劉娟琴，邱玉貞

我國全面放開“二孩”政策后，孕產(chǎn)婦高齡等因素使早產(chǎn)兒、高危兒在嬰兒死亡中所占比例呈上升趨勢[1]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要中，健康中國建設(shè)主要指標(biāo)與兒科密切相關(guān)的有2項(xiàng)：嬰兒病死率要從2020年的0.75%降到2030年的0.50%，5歲以下兒童病死率要從2020年的0.95%降到2030年的0.60%[2]。面對2021年的“三孩”政策，這些健康指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，對兒科護(hù)理水平及兒童健康服務(wù)能力等方面提出更高要求。我國從2000年開始?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，先后開展了重癥監(jiān)護(hù)、靜脈治療、血液凈化等專業(yè)領(lǐng)域的?？谱o(hù)士培養(yǎng)認(rèn)證工作，2017年正式開始兒科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)認(rèn)證工作[3]?，F(xiàn)擬運(yùn)用SWOT[優(yōu)勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機(jī)會(huì)(opportunities)、威脅(threats)]分析法對國內(nèi)兒科專科護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期對兒科?？谱o(hù)士隊(duì)伍的發(fā)展提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 國內(nèi)外兒科?？谱o(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀概述

通過對國內(nèi)外兒科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行對比，在認(rèn)證體系、準(zhǔn)入資格、課程設(shè)置等方面尚存在差異，詳見以下內(nèi)容。

1.1 認(rèn)證體系 日本兒科?？谱o(hù)士于2002年開始認(rèn)證，認(rèn)證機(jī)構(gòu)為日本護(hù)理協(xié)會(huì)(Japanese Nursing Association,JNA)[4]。美國兒科專科護(hù)士認(rèn)證由美國護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurse Credentialing Center,ANCC)、美國臨床?？谱o(hù)士協(xié)會(huì)(National Association of Clinical Nurse Specialist,NACNS)及各州相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行[5]。國內(nèi)兒科?？谱o(hù)士于2017年開始進(jìn)行培養(yǎng)認(rèn)證工作，由中華護(hù)理學(xué)會(huì)、各省市級衛(wèi)生行政部門和護(hù)理學(xué)會(huì)等組織進(jìn)行培訓(xùn)及考核，通過培訓(xùn)和考核后即可頒發(fā)?？谱o(hù)士證書，尚無專門的機(jī)構(gòu)對?？谱o(hù)士進(jìn)行認(rèn)證。

1.2 準(zhǔn)入資格 美國兒科?？谱o(hù)士的認(rèn)證準(zhǔn)入資格：①學(xué)歷達(dá)到碩士或博士水平；②具有兒科領(lǐng)域的護(hù)理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床注冊護(hù)士[5]。日本兒科專科護(hù)士的認(rèn)證準(zhǔn)入資格：①具有日本護(hù)士執(zhí)照；②學(xué)歷為碩士；③具有5年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其中3年以上兒科專業(yè)護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4]。我國兒科專科護(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入資格：①注冊護(hù)士；②中級及以上職稱；③本科學(xué)歷具有2年以上、?？茖W(xué)歷具有 3年以上的兒科臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[6]。

1.3 課程設(shè)置 日本兒科?？谱o(hù)士為碩士學(xué)位教育，教育大綱為日本護(hù)理大學(xué)協(xié)會(huì)設(shè)置的護(hù)理研究生院碩士課程，培訓(xùn)內(nèi)容包含理論學(xué)習(xí)和?？茖?shí)踐，理論學(xué)習(xí)涵蓋護(hù)理教育論、護(hù)理管理論、護(hù)理研究、咨詢論、護(hù)理倫理、護(hù)理政策、藥理學(xué)等內(nèi)容。美國?？谱o(hù)士為研究生教育，培訓(xùn)也由理論學(xué)習(xí)和?？茖?shí)踐組成，理論學(xué)習(xí)涵蓋組織管理學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理研究等課程，?？茖?shí)踐需完成500 h以上的臨床實(shí)踐[7]。我國兒科?？谱o(hù)士的理論培訓(xùn)內(nèi)容以《兒科專科護(hù)理》教材內(nèi)容為主，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括兒童保健學(xué)、護(hù)理循證、護(hù)理管理、兒童急救、常見病的病理、護(hù)理評估、健康教育等；臨床實(shí)踐，其培訓(xùn)時(shí)間以各省級培訓(xùn)基地制定為準(zhǔn)[6]。調(diào)查顯示理論學(xué)習(xí)授課時(shí)間為(2.52±0.92)周，臨床實(shí)踐時(shí)間為(6.78±1.31)周[8]。

