孫梓宜，贠張君，王子涵，姚睿祺，楊德爽，陳 穎，黃 力

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 北京 100029）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，也是全球范圍內(nèi)一種導(dǎo)致高住院率、高死亡率的疾病，雖然在過去30年間，西醫(yī)治療方案的調(diào)整使心衰的存活率有顯著改善，但5年的死亡率仍約50%[1]。本病在中醫(yī)學(xué)中多歸屬于“喘證”、水腫”、“心水”等范疇，多項研究表明中醫(yī)藥在控制患者臨床癥狀、改善心功能、提高生活質(zhì)量等方面具有一定的特點和優(yōu)勢，已經(jīng)成為西醫(yī)治療良好的補(bǔ)充[2-4]。黃力教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科主任醫(yī)師，在心腦血管疾病方面近40余年的診治經(jīng)驗，在患者群體中享有極高聲譽(yù)。本研究通過對黃力教授真實的門診資料進(jìn)行挖掘與整理，客觀有效地對黃力教授治療CHF患者的用藥規(guī)律及臨床思路進(jìn)行歸納與總結(jié)，以期為廣大中醫(yī)學(xué)者診療CHF提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方來源

本研究收集的處方來源于2016.01.01-2021.01.01就診于中日友好醫(yī)院黃力教授門診的CHF患者門診資料，為保證處方的有效性，納入至少復(fù)診2次以上的患者資料。其中包括患者姓名、年齡、性別、就診時間、診斷、藥物名稱及劑量。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡≥18歲，且≤85歲；②CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]；③主要診斷為CHF；④藥物中包含完整的中藥湯劑。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴嚴(yán)重心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；②合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；③病例資料記錄不全者。

1.3 藥物名稱規(guī)范化處理

參照《中藥學(xué)》[6]及《中華人民共和國藥典》[7]，將收集處方中的中藥名稱統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化處理，如生白術(shù)、炒白術(shù)統(tǒng)一為白術(shù)，炒山藥統(tǒng)一為山藥等。

1.4 數(shù)據(jù)整理與分析

1.4.1數(shù)據(jù)庫建立

為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，信息的錄入由兩人獨立完成，之后進(jìn)行核對統(tǒng)一。將數(shù)據(jù)儲存至Excel 2019中對其進(jìn)行歸納整理，出現(xiàn)該藥物標(biāo)記為1，未出現(xiàn)則標(biāo)記為0，建立原始數(shù)據(jù)庫。

1.4.2數(shù)據(jù)分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺V2.2.3（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制）并結(jié)合Excel 2019進(jìn)行性別、年齡、頻數(shù)及性味歸經(jīng)統(tǒng)計分析。

1.4.3復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)展示及關(guān)聯(lián)規(guī)則建模

應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化網(wǎng)絡(luò)展示，弱連接下限設(shè)定為15，強(qiáng)鏈接下限設(shè)定為35，強(qiáng)鏈接線條較粗。運(yùn)用Aprioris算法，設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為80%，其中支持度表示同時使用A藥物和B藥物的概率，置信度表明A藥物使用條件下使用B藥物的概率[8]，最大前項數(shù)分別設(shè)置為1，2，3，對藥物進(jìn)行二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則建模，以揭示黃力教授治療CHF核心處方及藥物配伍規(guī)律。

1.4.4聚類分析

使用IBM SPSS Statistics 25系統(tǒng)聚類中Ward算法，度量標(biāo)準(zhǔn)期間選擇皮爾遜相關(guān)性，對頻次排名前15的高頻藥物進(jìn)行聚類分析剖析用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析

通過納排標(biāo)準(zhǔn)篩選，共納入91位患者的首診處方，共涉及中藥178味，累積用藥頻次1602次，其中生黃芪用藥頻次最多為88次。其中出現(xiàn)頻率最高的前10位中藥從高到低依次為生黃芪、茯苓、白術(shù)、葛根、川芎、黨參、桔梗、酸棗仁、紅景天、炙甘草，表1。

