林夢瑋 于佳寧

1.濱州醫(yī)學院， 山東 煙臺 264000;2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科， 山東 煙臺 264000

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一種非感染性的乳腺炎癥，臨床上的主要表現(xiàn)為乳腺腫痛、乳房包塊、乳頭溢膿等，非妊娠、非哺乳期育齡的女性，是常見的乳腺疾病，處理不恰當容易形成乳暈部的瘺管，難以痊愈[1]。而對于漿細胞性乳腺炎，臨床上經(jīng)常采用手術(shù)治療，但是反復的手術(shù)會在一定程度上破壞患者的乳房外觀，導致乳房的功能出現(xiàn)障礙，從而影響患者的身體健康[2]。本疾病相當于中醫(yī)學的“粉刺性乳癰”。中醫(yī)學認為本病是由于先天的秉賦不足，大多數(shù)有乳頭內(nèi)陷或畸形的表現(xiàn)；又因為情志的不暢，肝氣郁滯，疏泄失常等，或者過食肥甘厚味；又或者腎陰虧虛導致虛火上炎，營氣不從，瘀久而化熱，進而乳絡(luò)失養(yǎng)，形成癰腫。本病有著腫瘍和潰瘍的病變，腫瘍是以乳暈部炎性包塊為主，潰瘍是以乳暈部的慢性瘺口為主，病久可以導致氣血的衰弱。中醫(yī)在治療該病時多采用清熱解毒、消腫散結(jié)之法進行治療，雖然可以暫時控制住熱證的表現(xiàn)，然而病情容易反復，遷延不愈。漿細胞性乳腺炎患者乳暈部腫塊常向某一象限進行蔓延，質(zhì)硬，有些患者甚至可靜止在腫塊期數(shù)月或者數(shù)年，而一些患者表現(xiàn)為部分肌膚的潮紅，腫塊的軟化，出現(xiàn)疼痛或者隱痛，但是成癰期一般無鮮明的跳痛，破潰以后排出帶有粉刺樣物質(zhì)的膿液，并且造成瘺管，創(chuàng)口久不收斂，經(jīng)常反復[3]。中醫(yī)學也根據(jù)疾病進展的階段，分成熱毒蘊結(jié)(早期，紅腫熱痛)和余毒未清(后期，潰破流膿、久不收口)[4]。目前手術(shù)治療為根治辦法，相關(guān)研究[5]還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病可以起到整體調(diào)理、內(nèi)外同治的作用，也能提高患者的治愈率、減輕不良反應(yīng)、減短病程，從而能達到更好的臨床療效。本研究探討加味陽和湯對漿細胞性乳腺炎術(shù)后降低免疫球蛋白水平和創(chuàng)面愈合的效果觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科漿細胞性乳腺炎術(shù)后的女性患者50例， 根據(jù)患者診治方式的不同，將契合標準的漿細胞性乳腺炎術(shù)后的病患分成對照組25例和觀察組25例。對照組年齡23～48歲，平均年齡(35.32±8.479)歲；病程9～59d，平均病程(28.92±13.952)d。觀察組年齡23～49歲，平均年齡為(36.08±8.803)歲；病程10～61d，平均病程(30.44±14.336)d。經(jīng)過對比，兩組在發(fā)病的年齡、就診時的病程、發(fā)病的乳房、所處的疾病時期等一般情況方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 《實用乳腺病學》(第1版)[6]中PCM診斷標準：非哺乳期婦女，起病后通常會出現(xiàn)乳頭溢液、乳房腫塊，或化膿破潰，或形成瘺管竇道，纏綿反復，經(jīng)久難愈。且進行組織病理學檢查，確診為PCM。均為首次以及單側(cè)乳房發(fā)病。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①漿細胞性乳腺炎術(shù)后病人；②組織病理明確為漿細胞性炎性改變；③愿意參加本研究的病人；④自愿簽署知情同意書并積極配合者。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述納入標準者；②不能配合醫(yī)生診療者。

