馬婧瑩，張鳳勤，廖 堯

腰椎退行性病變是指隨著年齡的增長、活動量的增加，腰椎出現(xiàn)自然老化、退化，繼而發(fā)生病理改變的過程，是臨床常見的腰椎疾病[1-2]。表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、無力和不同程度的下腰痛，嚴(yán)重者會出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害，是病人致殘的主要原因，以中老年人為主要發(fā)病人群[3-4]。近年來，發(fā)病率逐漸增高，呈現(xiàn)年輕化、復(fù)雜化趨勢[5]。Kori等[6]于1990年提出了恐動癥(kinesiophobia)的概念，指因身體受到疼痛性傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強，進(jìn)而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼。腰椎退行性病變所致腰腿痛的病人因擔(dān)心運動會加劇疼痛或是再次造成腰部損害而出現(xiàn)回避身體活動或運動的恐動狀態(tài)[7]。有研究表明，腰椎退行性變病人恐動癥發(fā)生率達(dá)75.84%[1],且易導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。本研究對腰椎退行性病變病人恐動癥的國內(nèi)外研究成果進(jìn)行綜述，以期為恐動癥的進(jìn)一步研究提供參考。

1 恐動癥對腰椎退行性病變病人的不良影響

恐動癥會使病人出現(xiàn)消極的行為改變，最初可能是為了避免疼痛而做出行為調(diào)整，在治療過程中會過度關(guān)注疼痛感受，放大自身的疼痛體驗進(jìn)而造成疼痛災(zāi)難化,將活動鍛煉視為對自身的威脅，最終不愿意活動或有意減少活動[8-9]。相關(guān)研究表明腰椎手術(shù)后仍有20%～30%的病人出現(xiàn)疼痛等不適癥狀且腰椎功能恢復(fù)不良，這些均與術(shù)后沒有堅持康復(fù)鍛煉或未能進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練有關(guān)[10-13]?？謩映潭仍礁?，由此引起的殘疾程度也越高[9]。不僅如此，恐動癥病人還會因活動減少產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，腰椎退行性變的恐動癥病人抑郁癥的發(fā)生率達(dá)64.6%[14]。這些負(fù)性情緒日益累積更加劇病人對運動的逃避行為，進(jìn)一步導(dǎo)致身體協(xié)調(diào)性降低，肌肉失用性萎縮，社交活動減少，負(fù)性情緒更進(jìn)一步加深，從此進(jìn)入惡性循環(huán)，影響日常的工作和生活[15]。

2 恐動癥的影響因素

2.1 人口社會學(xué)因素 慢性疼痛所引起的恐動癥受年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、收入水平等人口社會學(xué)因素影響。在諸多調(diào)查研究中年齡對恐動癥的影響還存在爭議，Roelofs等[16]在對荷蘭慢性疼痛病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年病人恐動的程度較高。這與Brunetti等[17]的研究結(jié)果一致。其原因可能與年齡增長使身體功能受限，不愿活動有關(guān)。而Gunn等[18]則指出高齡病人疼痛閾值較高且有較多應(yīng)對疼痛經(jīng)驗，因此恐動癥發(fā)生率較低。而性別對恐動癥發(fā)生率的影響同樣存有兩種不同觀點，Misterska等[14]的研究顯示男性恐動癥發(fā)生率是女性的6倍。而王凌燕等[19]提出了相反的觀點，女性恐動癥發(fā)生率高于男性，可能與女性承受能力較差有關(guān)?；橐鰻顩r對恐動癥的影響各研究結(jié)果也不盡相同，有研究認(rèn)為在婚者可能對配偶有依賴心理，因此恐動癥發(fā)生率高于離婚者，而有的則認(rèn)為獲得配偶的支持可減輕病人心理負(fù)擔(dān)，相比未婚者而言恐動癥發(fā)生率較低[14,20]。除上述具有爭議的因素外，受教育程度和收入水平也影響著恐動癥的發(fā)生。病人文化程度越高對疼痛及運動相關(guān)知識的關(guān)注度、理解和接受能力也越高，更能克服恐動[21]。而收入水平較低的病人，會因擔(dān)心增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而選擇回避運動以免影響康復(fù)。由此，提示醫(yī)護(hù)人員關(guān)注這些因素對恐動癥的影響，采取通俗易懂的語言和多種途徑的宣教方式，讓病人了解鍛煉的意義。

