纖維蛋白原。④體溫：保持病人體溫在36～37 ℃[18]，太低易發(fā)生凝血功能紊亂。該病人ECMO水溫為36.8 ℃,體溫波動(dòng)于36.3～36.8 ℃。⑤觀察四肢末梢循環(huán)、皮膚溫度和顏色。該病人四肢溫暖，顏色正常。

2.3.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 2017年歐洲重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南[19]指出不建議僅因俯臥位通氣而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外的研究表明俯臥位機(jī)械通氣期間予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的、安全的[20-23]。該病人俯臥位后連接鼻腸管繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)，速度為40 mL/h，病人未出現(xiàn)反流、嘔吐和腹脹。

2.3.7 骨外固定支架護(hù)理 外固定架固定治療四肢開(kāi)放型骨折可以彌補(bǔ)內(nèi)固定治療的不足,既可以提供穩(wěn)定的固定,又不破壞血液循環(huán),有利于創(chuàng)面的處理[24]。①針眼消毒的消毒液選擇：樊帆等[25]的Meta分析顯示與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能明顯降低針孔處感染率,降低病人疼痛,減輕護(hù)士的工作量。但碘伏易在針孔形成保護(hù)膜，不利于分泌物的排出。該病人的骨外固定支架是不銹鋼材質(zhì)，所以選擇0.5%碘伏對(duì)無(wú)滲血滲液的針眼進(jìn)行消毒，選擇75%乙醇對(duì)有滲血滲液的針孔進(jìn)行消毒。②針眼消毒的頻率：最近有研究對(duì)114例病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每日進(jìn)行針道護(hù)理預(yù)防針道感染的效果并不優(yōu)于每周[26],但每日需觀察針眼的情況，所以我科還是每日1次予以換藥，與現(xiàn)臨床中大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)踐中仍主張每日進(jìn)行針道護(hù)理[27-29]一致。③針眼敷料的選擇：介口紗，保持針眼清潔。

3 討論

車(chē)禍可致全身多個(gè)部位、多個(gè)臟器的損傷，其中肺挫傷的發(fā)病率為25%～80%，10%～20%的多發(fā)傷病人死亡與肺挫傷明顯相關(guān)[30-31]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，特殊治療方法的應(yīng)用，車(chē)禍致多發(fā)傷病人的可生存性增加，但是創(chuàng)傷后感染也相應(yīng)增加,特別是四肢創(chuàng)傷[32]，車(chē)禍?zhǔn)浅扇酥w骨折的主要因素[33]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于針道護(hù)理的研究尚未達(dá)成一致[34]，需要結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。除此之外，侵入性操作的增多也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以進(jìn)行任何操作均需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好手衛(wèi)生。雖然ECMO可以糾正低氧血癥，但只是作為延遲治療時(shí)間的方法，所以仍需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，2019年法國(guó)《急性呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦對(duì)符合適應(yīng)證的病人及時(shí)應(yīng)用俯臥式體位[35]，國(guó)內(nèi)有研究表明，VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位通氣能更進(jìn)一步提高氧合指數(shù)，可更好地改善低氧血癥，并有利于實(shí)施進(jìn)一步的保護(hù)性肺通氣策略，以減少機(jī)械通氣的危害[36]。該病人存在顱腦損傷、肺挫傷、全身多發(fā)骨折，留置多種管道，使用呼吸機(jī)、ECMO、CRRT和骨外固定支架的治療，在行俯臥位通氣時(shí)需要做好管道的護(hù)理、氣道的護(hù)理、肺氣壓傷的觀察和護(hù)理、液體管理、出凝血的觀察和處理、骨折部位的護(hù)理等，這對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，只有個(gè)體化、精細(xì)化的綜合護(hù)理才能促進(jìn)病人的康復(fù)。