李艾華，周 紅，耿 敬

疼痛是一種復(fù)雜的主觀體驗，與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系，被列為第五生命體征[1]。疼痛是急診科病人就診的常見原因及伴隨癥狀，約60%的病人因為疼痛急診就醫(yī)[2-3]。國際疼痛學(xué)會提出免除疼痛是病人的基本權(quán)利，是醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)和神圣職責[4]。由于急診病人病程急、病因復(fù)雜、病情變化快，急診醫(yī)護人員往往優(yōu)先治療原發(fā)疾病，忽略了病人的疼痛體征。目前，國內(nèi)46.5%的急診醫(yī)護人員未運用疼痛評估工具對病人進行疼痛評估[5]，僅有6.9%的急診護士使用疼痛評估工具對每個急診病人開展疼痛評估[6]。急診科使用疼痛評估工具進行疼痛評估并不普遍，急診疼痛評估全面不足，這常使急診病人處于疼痛的應(yīng)激環(huán)境中，既帶來了極大的身體精神痛苦，又對其功能狀態(tài)、病情發(fā)展、預(yù)后及護理滿意度產(chǎn)生深遠的負面影響[7]?，F(xiàn)對急診疼痛評估工具進行綜述，以期為提高急診疼痛評估提供科學(xué)依據(jù),指導(dǎo)臨床實踐。

1 自我報告型疼痛評估工具

該類工具是醫(yī)護人員通過會談、日記、問卷調(diào)查等形式收集病人反映的疼痛信息以評估疼痛。疼痛是主觀感受，疼痛評估仍然要遵循病人自我報告的金標準，對有交流能力的病人，醫(yī)護人員應(yīng)在尊重病人疼痛主訴的情況下進一步評估病人主體感受的疼痛[8]。

1.1 自我報告型單維量表 單維量表從單一維度評估疼痛，多側(cè)重于測量疼痛強度以評估疼痛的劇烈程度，主要有視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評定量表(Number Rating Scale,NRS)、語言評定量表、面部表情疼痛量表、顏色模擬評估法、長海痛尺、五指法等。國內(nèi)外急診部門最常用VAS、NRS、面部表情疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale-Revised,FPS-R)評估急診疼痛[9]。

工具的介紹及應(yīng)用：VAS是一條水平或垂直的10 cm長的直線，不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，病人根據(jù)自己感受的疼痛程度在直線上做標記。NRS是在VAS的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由0～10共11個數(shù)字組成，分別代表不同程度的疼痛，病人指向的數(shù)值即反映疼痛的強度，評分越高疼痛越劇烈。FPS-R由6個不同的面部表情臉譜圖(快樂至哭泣)組成，每個臉譜圖均附有相應(yīng)的分值以量化疼痛強度，病人根據(jù)其疼痛程度指向相應(yīng)的臉譜圖。大量研究證明，這3種量表均有較好的信效度及關(guān)聯(lián)性，均能有效評估病人的疼痛程度[10]。NRS和VAS非常適合評估成人急性疼痛，二者關(guān)聯(lián)性高，相關(guān)系數(shù)是0.86～0.95[11-12]，可以互換使用，受文化差異影響，我國疼痛專家推薦首選VAS，國外則以NRS為疼痛評估的金標準[13]。但在急診科的實際應(yīng)用中，NRS較VAS更具優(yōu)勢，VAS操作時需要病人理解，用感知覺和運動能力繪制標記線，受文化程度、感知覺、運動功能等多重因素影響[14]；而NRS分類清晰直觀，不受文化程度影響，且準確度高、操作更簡便，更受病人和醫(yī)護人員的喜歡[15]，國內(nèi)約90%的急診醫(yī)護人員使用NRS評估病人的疼痛程度[16]。FPS-R直觀易理解，不需要閱讀或?qū)懽髂芰?，是評估兒童和認知障礙老年病人疼痛強度的最佳方式[17-18]，國內(nèi)約20%的急診醫(yī)護人員通過面部表情判斷病人的疼痛程度[16]。