2.2 疼痛感知程度 疼痛是一種強烈影響成人認(rèn)知和情緒的癥狀，對身體活動有明顯影響[22]。腰椎退行性病變病人經(jīng)手術(shù)治療后雖然能改善自身的腰椎功能，但手術(shù)造成的強烈創(chuàng)傷性疼痛難以避免，而術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉也會給病人帶來疼痛體驗，此時若病人感覺到潛在威脅，會不自主地回避可能引起疼痛的行為[23-24]。Larsson等[25]對慢性疼痛病人進(jìn)行為期12個月的隨訪，認(rèn)為高強度疼痛與恐動程度顯著相關(guān)。這與 Oskay等[26]的研究結(jié)果一致，而長期、持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的疼痛也會伴隨著焦慮、失眠、擔(dān)憂等不良情緒的出現(xiàn)，進(jìn)一步降低疼痛閾值，致使恐動程度愈發(fā)嚴(yán)重。因此，在日常工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對病人疼痛管理，告知病人如何正確應(yīng)對疼痛。

2.3 自我效能 自我效能是人們對將要完成某個行為或達(dá)到某項要求能力的預(yù)期，它影響病人在術(shù)后能否戰(zhàn)勝對運動的恐懼[24,27]。Larsson等[25]的研究得出自我效能感較低時，疼痛和恐懼回避行為隨之增強。而具有強烈自我效能的個體傾向于堅持使用各種疼痛應(yīng)對策略管理疼痛，努力克服困難完成功能鍛煉[28]。相關(guān)研究表明，自我效能在疼痛所致的運動恐懼和回避行為之間起中介作用，自我效能低的病人罹患?xì)埣驳娘L(fēng)險較其他高2倍[21,29]。因此，在改善病人恐動情況時，應(yīng)重視幫助病人提高自我效能感，制定個性化的鍛煉目標(biāo)，以提高配合康復(fù)鍛煉的積極性。

2.4 對疼痛的消極應(yīng)對 面對疼痛所帶來的恐懼，人們通常會出現(xiàn)對抗或回避兩種極端反應(yīng),積極應(yīng)對利于緩解緊張情緒，促進(jìn)身體機能的恢復(fù)，而消極應(yīng)對則會將疼痛災(zāi)難化，誘發(fā)運動回避心理，產(chǎn)生惡性循環(huán)，不利于機體功能恢復(fù)，影響日常生活[30]。杜世正等[31]認(rèn)為病人消極應(yīng)對水平越高，其恐懼回避信念也越高。消極應(yīng)對方式對病人恐懼回避信念的產(chǎn)生可能起到了一定的作用，但是兩者之間確切的因果關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。

2.5 社會支持 蔡立柏等[20]分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動癥影響因素，發(fā)現(xiàn)恐動癥與社會支持利用度相關(guān)。劉菲等[32]通過半結(jié)構(gòu)式訪談了解到恐動癥病人渴望獲得心理、家庭、專業(yè)康復(fù)在內(nèi)的一系列完善的社會支持。建議醫(yī)護(hù)人員定期給予病人心理疏導(dǎo)，加強對病人與其照護(hù)者疾病相關(guān)知識的宣教，對出院或居家護(hù)理病人完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