1.4 方法 兩組均已進行乳管切除術(shù)治療， 其中對照組術(shù)后翌日起逐日早晚換藥各1次，用紅油膏紗條換藥以祛除瘡面的膿腐、使瘡面新生的組織生長。且給予乙胺丁醇(長春迪瑞制藥有限公司生產(chǎn)， 國藥準字H22022127， 規(guī)格為0.25 g)0.25 g/次；利福平(江西濟民可信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20045696，規(guī)格為0.15 g )0.3 g/次；異煙肼(太極西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H50020124，規(guī)格為0.1 g)0.3 g/次口服，均1次/d。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上增加使用加味陽和湯，組方：熟地黃30 g，黃芪30 g，生姜10 g，炙甘草5 g，肉桂3 g，白芥子6 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，雞血藤30 g，淫羊藿20 g，白芍20 g。水煎內(nèi)服，每日1劑。兩組治療時間均為28 d。

1.5 觀察指標 治療前后采取免疫比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平。治療28 d后進行療效評價。瘡面愈合時間即患者瘡口完全閉合且無紅腫滲出所需要的時間，痊愈時間即患者達到治愈標準的時間。

1.6 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定。痊愈：臨床癥狀或體征基本消散，乳房無新生膿液，皮膚紅腫消失，表皮瘺管愈合。顯效：臨床癥狀或體征顯著改善，乳房包塊體積減少>50 %，乳房仍見少量膿液生成。有效：臨床癥狀或體征一定程度緩解，乳房包塊體積減少26%～50%，乳房膿液生成較治療前明顯減少。無效：臨床癥狀或體征無緩解或緩解不明顯，乳房包塊體積減少<26%，或疾病進展?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 將獲得的資料進行分析整理，運用SPSS 26.0的統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用均數(shù)加減標準差進行統(tǒng)計描述，采取t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料若滿足n≥40且T≥5，采取卡方檢驗，若不滿足采取Fisher確切概率法檢驗用卡方檢驗計數(shù)資料，當不滿足使用卡方檢驗的條件時，采用Fisher確切概率法，當P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 組內(nèi)比較：經(jīng)配對樣本t檢驗，兩組治療前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平差異均存在統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。組間比較：經(jīng)獨立樣本t檢驗，兩組診治前免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性；兩組治療后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平存在差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組創(chuàng)口愈合時間及痊愈時間的比較 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果詳見表2。經(jīng)獨立樣本t檢驗，觀察組的創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間顯著短于對照組，治療差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

表2 兩組創(chuàng)口愈合時間及痊愈時間比較

2.3 兩組臨床有效率的對比 經(jīng)過治療后的記錄發(fā)現(xiàn)，對照組的總有效率為21例(84.0%)，而觀察組的診療的總有效率為24例(96.0%)，觀察組治療效果更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組臨床有效率的對比 [例(%)]

3 討論

3.1 西醫(yī)角度分析 研究[8]表明，抽煙是漿細胞性乳腺炎的獨立危險要素，也有學者以為該病是一種自身免疫性疾病。更有研究[9]以為超重或肥胖與乳頭內(nèi)陷也可能是其危險因素。有相關(guān)研究[10]表明，漿細胞性乳腺炎的發(fā)病與IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白的含量高低有關(guān)聯(lián)。還有研究[11]認為，本病發(fā)生與哺乳障礙、乳房創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)、乳房退行性變、乳頭先天發(fā)育異常、哺乳習慣、乳腺受損等因素有關(guān)。

西醫(yī)對于漿細胞性乳腺炎多是采納外科手術(shù)切除方案診療， 如乳管切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)等， 但是存在切除范圍難掌握， 極容易再現(xiàn)或者痛失哺乳能力等問題。藥物則是使用乙胺丁醇、異煙肼及利福平來進行輔助診治，三種藥物都有著比較好的抗菌效果。采用三聯(lián)抗菌治療還可以降低其中一種藥物的使用量，減輕使用單獨藥物的不良后果，有更好的療效[12]。這可以明顯降低炎癥反應(yīng)和細胞免疫損傷的反應(yīng)水平，但藥物長久服用過后，依然有較多副作用[13]。