1.4 認(rèn)證要求 美國?？谱o(hù)士認(rèn)證，需要在完成理論和實(shí)踐要求后通過有認(rèn)證資質(zhì)機(jī)構(gòu)的考核，即可完成認(rèn)證，初次認(rèn)證有效期為5年，延續(xù)認(rèn)證需根據(jù)各州的認(rèn)證要求執(zhí)行。日本兒科專科護(hù)士認(rèn)證需完成上述課程的相應(yīng)學(xué)分，并通過培訓(xùn)、考核內(nèi)容即可申請專科護(hù)士認(rèn)證。更新認(rèn)證：①每隔5年進(jìn)行更新認(rèn)證1次；②需繼續(xù)從事?？谱o(hù)士工作；③在5年內(nèi)完成JNA規(guī)定的學(xué)分、護(hù)理實(shí)踐和科研成果。我國專科護(hù)士通過理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐后，由各培訓(xùn)基地進(jìn)行考核認(rèn)證工作，且為終身制。

2 SWOT分析國內(nèi)兒科專科護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 發(fā)展需求 2021年我國放開“三孩”政策，并提高優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)水平。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國90%的早產(chǎn)兒發(fā)生于三級醫(yī)院，早產(chǎn)發(fā)生絕對數(shù)與印度等國家進(jìn)入世界前10位[9]。趙曉麗等[10]分析的數(shù)據(jù)顯示，降低5歲以下兒童病死率主要是降低小年齡組死亡率，即新生兒和嬰兒死亡率。兒童病人屬于特殊人群，免疫力低、病情變化快，護(hù)理人員在醫(yī)療工作中與患兒的接觸最密切，而經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)的?？谱o(hù)士能較早地發(fā)現(xiàn)臨床問題，為醫(yī)生的診療提供思路，及時(shí)給予患兒干預(yù)措施，從而降低患兒死亡率[11]。

2.1.2 政策支持 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中提到，護(hù)士服務(wù)能力提升工程為重大工程項(xiàng)目的內(nèi)容，要加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理，提高護(hù)士薪酬待遇，完善護(hù)士執(zhí)業(yè)管理力度，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源共享、服務(wù)領(lǐng)域拓展、地區(qū)間護(hù)理工作水平的共同提高[12]。2015年，廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)的十大目標(biāo)中提出，要逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊，鼓勵(lì)專科護(hù)士探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，開設(shè)?？谱o(hù)理門診，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)[13]。2020年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》，持續(xù)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中提到，要積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，依托互聯(lián)網(wǎng)、公眾號平臺等信息技術(shù)，完成線上咨詢、培訓(xùn)等居家護(hù)理便民服務(wù)，同時(shí)還可以通過醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高基層機(jī)構(gòu)護(hù)理水平[14]。一系列政策的推出，勢必對兒科?？谱o(hù)士的發(fā)展提供強(qiáng)有力的政策支撐。

2.1.3 提升滿意度 隨著醫(yī)療條件的不斷改善及人口素質(zhì)的不斷提高，病人對護(hù)理服務(wù)的要求不再只是疾病的照護(hù)?，F(xiàn)代護(hù)理的理念已經(jīng)由責(zé)任制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡恼w護(hù)理模式，根據(jù)生理、心理、社會(huì)、文化等方面為病人提供全方位的護(hù)理服務(wù)。?？谱o(hù)士在臨床工作中能提高科室整體護(hù)理水平，改善患兒護(hù)理結(jié)局，避免不良事件和糾紛的發(fā)生，并能做好患兒家屬照護(hù)的宣教和指導(dǎo)，從而提高護(hù)理滿意度[15]。