單維工具雖簡便靈活、快速易操作，但主觀性強，只測量了疼痛強度單個維度，相對于復(fù)雜的疼痛體驗，尤其是病因不明、病情復(fù)雜的急診疼痛，不能全面捕捉疼痛，甚至在預(yù)測病情變化和指導(dǎo)疼痛干預(yù)上出現(xiàn)了一些負面的結(jié)果。Schiavenato等[19]提出通過單維疼痛評估工具測量的疼痛強度可能無法真實反映疼痛體驗，有的病人會夸大疼痛強度以獲得醫(yī)護人員的關(guān)注并要求盡早采取干預(yù)措施；有的病人會縮小疼痛強度以避免治療的副作用。王云霞等[20]研究急診護士使用NRS評估急診疼痛病人的疼痛強度與病人自我評估的差異性比較，結(jié)果顯示：護士評分明顯低于病人自評評分。Pasero等[21]提出依據(jù)測量疼痛強度的疼痛評估在指導(dǎo)疼痛藥物治療上已出現(xiàn)阿片類藥物濫用危機。因此，單維工具評估疼痛時存在一定的片面性和局限性，急診醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人疼痛病情和實際情況合理靈活選用，對診斷已明確的單純性疼痛疾病或僅需測量病人疼痛強度時，可用單維量表快速評估；但對診斷不明、病因復(fù)雜的疼痛疾病或需評估疼痛對病人生理、心理、社會等多方面的影響時需聯(lián)合其他評估工具進行全面評估。

1.2 自我報告型多維量表 多維量表是從兩個及以上的維度通過言語、生理、行為等多個指標多層面評估疼痛，評估的內(nèi)容更全面，更能真實反映疼痛對人的整體多方面的影響,主要有McGill疼痛問卷、簡明疼痛量表、CAPA(Clinically Aligned Pain Assessment)等，臨床中多用于慢性疼痛或特異性疼痛(如癌性疼痛)的評估，應(yīng)用于急診疼痛評估的報道少。CAPA是一種創(chuàng)新型多維工具，國外多項研究顯示該工具在評估急性疼痛的全面性、有效性及病人滿意度等方面均表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，是NRS的可替代方案，為急診疼痛評估工具的選擇提供了一種方向。

工具的介紹及應(yīng)用：CAPA是2012年美國猶他大學(xué)開發(fā)并試用的一種疼痛評估工具，從舒適度、疼痛變化、疼痛控制、功能和睡眠5個維度評估疼痛對病人的影響，操作時醫(yī)護人員分別從每個維度的主題引出問題，與病人展開對話，全程沒有固定的對話腳本，在自然的溝通過程中收集疼痛信息，醫(yī)護人員不提供選項和答案，病人也不用評價對話內(nèi)容，答案在對話中浮現(xiàn)，然后醫(yī)護人員對收集的信息進行編碼和記錄[22]。Topham等[23]在醫(yī)院試點項目中(包括急診部門)研究CAPA與NRS評估成人疼痛的差異性，結(jié)果顯示護士和病人都強烈偏愛CAPA，護士偏愛CAPA與NRS比可達3∶1，病人滿意度從18%上升到95%，CAPA是NRS的可替代方案。Julia等[24]在急癥照護醫(yī)院進一步定性研究CAPA與NRS的差異，結(jié)果顯示在收集疼痛信息、評估疼痛的有效性和滿意度上，CAPA都優(yōu)于NRS，主要的差異體現(xiàn)在評估時間上，CAPA評估時間平均約5 min，NRS不足1 min，CAPA總體而言不耗時，但增進了護患溝通，體現(xiàn)了人本意識，醫(yī)護人員能更好地全面評估病人疼痛并制定正確的干預(yù)措施，推薦CAPA用于急診病人的急慢性疼痛體驗的支持性評估。McDaniel等[25]研究中報道了CAPA的評定者間信度為89.5%，內(nèi)容效度88.3%，未報道其他信效度情況。該工具缺乏一套評分標準即如何將病人的答案轉(zhuǎn)換為數(shù)字，進而無法客觀檢驗其穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和精確度。且CAPA是通過開放式溝通收集疼痛信息，語言、文化等因素以及如何培訓(xùn)醫(yī)護人員規(guī)范使用都需進一步研究。

疼痛是一種生物-心理-社會的復(fù)雜體驗，醫(yī)護人員在面對病人的自我疼痛報告時應(yīng)充分考慮影響人的生物、心理、社會、精神、文化等因素，以人為本、多方位、全面評估疼痛[26]。多維量表能從多個方面捕捉復(fù)雜的疼痛體驗，有利于全面評估疼痛，指導(dǎo)疼痛干預(yù)，但操作費時，理解度高，急診科應(yīng)用報道少，需要急診醫(yī)護人員不斷探索多維量表與我國急診模式的契合方式，積極開展多維量表在急診科的應(yīng)用實踐。