3 恐動癥評估工具

3.1 恐動癥評分量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK) TSK是用于判斷慢性腰背痛恐動行為的重要研究工具，TSK有助于診斷恐動癥和判定恐動程度。該量表共有17個條目，其中條目4、條目8、條目12、條目16反向計分，總分17～68分，>37分可判定為恐動癥，得分越高表示恐動程度越高。而去除4項反向條目后的TSK-13具有更好的心理測量特性。Neblett等[33]為TSK-13量表設(shè)定了嚴(yán)重程度范圍，23～32分為輕度，33～42分為中度，43～52分為重度，有助于臨床解釋。Luque-Suarez等[9]認(rèn)為較高恐動程度可導(dǎo)致較高疼痛強度和殘疾以及較低的生活質(zhì)量。胡文[34]漢化后的TSK量表Cronbach′s α系數(shù)為0.778，重測信度為0.860，適用于我國恐動癥病人的評估。

3.2 恐懼回避信念量表(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ為病人自評量表，用于評估恐懼回避信念對體力活動和工作的影響，是病人預(yù)后研究中最常評估的一種心理因素。共16個條目。FABQ量表總分范圍為0～96分，得分越高則恐懼回避信念水平越高?？謶只乇苄拍羁赡軙?dǎo)致身體活動減少，殘疾增加和工作缺勤，該量表所提供的具體信息有助于醫(yī)生更好地了解病人的臨床病程[35]。汪敏[36]將該量表漢化，中文版FABQ的Cronbach′s α為0.888，重測信度為0.949，其中兩分量表的Cronbach′s α分別為0.827和0.874[34]。適用于我國的腰椎退行性病變病人恐懼回避信念的測量。

3.3 恐動癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS旨在精準(zhǔn)識別成年個體出現(xiàn)運動恐懼及活動受限的原因，以期通過針對性措施將恐動程度最小化或消除恐動癥狀[37]。該量表共20個條目，生理因素量表為條目1～11，心理因素量表為條目12～20。KCS總得分0～100分，為兩分量表之和的平均值，得分越高表示恐動癥程度越嚴(yán)重。Saulicz等[38]運用KCS對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行研究，結(jié)果顯示生理和心理兩分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.788和0.769。朱慧等[39]將KCS量表漢化并檢驗其信效度，中文版KCS的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，重測信度為0.940，可以作為分析我國恐動癥成因的重要工具。

4 恐動癥干預(yù)方法

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是通過改變思維信念和行為，糾正個體的錯誤認(rèn)知并重建，從而消除不良情緒和行為的治療方法[40]，適用于無精神疾病的病人，具有整體性、主動性、積極性、療程短等特點[41]。其對于不同疼痛時長和年齡的腰痛病人的生活質(zhì)量、疼痛等均有所改善[42]。Archer等[43]對腰椎退行性病變的恐動癥病人進(jìn)行為期6周的認(rèn)知行為干預(yù)，向病人發(fā)放恐動癥教育手冊，安排理論課程和座談會議，講解恐動癥的不良影響以及術(shù)后日常鍛煉的重要性，糾正病人對待康復(fù)鍛煉的錯誤認(rèn)知，在干預(yù)后病人疼痛、恐動癥、功能障礙等均降低。這與宣沁等[44]的研究結(jié)果一致，同時還有助于增強病人的遵醫(yī)行為。

4.2 疼痛日記 疼痛日記是一種健康日記，是用于記錄健康狀況以及相關(guān)健康問題的自我護(hù)理方法[45]?？蓱?yīng)用于癌性疼痛、各種急慢性疼痛病人[46]。劉麗麗等[47]指導(dǎo)腰椎間盤突出的恐動病人記錄疼痛日記，內(nèi)容包含疼痛部位、強度、性質(zhì)等，12周后干預(yù)組病人在改善恐動癥和恐懼回避信念兩方面均優(yōu)于對照組。Charoenpol等[48]也提出書寫疼痛日記可幫助病人監(jiān)測日常疼痛波動水平和治療效果，強化自我管理意識；改善病人因疼痛引起的不良情緒；促進(jìn)護(hù)患之間有效溝通。護(hù)士針對每天的日記內(nèi)容為病人做疼痛指導(dǎo)，反復(fù)的指導(dǎo)教育在加深病人印象的同時也使其掌握疼痛應(yīng)對方法，起到改善恐動癥和恐懼回避信念的作用[47]。