表1 高頻中藥分布

2.2 性味歸經(jīng)分析

將處方藥物通過古今醫(yī)案云平臺V2.2.3進(jìn)行性味歸經(jīng)分析，處方整體藥性溫、平，藥味偏甘、辛、苦，歸經(jīng)以肺、脾、心、胃經(jīng)為主，表2、3。

表2 高頻藥物性、味分布

2.3 藥物功效分類

將處方藥物根據(jù)《中藥學(xué)》教材并結(jié)合黃力教授用藥經(jīng)驗進(jìn)行功效分類，發(fā)現(xiàn)高頻藥物主要以補(bǔ)虛、利水消腫、活血化瘀、安神、解表藥為主，功效主要為補(bǔ)中益氣、健脾寧心、利水消腫、潤腸通便、斂陰止汗。

2.4 中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)及關(guān)聯(lián)規(guī)則

運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對處方藥物進(jìn)行可視化網(wǎng)絡(luò)展示，限定弱連接和強(qiáng)連接下限，線條的粗細(xì)代表兩藥物之間的聯(lián)系強(qiáng)度，得出核心處方藥物，由生黃芪、白術(shù)、茯苓、葛根、川芎、黨參、酸棗仁、桔梗、葶藶子、紅景天、降香、三七粉、大棗、桂枝、炙甘草15味中藥組成。其中生黃芪、白術(shù)、茯苓、葛根、川芎五味藥物聯(lián)系強(qiáng)度較高，可能為核心藥對。見圖1。

圖1 核心處方藥物

表3 高頻藥物歸經(jīng)分布

其次，運(yùn)用軟件中Aprioris算法，設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為80%，最大前項設(shè)置為1，對藥物進(jìn)行二階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，輸出116條關(guān)聯(lián)規(guī)則，支持度為10.98-26.67%，置信度為80-100%，最大支持度的藥對為“生黃芪-茯苓”、最大置信度藥對為“生黃芪-桂枝”。

設(shè)置最大前項為2，進(jìn)行三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，輸出927項，支持度為10.99-76.92%，置信度為80-100%，最大支持度的藥對為“生黃芪-白術(shù)-茯苓”、最大置信度藥對為“桔梗-黨參-生黃芪”。

設(shè)置最大前項為3，進(jìn)行四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，輸出2646項，支持度為10.99-76.92%，置信度為80-100%，最大支持度藥對為“川芎-白術(shù)-生黃芪-茯苓”，最大置信度藥對為“桔梗-黨參-葛根-生黃芪”，處方中排名前5的高支持度與置信度組合見表4，表5。

表4 高支持度前5項

表5 高置信度前5項

2.5 聚類分析

通過IBM SPSS Statistics 25的系統(tǒng)聚類模塊，度量標(biāo)準(zhǔn)期間選擇皮爾遜相關(guān)性，對頻次排名前15的藥物進(jìn)行聚類分析，輸出藥物聚類的譜系圖，見圖2。根據(jù)譜系圖結(jié)合藥物功效可將藥物聚為4類，I類為生黃芪、白術(shù)、黨參、紅景天、甘草、陳皮歸為健脾益氣類，II類為茯苓、葶藶子、大棗、桔梗歸為宣肺平喘、利水消腫類，III類為川芎、降香歸為活血化瘀類，IV類為葛根、桂枝歸為升陽解表類，表6。

表6 高頻中藥聚類組合

圖2 高頻中藥的聚類分析譜系

3 討論

3.1 高頻藥物探討組方思路

本研究通過對178味中藥的頻數(shù)統(tǒng)計分析，對頻數(shù)≥20次的15味中藥進(jìn)行總結(jié)探索出黃力教授治療CHF的核心驗方，即生黃芪、茯苓、白術(shù)、葛根、川芎、黨參、桔梗、酸棗仁、紅景天、炙甘草、葶藶子、大棗、降香、三七粉、桂枝。其中黃芪、白術(shù)、黨參、炙甘草補(bǔ)益中氣、升陽固表，茯苓、白術(shù)、葶藶子、大棗、桔梗瀉肺平喘、利水消腫，川芎、紅景天、降香、三七粉活血化瘀，葛根、桂枝升發(fā)清陽，酸棗仁養(yǎng)心安神。