2.1.4 提升臨床護(hù)理帶教能力 截至2015年，我國注冊護(hù)士?？埔韵聦W(xué)歷占85.4%[12]。隨著護(hù)理高等教育的普及，?？埔韵聦W(xué)歷畢業(yè)的護(hù)士對本科畢業(yè)的規(guī)培護(hù)士進(jìn)行帶教已稍顯吃力。隨著居民生活水平和教育水平不斷提高，護(hù)理人員除了需要具備高學(xué)歷、精湛的護(hù)理技能及多學(xué)科知識以外，在工作中還需要有一定的科研思維能力，而?？谱o(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)后能彌補(bǔ)其理論知識方面的不足，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，大大提高帶教能力，更好地勝任帶教工作。

2.2 劣勢分析

2.2.1 培訓(xùn)體系不健全 美國和日本的專科護(hù)士培訓(xùn)以在校學(xué)歷教育為主，而我國?？谱o(hù)士為繼續(xù)教育。目前我國對新型冠狀病毒肺炎采取動(dòng)態(tài)清零的防疫政策，國內(nèi)各省市級培訓(xùn)基地對?？谱o(hù)士的培養(yǎng)多數(shù)采取短期的脫產(chǎn)模式，培養(yǎng)方式為互聯(lián)網(wǎng)線上理論學(xué)習(xí)+教學(xué)基地集中實(shí)踐。疫情防控期間，理論課程多采取網(wǎng)絡(luò)直播、錄播等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)員的學(xué)習(xí)效果受到生活環(huán)境、學(xué)習(xí)氛圍、學(xué)習(xí)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)等因素的影響，相較于線下集中教學(xué)，線上云課堂對學(xué)員自律性要求高，講師也無法實(shí)時(shí)與學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)和反饋，培訓(xùn)效果大打折扣。

2.2.2 考核與再認(rèn)證規(guī)范化不足 我國兒科?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，目前的專科護(hù)士認(rèn)證由各省市衛(wèi)生行政部門、護(hù)理協(xié)會(huì)等組織進(jìn)行培訓(xùn)及考核，課程設(shè)置和考核方式等未進(jìn)行統(tǒng)一管理，通過后即可頒發(fā)?？谱o(hù)士證書，?？谱o(hù)士的護(hù)理能力不能保證一致，且通過當(dāng)次考核后不再進(jìn)行認(rèn)證。部分護(hù)士進(jìn)修結(jié)束后，由于醫(yī)院的發(fā)展及個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃不清晰等原因，可能未再從事?？葡嚓P(guān)工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，如長期沒有對其知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行更新，隨著時(shí)間推移不能保持專科護(hù)士護(hù)理水平的先進(jìn)性。

2.2.3 兒科護(hù)士流失 人才流動(dòng)在各行各業(yè)是普遍存在的現(xiàn)象。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的全面開展，我國大部分醫(yī)院均存在護(hù)理人力資源短缺、床護(hù)比不達(dá)標(biāo)的情況[16]。在護(hù)理行業(yè)中兒科護(hù)理工作更特殊。有研究表明，在兒科護(hù)士中低年資護(hù)士流失率更高，低年資護(hù)士在面對癥狀表達(dá)不準(zhǔn)確、護(hù)理操作不配合的兒童時(shí)，不具備足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的心理素質(zhì)，還要面對兒童家屬焦慮、不滿等情緒，甚至可能遭受暴力襲擊，這些因素都造成兒科護(hù)士的加速流失[17]。

2.2.4 出生率持續(xù)走低 2021年我國人口自然增長率為0.34‰，較2020年下降了1.11‰[18]。出生率的持續(xù)走低造成產(chǎn)科、新生兒科及兒科病人相應(yīng)減少，勢必影響到兒科未來的發(fā)展。

2.3 機(jī)會(huì)分析

2.3.1 職業(yè)內(nèi)容不斷拓展 隨著社會(huì)發(fā)展和國民對健康照護(hù)需求的增加，護(hù)理質(zhì)量的精細(xì)化管理貫穿于疾病診療的全過程。部分急癥患兒經(jīng)過內(nèi)科、外科的治療后，出院后仍需要繼續(xù)治療，而兒童慢性病不僅在生理、心理上需要進(jìn)行干預(yù)，對照護(hù)者的管理也需要納入延續(xù)護(hù)理的服務(wù)人群中。有研究表明，延續(xù)護(hù)理服務(wù)對兒童康復(fù)、提高家庭自我照護(hù)能力起積極的作用，在實(shí)踐中也取得了明顯效果[19-20]。