4.3 多學(xué)科綜合干預(yù) 多學(xué)科綜合干預(yù)是以病人為中心，不同學(xué)科相互協(xié)商為病人制定全方位、個性化、規(guī)范化的治療和護(hù)理方法[49]。Monticone等[50]招募了20例恐動癥病人進(jìn)行了隨機對照試驗，觀察組采用多學(xué)科綜合干預(yù)方法，由醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)治療師、理療師共同參與，康復(fù)師和理療師根據(jù)病人具體情況幫助確定最佳的康復(fù)策略，逐步進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練并增加復(fù)雜程度。心理咨詢師則指導(dǎo)病人參與認(rèn)知行為訓(xùn)練，治療結(jié)束后觀察組恐動程度、生活質(zhì)量、腰椎功能均得到改善，但該研究樣本量較小。宋瑩瑩[49]的樣本量較大且結(jié)果與上述研究一致。

4.4 普拉提運動 普拉提運動是一種廣泛應(yīng)用于腰痛病人的運動形式，包含平躺抬膝、背部伸展等，能恢復(fù)和維持腰椎的運動控制，激活深部軀干及盆底的肌肉，改善腰椎退行性病變病人疼痛和殘疾狀況[51-52]。適用于具有恐懼回避行為、疼痛、腰椎活動度降低的病人,但該項運動也存在一定風(fēng)險，如加重病理，使肌肉過度緊張，甚至在運動中自殘等[53]。因此，需要在專業(yè)教練監(jiān)督之下進(jìn)行，病人可根據(jù)自身狀況選擇難易程度[54]。Cruz-Díaz等[55]指導(dǎo)病人進(jìn)行為期12周的普拉提運動后認(rèn)為其對改善恐動癥具有一定益處。在考慮經(jīng)濟(jì)和效用后，Miyamoto等[56]認(rèn)為慢性腰痛病人進(jìn)行普拉提運動的最佳頻率為每周3次。

4.5 虛擬行走 虛擬行走是借助計算機生成的虛擬行走圖像幫助病人分散注意力減輕疼痛，促進(jìn)活動的一種新型訓(xùn)練方式，當(dāng)病人想象運動時會增加運動皮層的活動，當(dāng)運動皮層受到深度刺激后可誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用[49,57]。Yilmaz Yelvar等[58]在物理治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行每周5次的虛擬行走訓(xùn)練，要求參與者取坐位佩戴VR眼鏡觀看一段以大約1.0 km/h的速度行走的虛擬步行視頻并想象自己在行走，2周后顯示虛擬行走結(jié)合物理治療在短期內(nèi)可以減輕病人疼痛和恐動癥程度，改善病人功能。上述研究中，病人是被動觀看單一的虛擬視頻并參與想象，而未進(jìn)行實際運動。Hennessy等[59]則開發(fā)了一款VR程序，將行走、伸展、蹲伏、負(fù)重等鍛煉融入6個3 min游戲模塊，每個模塊有不同的運動要求和目標(biāo)，難度依次遞進(jìn)，鼓勵病人進(jìn)行實際鍛煉。正是因為虛擬現(xiàn)實具有顯著的交互性，使存在恐動癥或正在經(jīng)歷疼痛的病人能積極參與，提高了病人的依從性和治療效果[60]。

5 小結(jié)

隨著腰椎退行性病變發(fā)病率的增高，此類病人恐動癥發(fā)生率也隨之增高。而恐動癥的發(fā)生影響病人的致殘率和術(shù)后康復(fù)效果，因此需引起醫(yī)護(hù)工作者的重視。相關(guān)干預(yù)措施以認(rèn)知行為療法為主，而國內(nèi)干預(yù)對策尚未有虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腰椎退行性病變恐動癥中的應(yīng)用，還有待進(jìn)一步研究。