根據(jù)核心驗方的功效以方測證推測出CHF患者在中醫(yī)證型上可能以氣虛血瘀為主的本虛標(biāo)實之證最為多見，這也與王娟等[9]對CHF常見證型的研究結(jié)果相一致。其癥狀上多表現(xiàn)為乏力、喘息、氣短、心悸、納少、胸悶等癥狀。正如王清任在《醫(yī)林改錯》中所云“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”黃力教授認(rèn)為本病發(fā)病之始在于心氣虛衰，無力推動運(yùn)行血液，血液瘀滯日久則生痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，因而本病總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。

通過對于高頻藥物的性味歸經(jīng)及其功效進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)黃力教授在治療CHF時藥味多為性溫、平，味偏甘、辛、苦，歸經(jīng)以肺、脾、心、胃為主。甘者能補(bǔ)能和能緩，辛者能行能散，苦者能泄、能燥、能堅。因臨床中CHF患者多屬本虛標(biāo)實之證，且病程較長，故選擇藥物時也多選取溫、平類藥物，乃是遵循“久虛不能峻補(bǔ)，需徐徐補(bǔ)之”的原則。在治療上以補(bǔ)益上焦心肺與中焦脾胃為主，因脾胃為氣血生化之源，化生水谷精氣與自然界清氣合而為宗氣，注于上焦心肺，以貫心脈而司呼吸。若中焦氣機(jī)樞機(jī)不利，易致心肺氣虛，日久容易下陷為患，繼發(fā)瘀血停滯，痰濁水飲上逆。因此常用藥物功效主要以補(bǔ)益中氣、活血化瘀、利水消腫為主，通過調(diào)理中焦脾胃功能恢復(fù)和激發(fā)心肺行氣血、理氣機(jī)之功能。在藥物的選擇上多予入肺脾二經(jīng)的黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草等藥物補(bǔ)脾益氣。在培補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上依據(jù)病理因素的不同酌情予茯苓、澤瀉、葶藶子、桔梗等藥物利水消腫，川芎、紅景天、三七粉等藥物活血化瘀。同時黃力教授在辯治CHF時猶重人體氣機(jī)的調(diào)節(jié)，遵循“氣之開合必有其樞，無升降則無以為出入”，認(rèn)為若不調(diào)理人體氣機(jī)之升降，即使配伍大量補(bǔ)氣藥物仍無法直達(dá)病所，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物亦無法消散。因此在益氣的同時多伍以具有升提及沉降性質(zhì)的柴胡、升麻、桔梗、枳殼、半夏、黃連等藥物。臨床中心血管疾病患者多伴有焦慮抑郁狀態(tài)[10]，因此處方時多予酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志等藥物養(yǎng)心安神，雙心同調(diào)。