2 觀察型疼痛評估工具

該類工具是醫(yī)護人員通過觀察一系列由疼痛所引發(fā)的行為或生理指征的改變評估疼痛，能較客觀地推斷病人的主觀疼痛感受，適用于不能自我報告疼痛的病人。目前，該類工具多應(yīng)用于重癥監(jiān)護室(ICU)、兒科、新生兒等科室，急診科的應(yīng)用報道少，但對急診疼痛病人中的特殊群體具有一定的借鑒意義。

2.1 危重癥病人疼痛評估工具 危重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)從面部表情、動作、肌張力、機械通氣順應(yīng)性(插管)/發(fā)聲(非插管)等4個方面評估疼痛，每個條目0～2分，總分為0～8分，其中0～2分為無或輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為嚴重疼痛。研究顯示CPOT具有良好的信效度[27]，陳杰等[28]研究中文版CPOT應(yīng)用于成人非氣管插管病人，Cronbach′s α系數(shù)為0.90,評定者間信度為0.86～0.99,中文版CPOT評分與NRS的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.96，適用于中國文化背景下的非氣管插管病人的疼痛評估。陶然[29]研究中文版CPOT應(yīng)用于成人機械通氣病人，Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.90，評定者間信度為0.86，內(nèi)容效度為1，可用于無主訴能力機械通氣病人的疼痛評估。王宏琴等[30]研究中文版CPOT應(yīng)用于機械通氣患兒(≤8歲，新生兒除外)，結(jié)果顯示能有效評估8歲及以下年齡的氣管插管帶管及拔管狀態(tài)下危重患兒的疼痛程度。因此，中文版CPOT對成人及兒童危重癥病人的疼痛評估均有很高的應(yīng)用價值，已在ICU廣泛使用。目前，CPOT被美國疼痛管理學(xué)會、重癥學(xué)會以及中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南推薦應(yīng)用于危重癥病人的疼痛評估[31]。

2.2 兒童疼痛評估工具 兒童疼痛行為量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability,FLACC)從面部表情、腿部活動、軀體活動度、哭鬧程度、可安慰度5個方面評估兒童疼痛，每個條目0～2分，總分0～10分，其中0～3分為無或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。研究顯示FLACC量表評估0～18歲或有智力障礙兒童的疼痛均有良好的信效度[32]。Crellin等[33]研究FLACC量表、改良行為疼痛量表和觀察者視覺模擬量表對急診科100名經(jīng)歷疼痛的嬰幼兒進行疼痛評估，結(jié)果顯示FLACC評分的敏感性(94.9%)和特異性(72.5%)最高，適用于急診科嬰幼兒的疼痛評估。

2.3 認知障礙老年病人疼痛評估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale，PAINAD) PAINAD從面部表情、負面的聲音表達、身體語言、呼吸、可安撫程度等5個方面評估晚期老年癡呆病人的疼痛，每個條目0～2分，總分0～10分，分值越大，疼痛越劇烈。Fry等[34]將該量表用于急診科有認知障礙老年病人的疼痛評估，Cronbach′s α系數(shù)為0.80，表現(xiàn)出良好的可靠性，且評估時間不足5 min，是急診科認知障礙老年病人疼痛評估的有效工具。

3 生物醫(yī)學(xué)測量評估工具

該類工具是醫(yī)護人員使用儀器設(shè)備和先進的技術(shù)手段測量病人的生理指標和實驗室指標以客觀推斷病人主觀感知的疼痛，適用于不能自我報告疼痛的病人。疼痛可以影響機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)從而引發(fā)一系列自主調(diào)節(jié)活動的生理反應(yīng)，如心率增快、血壓升高、呼吸加快、肌肉緊張甚至休克等，已被證實能反映疼痛存在的生理參數(shù)包括呼吸頻率、血壓、心率、心率變異性、皮膚電活動和肌肉電活動，且多個參數(shù)組合可以區(qū)分不同程度的疼痛水平[35-36]。