3.2 中醫(yī)角度分析 漿細胞性乳腺炎在國內(nèi)于1958年由顧伯華教授率先進行報道，并將其定名為“粉刺性乳癰”，于1986年錄入《實用中醫(yī)外科學》中，被中醫(yī)臨床沿襲至今。中醫(yī)診斷標準參照的是由陳紅風主編的《中醫(yī)外科學》[14]衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材中粉刺性乳癰的診斷標準：患者先天不足，乳頭內(nèi)陷，乳房腫塊，逐漸皮色鮮紅，可有疼痛，舌質(zhì)紅、微紅、暗紅；脈弦數(shù)等?；蛉榉繚⒑罅饕翰恢梗芾觳槐M，或乳房腫塊持續(xù)不消；舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦。

粉刺性乳癰的主要病因病機包括情志不暢、氣滯痰凝、氣血耗傷、沖任失調(diào)等。中醫(yī)的治療手段也得到了臨床等的驗證。韓鴻雁等[15]研究表明自擬乳癰散結(jié)湯為主方治療聯(lián)合中藥外用塌漬，可以縮短病程、降低復發(fā)率，同時在一定程度上減輕了換藥痛苦。張紅艷等[16]研究提示了清熱解毒，化瘀通絡(luò)法可以顯著緩解PCM患者急性腫塊期的臨床癥狀，控制炎癥的反應(yīng)，提高臨床療效，并能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 結(jié)果討論 西醫(yī)學常采用外科手術(shù)治療，藥物治療則包括抗生素及激素抗炎及異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗菌治療。乙胺丁醇過去列為抑菌藥，近年發(fā)現(xiàn)其對細菌內(nèi)、外結(jié)核桿菌有較強殺菌作用，抗菌機制可能是與二價金屬離子如Mg2+結(jié)合，干擾菌體RNA的合成。異煙肼對結(jié)核桿菌有高度選擇性，抗菌力強?？咕鷻C制可能是通過抑制分枝菌酸(mycolic acid)的合成，使細菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。利福平有廣譜抗菌作用，利福平的抗菌機制是特異性地抑制細菌依賴于DNA的RNA多聚酶，阻礙mRNA合成。三種藥物都具有抗菌作用，在緩解機體炎癥基礎(chǔ)上，還會抑制細胞免疫反應(yīng)，但藥物也會帶來相應(yīng)的副作用，給患者的預后帶來一些影響[17]。而中醫(yī)藥在漿細胞乳腺炎的診治中更具備了其獨特的優(yōu)點。本研究所用的加味陽和湯中的熟地黃滋陰補血，黃芪健脾益氣，生姜助陽散寒，炙甘草滋陰養(yǎng)血，淫羊藿補腎陽，白芍養(yǎng)血斂陰，起到陰陽雙補之功效。麻黃、白芥子、肉桂辛溫散寒，溫通血脈，兼以化痰，協(xié)同姜桂以宣通氣血；熟地黃、鹿角膠得之則補而不滯，鹿角膠生精補髓，養(yǎng)血助陽；雞血藤補血活血兼通絡(luò)。采取中西醫(yī)結(jié)合的方法診治漿細胞乳腺炎術(shù)后的患者，取長補短，相輔相成。西藥見效快，控制炎癥，中藥從患者整體的觀點去調(diào)理。中藥補陽益陰，扶助正氣，適用于多數(shù)該疾病術(shù)后的患者。本研究成果顯示， 觀察組治療后免疫球蛋白IgG、IgM、 IgA水平均明顯低于治療前的水平及對照組治療后的水平；觀察組治療后創(chuàng)口愈合時間和痊愈時間顯著低于對照組治療后；觀察組總有效率顯著高于對照組。本研究提示加味陽和湯合西醫(yī)藥診治術(shù)后漿細胞性乳腺炎可以明顯減輕疼痛，加速病變的消退，改進日常生活的質(zhì)量，減少機體的免疫損傷，能降低遠期的風險，值得推廣。