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析核心藥對

中藥關(guān)聯(lián)分析提示“黃芪-白術(shù)-茯苓-川芎-葛根”是為黃力教授在治療CHF時常用的核心藥對。黃芪為補(bǔ)益脾氣、治療氣虛水腫之要藥，因CHF以氣虛為本，因此黃力教授在臨床中多重用黃芪，最大量可用至120 g，可起到藥專力宏的效果。目前黃芪已被廣泛用于治療心力衰竭，其保護(hù)作用涉及改善心肌收縮、保護(hù)心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、抑制左心室重構(gòu)等[11]。黃芪甲苷（Astragaloside IV，AS-IV）是黃芪中的主要活性成分，研究發(fā)現(xiàn)AS-IV是治療心力衰竭的主要活性成分，可通過JAK-STAT3通路促進(jìn)左冠狀動脈結(jié)扎大鼠血管生成，改善心衰大鼠的射血分?jǐn)?shù)與左室短軸縮短率，降低心肌梗死面積[12]。同時在左冠狀動脈結(jié)扎誘導(dǎo)的大鼠充血性心力衰竭模型中，ASIV可顯著改善心臟參數(shù)與心功能[13]。白術(shù)為“脾臟健脾第一要藥”具有健脾益氣、燥濕利水的功效。研究發(fā)現(xiàn)對異丙腎上腺素誘導(dǎo)的心室重構(gòu)大鼠應(yīng)用白術(shù)后，大鼠的心肌病理損害明顯減輕，NTpro-BNP水平降低，心肌肥厚和心肌纖維化程度減輕，同時還可以抑制氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活[14]。茯苓性甘、淡、平，長于利水滲濕，是“利水消腫之要藥”。研究發(fā)現(xiàn)對急性心肌梗死誘導(dǎo)的CHF大鼠應(yīng)用茯苓中的有效成分茯苓多糖（Hoelen）后，尿量明顯增加，尿滲透壓明顯降低，與對照藥呋塞米相比，茯苓多糖可降低CHF大鼠血漿BNP水平，而呋塞米則無無明顯作用，且與呋塞米相比茯苓多糖引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生率更低。同時茯苓多糖可下調(diào)CHF大鼠AQP2mRNA和蛋白的表達(dá)，減少尿AQP2的排泄，降低血漿精氨酸加壓素(AVP)水平，下調(diào)血管加壓素2型受體(V2R)mRNA的表達(dá)[15]。川芎長于活血行氣，被譽(yù)為“血中氣藥”，性善行竄，善通達(dá)氣血。研究表明川芎中的川芎醇（Liguzinediol）可通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞中Bcl-2、Bax、caspase-3、NF-κB的表達(dá)，減輕阿霉素（Doxorubicin，DOX）誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心衰大鼠的心功能[16]。葛根升發(fā)清陽，可鼓舞胃氣上行，即可升發(fā)陽氣又可復(fù)脾胃氣機(jī)?，F(xiàn)代研究也表明葛根具有降低心肌耗氧量、減慢心率、抗心律失常、降糖、降脂等作用[17]。