2.3.2 ?？苾r(jià)值體現(xiàn) 隨著兒科亞專業(yè)的劃分越來越精細(xì)，兒科護(hù)理工作專科化成為必然趨勢，?？谱o(hù)士進(jìn)修回來以后能較好地完成新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，承擔(dān)院內(nèi)疑難病例的會(huì)診[11]，同時(shí)大力開展護(hù)理專科門診和互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理門診[21-23]，提供咨詢、照護(hù)、換藥等護(hù)理服務(wù)，并擁有了護(hù)理處方權(quán)的權(quán)限，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理和?？谱o(hù)理相結(jié)合，充分實(shí)現(xiàn)了?？谱o(hù)士的專業(yè)價(jià)值。

2.3.3 職業(yè)發(fā)展路徑清晰 隨著?？谱o(hù)士培養(yǎng)的規(guī)范化[24]，?？谱o(hù)士職業(yè)晉升的終點(diǎn)不再只是護(hù)理管理崗位，而是可以成為?？祁I(lǐng)域的護(hù)理專家，更有專科護(hù)士承擔(dān)各護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主任委員、常委等職務(wù)，成為專科發(fā)展領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。

2.4 威脅分析

2.4.1 科研能力不足 陳朔暉等[25]研究表明，部分兒科?？谱o(hù)士進(jìn)修結(jié)束后科研能力未得到明顯提高，這與我國護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體的基礎(chǔ)學(xué)歷水平偏低、科研相關(guān)培訓(xùn)課程不足有關(guān)。日本、美國等發(fā)達(dá)國家?？谱o(hù)士的培訓(xùn)為研究生學(xué)位教育，而我國護(hù)理高等教育起步較晚，截至2015年底，全國本科學(xué)歷護(hù)士占比也僅為14.6%。同時(shí)，護(hù)理本科教育對科研及循證方面的學(xué)習(xí)課程內(nèi)容較少，護(hù)士參加工作以后的繼續(xù)教育培訓(xùn)也未重視相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容。盡管在?？谱o(hù)士培訓(xùn)的理論課程中有針對科研及循證方面的學(xué)習(xí)，但是脫產(chǎn)培訓(xùn)的時(shí)間較短，學(xué)員知識結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)薄弱，通過學(xué)習(xí)能對科研方面有所了解，但是產(chǎn)出不高。

2.4.2 崗位管理不健全 我國目前多數(shù)醫(yī)院未制定兒科?？谱o(hù)士崗位職責(zé)，醫(yī)院及科室未對?？谱o(hù)士的發(fā)展有相關(guān)規(guī)劃，?？谱o(hù)士進(jìn)修返崗后仍需大量承擔(dān)與普通護(hù)士一樣的工作。因此，績效考核方案上也未能體現(xiàn)專科價(jià)值，進(jìn)而無法調(diào)動(dòng)專科護(hù)士的積極性，使?？谱o(hù)士與普通護(hù)士在工作內(nèi)容上無差異，未能體現(xiàn)?？谱o(hù)士應(yīng)有的水平。

3 小結(jié)與展望

目前，國內(nèi)兒科專科護(hù)士的培養(yǎng)認(rèn)證，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍處于探索階段。但是，巨大的需求空間和良好的政策支持都對兒科?？谱o(hù)士的發(fā)展提供了有利的條件。相比發(fā)達(dá)國家的?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系，我國應(yīng)摸索出適應(yīng)國情的培養(yǎng)體系：①逐步統(tǒng)一各省市的兒科?？谱o(hù)士培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)及學(xué)員的資格準(zhǔn)入；②制定同質(zhì)化的培養(yǎng)大綱和考核標(biāo)準(zhǔn)；③指定認(rèn)證機(jī)構(gòu)并完善再認(rèn)證體系；④明確?？谱o(hù)士角色和職責(zé)，制定兒科專科護(hù)士管理制度。以培養(yǎng)出高素質(zhì)的?？谱o(hù)理人才為目的，使其在高水平醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)中發(fā)揮主力軍的作用，以促進(jìn)兒科?？谱o(hù)理的發(fā)展。