3.1 基于信息技術(shù)的電子疼痛評估工具 隨著信息技術(shù)和移動智能終端的發(fā)展與普及，物聯(lián)網(wǎng)、云計算等新一代信息技術(shù)不斷應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[37]，越來越多的研究者使用移動智能設(shè)備和計算機應(yīng)用程序，利用傳感和信息處理技術(shù)，實現(xiàn)實時捕捉、收集和分析疼痛的生理指標信號客觀評估疼痛，以提高疼痛評估的準確性和可靠性[38]。智能手機、平板電腦等無線移動設(shè)備可以輕松實現(xiàn)實時收集和分析疼痛數(shù)據(jù)，是臨床中常用的電子疼痛評估工具[39]。智能眼鏡、智能手表、智能手環(huán)等可穿戴設(shè)備因設(shè)計精致小巧、攜帶輕便、處理高效等特點成為研究者用于疼痛評估的另一個熱點工具[40]。Johnson等[41]使用可穿戴設(shè)備(微軟Band 2)測量并收集27例急診疼痛成年病人的疼痛生理數(shù)據(jù)，通過移動健康應(yīng)用程序預(yù)測疼痛評分，標準誤差為1.43，觀測值和預(yù)測值之間的相關(guān)性為0.71，證實了可穿戴設(shè)備聯(lián)合移動健康應(yīng)用程序評估急性疼痛的可行性和有效性?；谛畔⒓夹g(shù)研發(fā)適用于臨床的電子疼痛評估工具已成為一個趨勢，這為急診科實現(xiàn)快捷高效的疼痛評估具有劃時代的意義，但還需克服一系列如技術(shù)、資金、管理等難題。另外，采集病人的醫(yī)療信息安全和隱私也是不容忽視的問題。

3.2 改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS) MEWS是根據(jù)心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識5項生理指標進行評分，每項0～3分，總分15分。MEWS對急診病人的病情評估、危重癥的早期識別和預(yù)測不良事件的發(fā)生有很大優(yōu)勢的指導(dǎo)作用[42]。因操作簡單，便于觀察，且適合我國急診工作模式，醫(yī)學(xué)界普遍認可其在急診科的應(yīng)用價值[43]。方婷婷等[44]研究MEWS在急診胸痛病人中的應(yīng)用，結(jié)果顯示MEWS對急診胸痛病人尤其是高風(fēng)險者(如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等)的疼痛識別靈敏度和特異度低。有學(xué)者將MEWS進行改良校正，潘璐意等[45]在MEWS基礎(chǔ)上用SpO2替換呼吸頻率指標,并結(jié)合心電圖、休克指數(shù)構(gòu)建了校正MEWS評分系統(tǒng),當評分>9分時能預(yù)警急診護士及早關(guān)注疼痛并有效識別胸痛高危病人，指導(dǎo)第一時間采取干預(yù)措施。也有學(xué)者將MEWS與疼痛評估工具聯(lián)合使用，鄭艷等[46]將MEWS與VAS聯(lián)合應(yīng)用于急診留觀急性疼痛病人中，結(jié)果顯示MEWS結(jié)合VAS有利于急診護士對急診留觀急性疼痛病人進行疼痛評估及病情判斷，提高了危重癥的早期識別率，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險。王蕾等[47]將MEWS與NRS聯(lián)合應(yīng)用于急診分級分診中，MEWS聯(lián)合NRS評估急診疼痛病人時，既能評估病人的疼痛程度，尤其是NRS>7分時，增加了急診護士對病人疼痛和病情的關(guān)注度，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的醫(yī)療理念，提高了護理滿意度；又能識別病情的嚴重程度，指導(dǎo)正確的分級分診，提高了分診正確率。

3.3 英國國家早期預(yù)警評分 2012年英國皇家醫(yī)師學(xué)會制定了統(tǒng)一的國家早期預(yù)警評分標準(National Early Warning Score,NEWS)，在MEWS的基礎(chǔ)上加入了血氧飽和度和吸氧情況，并改良了不同參數(shù)的賦值，在英國及英聯(lián)邦國家廣泛應(yīng)用且得到大多數(shù)急診部門的認可[48]。多個研究顯示NEWS預(yù)測效能優(yōu)于MEWS，更適合急診科快速評估急診病人的病情和預(yù)后，且NEWS的敏感性和特異性比MEWS高[49-50]。劉芳艷等[51]研究顯示急性心肌梗死老年病人在NEWS<7分的低危情況下仍出現(xiàn)死亡的情況，顯示出NEWS同MEWS一樣的局限性，即對高風(fēng)險急性疼痛病人的疼痛辨識度不高，因此需將NEWS進行改良或聯(lián)合疼痛評估工具對高風(fēng)險急性疼痛病人進行疼痛評估，其應(yīng)用效果需開展臨床實踐進行檢驗。

4 小結(jié)

急診疼痛評估直接影響病人的病情判斷、疼痛管理和護理質(zhì)量，合適有效的疼痛評估工具是疼痛評估的“助推器”，急診科應(yīng)多開展疼痛管理的知識和技能培訓(xùn)及應(yīng)用實踐，積極探索并選用與急診模式相適應(yīng)的疼痛評估工具，為規(guī)范急診科疼痛管理提供依據(jù)。