3.3 聚類分析探索用藥規(guī)律

對高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到4類藥物組合，即I類：生黃芪、白術(shù)、黨參、紅景天、甘草、陳皮；II類茯苓、葶藶子、大棗、桔梗；III類：川芎、降香；IV類：葛根、桂枝。I類藥物中主要為補(bǔ)中益氣湯核心藥物，補(bǔ)中益氣湯為著名醫(yī)家李東垣的經(jīng)典方劑，用以治療脾胃氣虛，中氣下陷之證，黃力教授在臨床中觀察到CHF患者多表現(xiàn)為乏力、易疲勞、面色萎黃、便溏等脾胃虛弱之證，因此在治療CHF時尤其重視顧護(hù)脾胃之氣血生化之源與中焦樞紐的作用，通過復(fù)脾胃功能及氣機(jī)以達(dá)到充養(yǎng)上焦心肺的目的，故常以本方作為基礎(chǔ)方進(jìn)行畫裁。多項研究表明對CHF患者應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯后，患者的臨床癥狀能得到顯著改善、NTpro-BNP水平降低、左室射血分?jǐn)?shù)及6分鐘步行實驗距離能得到提升，最終使CHF患者的生活質(zhì)量得到提高[18-20]?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯能夠抑制阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，顯著升高心衰大鼠抗氧化能力[21]。同時劉軍彤[22]等的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯能夠改善糖尿病心肌病大鼠的糖脂代謝紊亂，從而改善大鼠心功能，其機(jī)制可能是由于增加心肌細(xì)胞的PPARγ表達(dá)，同時降低FABP3蛋白的表達(dá)而實現(xiàn)的。II類藥物中功效主要以宣肺平喘、利水消腫為主，其中包含方劑葶藶大棗瀉肺湯。研究表明，葶藶大棗瀉肺湯可顯著提高CHF患者的心功能，改善臨床癥狀，降低NTpro-BNP水平[23-24]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)“黃芪-葶藶子”藥對可上調(diào)Mfn1、Mfn2、OPA1蛋白的表達(dá)，下調(diào)Drp1和Fis1的蛋白表達(dá)，從而通過調(diào)節(jié)心肌組織線粒體動力學(xué)發(fā)揮抗心力衰竭作用[25]。王詠[26]等的研究發(fā)現(xiàn)“紅花-葶藶子”藥對可通過調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞miRNA-22/TGFβ-1信號通路表達(dá)抑制心肌梗死后心衰小鼠心肌纖維化。III類藥物功效以活血化瘀為主，研究表明血瘀證為CHF的常見證候[9]，因CHF患者多因心氣不足，無力運(yùn)血，氣行則血行，氣機(jī)不利則發(fā)為血瘀，因此黃力教授在用藥時多伍以活血化瘀之品。臨床研究也表明以理氣化瘀為主的丹參飲合血府逐瘀湯加減可顯著提高CHF患者心功能和運(yùn)動耐量，改善臨床癥狀[27]。IV藥物功效主要以益氣升陽為主，桂枝辛甘性溫，功善助心陽、通血脈、止悸動。同時桂枝與茯苓、白術(shù)、甘草四味藥物是經(jīng)典方劑苓桂術(shù)甘湯的組成，用以治療中焦陽氣不足，脾失健運(yùn)，水飲留于體內(nèi)之證。黃力教授在臨床中針對存在體液潴留的CHF患者多配伍此方。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯其有效率較單純西藥組顯著提高，血漿心鈉素（Arrialnatriureticfactor,ANP）水平也有明顯下降[28]。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯可以降低野百合堿誘導(dǎo)的肺動脈高壓合并右心衰大鼠的血清腦鈉肽、抗利尿激素、血管緊張素Ⅱ等神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，從而延緩慢性心衰的發(fā)展[29]。葛根清揚(yáng)升散，能鼓舞脾胃清陽之氣上升，既可協(xié)助補(bǔ)氣藥物達(dá)上焦心肺，又可治療中焦氣弱導(dǎo)致的脾虛泄瀉。

結(jié)合關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及聚類分析結(jié)果，不難看出黃力教授在臨床中辯治CHF時主要從“補(bǔ)氣、活血、利水”三法入手。因本病初期多因心氣受損，氣虛日久損及心陽，無以鼓動和振奮心臟功能，則運(yùn)血無力，“氣行則血行”，氣機(jī)不利則發(fā)為血瘀，同時“血不利則為水”血行的瘀滯又導(dǎo)致水液的停聚，而瘀血、水飲等實邪的存在又反過來阻滯氣機(jī)的正常運(yùn)行，形成本虛標(biāo)實、虛實夾雜之候，并最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。由此可見其病理因素：“氣、血、水”三者的關(guān)系密不可分。因此在治療方面，黃力教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，把握“氣、血、水”三者的核心關(guān)聯(lián)性，根據(jù)病機(jī)特點予以方藥，多選黃芪、白術(shù)、黨參、紅景天等藥物補(bǔ)益中氣。在補(bǔ)氣的同時注重調(diào)理氣機(jī)升降，伍以柴胡、升麻、葛根、半夏、陳皮等藥物調(diào)理人體氣機(jī)，有升有降，使其補(bǔ)而不滯，恢復(fù)人體氣機(jī)循環(huán)。在活血化瘀藥物的選擇上常用當(dāng)歸、川芎、三七、仙鶴草、益母草等兼具活血行氣、活血利水類藥物，化瘀同時兼可行氣、利水。在利水藥物的選擇上多用茯苓、澤瀉、薏苡仁、玉米須等藥性平和的淡滲利濕之品，因臨床中CHF患者多長期應(yīng)用利尿劑，如利水太過恐傷陰液。少佐桂枝、肉桂等溫陽化氣類藥物，此乃遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則。以上三法合用，則心氣得充、氣機(jī)得暢、水飲得利、瘀血得通。

3.4 驗案舉隅

患者丁某，男，61歲，于2018年6月5日初診。主訴：間斷喘憋1月余。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，活動耐量降低，休息后緩解，夜間可平臥入睡。未曾就診。15天前夜間出現(xiàn)喘憋癥狀加重，難以平臥，伴汗出，無惡心、嘔吐、頭暈。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖示：心房顫動。心梗四項：cTNI：0.222 ng·mL-1、NTpro-BNP：5870 pg·mL-1。診斷為：“心房顫動、心功能不全”予乙酰毛花苷強(qiáng)心、呋塞米利尿及營養(yǎng)心肌對癥治療，癥狀較前減輕。于2018-05-16就診于北京市某三甲醫(yī)院，入院查NTpro-BNP：7 375 pg·mL-1。超聲心動示：左室舒張徑60 mm，左室收縮徑48 mm，左室短軸縮短率：18%，左室射血分?jǐn)?shù)：37%。診斷：左室壁運(yùn)動普遍減低；左心擴(kuò)大；右房擴(kuò)大；二尖瓣反流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室收縮功能減低；冠脈造影檢查未見明顯異常。診斷為：①急性左心衰竭NYHAIV級；②擴(kuò)張型心肌??；③心律失常持續(xù)性心房顫動。予托拉塞米利尿，富馬酸美托洛爾、螺內(nèi)酯逆轉(zhuǎn)左室重塑、地高辛強(qiáng)心，達(dá)肝素鈉抗凝治療及中醫(yī)中藥辯證治療。經(jīng)入院系統(tǒng)診療后癥狀緩解?，F(xiàn)為求中醫(yī)藥診療，遂來黃力教授門診?，F(xiàn)癥見：間斷喘憋、行走緩慢、乏力、多汗、納食可、便時不成形、眠可。舌淡暗、苔根微薄膩、脈沉細(xì)。查：血壓90/55 mmHg，心率：61 bpm。中醫(yī)診斷：心脹脾虛不升兼氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：①慢性心力衰竭NYHA III級；②擴(kuò)張型心肌病。治則：益氣升陽，養(yǎng)陰斂汗。處方：補(bǔ)中益氣湯合生脈散加減。生黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，陳皮10 g，黨參20 g，升麻8 g，柴胡8 g，桔梗8 g，蘇子12 g，防風(fēng)10 g，山萸肉30 g，麥冬15 g，五味子15 g，山藥30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，14劑水煎服，日2次溫服。二診（2018年6月19日）血壓108/62 mmHg，心率：75 bpm，服藥后乏力較前減輕，仍行走緩慢，汗多，大便基本成形，納可。舌暗苔水滑，脈沉滑。處方：上方去升麻，加葛根15 g，加前胡12 g，生黃芪改40 g，麥冬改20 g，山萸肉改40 g，14劑水煎服，日2次溫服。后患者規(guī)律門診復(fù)診中藥方劑隨證加減，逐漸加大黃芪用量，最高達(dá)110 g。2019年4月16日門診復(fù)診，訴步行可行走3-4 km，速度較正常人略緩慢，大便成形，日兩次。復(fù)查超聲心動示：左室舒張徑53 mm，左室收縮徑38 mm，左室短軸縮短率：38%，左室射血分?jǐn)?shù)54%。2019年6月18日復(fù)診，患者反饋可在中途休息的狀態(tài)下爬6層樓，步行6 000 m無明顯不適，行走速度可如正常人。2020年2月4日復(fù)查超聲心動示：左室舒張徑51 mm，左室收縮徑33 mm，左室短軸縮短率：34%，左室射血分?jǐn)?shù)：63%。隨診至今，患者運(yùn)動耐量較前明顯提高，未再發(fā)喘憋、呼吸困難等不適。

患者來診前1月因房顫致急性左心衰發(fā)作，經(jīng)入院規(guī)范西藥治療后癥狀緩解，但緩解期患者出現(xiàn)明顯喘憋、乏力、運(yùn)動耐量下降等心肺氣虛之證?；颊咝臍獠蛔?，首先犯肺，肺失宣肅，氣機(jī)升降不利故而出現(xiàn)喘憋、乏力等癥，氣機(jī)不利累及脾胃，脾不運(yùn)化故便時不成形。同時心肺氣虛，氣不運(yùn)血，陰血暗耗，發(fā)為氣陰兩虛之證，故表現(xiàn)為乏力、多汗。辯證為脾虛不升兼氣陰兩虛證，治以益氣升陽，養(yǎng)陰斂汗為主的補(bǔ)中益氣湯合生脈散加減。方中生芪、炒白術(shù)、黨參補(bǔ)益肺脾之氣，發(fā)揮補(bǔ)益中氣、益氣固表止汗之功，陳皮既可助參、芪補(bǔ)氣之力又可防補(bǔ)氣之藥過于壅塞，升麻、柴胡、桔梗、蘇子四藥有升有降，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)之循環(huán)，一方面協(xié)助補(bǔ)氣藥物上升，同時又可引藥物入于下焦，山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣補(bǔ)益肝腎、收斂固澀、重鎮(zhèn)降逆引藥物入下焦培補(bǔ)腎中之陽氣，乃是顧護(hù)腎陽之表現(xiàn)，麥冬、五味子、山藥滋補(bǔ)津液、斂陰止汗、補(bǔ)益脾胃，防風(fēng)固表止汗蘊(yùn)含玉屏風(fēng)散之意。二診患者氣虛之證仍在，加大益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎之黃芪、麥冬、山萸肉的劑量，針對患者舌苔水滑等痰濕之象，加用前胡降氣化痰，葛根升發(fā)清陽，鼓舞胃氣上行，以絕生痰之源，同時前胡、葛根一升一降亦蘊(yùn)含調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之意。本例患者經(jīng)1年余規(guī)律的門診治療后，喘憋、乏力、氣短等癥狀消失，運(yùn)動耐量較前明顯增加，超聲心動圖顯示左室舒張徑、左室收縮徑、左室短軸縮短率較前明顯縮小，心臟結(jié)構(gòu)改變得到逆轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)從37%提升到63%，顯著提升了患者的生活質(zhì)量、降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥發(fā)展的活力在于傳承與創(chuàng)新，在中醫(yī)藥現(xiàn)代化的今天，將現(xiàn)代統(tǒng)計方法用于名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗的總結(jié)，可以馭繁就簡的體會其處方思路及辯證核心，也有利于學(xué)術(shù)思想的繼承與傳播。本文通過對黃力教授近5年門診診療CHF患者的中藥處方進(jìn)行整理與分析，并結(jié)合臨床驗案體現(xiàn)了黃力教授在診療CHF時立足疾病病因病機(jī)，注重心脾“母子關(guān)系”，補(bǔ)心尤重脾胃，藥物多選取甘辛溫平之品，常以補(bǔ)中益氣湯中核心藥對為底方進(jìn)行畫裁，注重“氣、血、水”三者核心關(guān)聯(lián)性，補(bǔ)氣不忘活血、利水。推崇“升降息則氣立孤?！保趹?yīng)用升提的藥物時多配伍沉降類藥物共同調(diào)理人體氣機(jī)。在臨床治療CHF往往效如桴鼓，值得新一代中醫(yī)學(xué)者仔細(xì)體味與借鑒。