崔成姬，孫 偉，何偉明，張守琳

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 長春 130021；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029）

孫偉教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、著名中醫(yī)腎病專家，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省第二批中醫(yī)藥師帶徒傳承老師，國家中醫(yī)藥管理局腎病重點學(xué)科帶頭人，師從朱良春、鄒燕勤國醫(yī)大師，曾任中華中醫(yī)藥腎病分會副主任委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腎病分會副會長、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會主任委員，長期致力于中醫(yī)防治慢性腎臟病的研究。本人有幸專程在孫偉教授身邊隨診學(xué)習(xí)6個月，茲就個人學(xué)習(xí)之心得做一簡要總結(jié)以饗同道。

慢性腎臟病是我國最主要的慢病之一，2012年在Lancet上發(fā)表的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果顯示，成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，估計我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億[1]，一旦發(fā)展到終末期階段，都要進(jìn)行腎臟替代治療，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。2002年KDOQI提出慢性腎臟病根據(jù)分期不同患者的治療方案和目標(biāo)就不同，早期）（CKD G1-3a期）主要針對危險因素（血壓、血糖）的干預(yù)、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的合理使用、其他代謝因素（脂代謝紊亂、肥胖）的控制、飲食以及生活方式的調(diào)整，中晚期（CKD G3b-G5ND）除上述治療措施外重點應(yīng)放在CKD并發(fā)癥的處理（如腎性貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂）和合并癥的防治策略上[2]。多項研究結(jié)果表明，CKD的早診斷、早干預(yù)能夠顯著改善患者預(yù)后[3-4]，但我國慢性腎臟病存在高患病率、低知曉率、低篩查率、低治療率的特點，往往發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)入中晚期，而此階段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有限，很快發(fā)展至終末期腎病，給我國慢性腎臟病的防控帶來了巨大困難，而中醫(yī)藥治療有其無可比擬的優(yōu)勢，因此利用祖國中醫(yī)學(xué)深入挖掘慢性腎臟病的病因病機及診治方案勢在必行，有利于積極有效得防控慢性腎臟病向尿毒癥進(jìn)展。孫偉教授對該病專研四十余載自出機杼提出“濕熱傷腎”理論，在該理論指導(dǎo)下治療慢性腎臟病其臨床療效顯著，具有重要的學(xué)術(shù)和臨床價值。

1 “濕熱傷腎”理論提出

慢性腎臟病屬于中醫(yī)的腰痛、水腫、慢性腎風(fēng)、關(guān)格、虛勞等范疇，多因先天稟賦不足，外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食、勞倦所致；現(xiàn)代醫(yī)家諸多認(rèn)為此病在于脾腎虧虛，夾有水濕、濕熱、濁毒、血瘀所致，屬本虛標(biāo)實，病情纏綿難愈，病程長、預(yù)后不佳。孫偉教授守正創(chuàng)新提出了慢性腎臟病以腎虛為本，濕熱為基，血瘀為果的理論[5]，明確提出腎虛濕瘀為基本病機，濕熱是慢性腎臟病進(jìn)展的啟動因子，確立了“濕熱傷腎”理論。孫偉教授認(rèn)為，慢性腎臟病是腎之本氣自病，以腎虛為根、濕熱為要，《醫(yī)方考》云：“下焦之病，責(zé)于濕熱”，因此“腎虛濕熱”可看作慢性腎臟病病因病機的總概括[6]。近年來，大量的臨床研究證實，濕熱證是腎臟病的常見證型，在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用，是慢性腎臟病纏綿難愈和反復(fù)發(fā)作的主要原因，故從濕熱論治是中醫(yī)治療腎臟病的重要方法[7]。濕熱傷腎體現(xiàn)在濕熱盛行、損傷腎臟病理及產(chǎn)生瘀毒等方面，是慢性腎臟病進(jìn)展的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1 濕熱盛行是啟動因子

孫偉教授認(rèn)為現(xiàn)代人的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、社會活動與古人大相徑庭，使得今時之人濕熱盛行，濕熱為患深蘊于腎難以消散，久而久之發(fā)為腎病，詳見如下：

1.1.1由表及里內(nèi)生濕熱

朱丹溪《格致余論》曰：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，孫偉教授認(rèn)為現(xiàn)在空調(diào)、冰箱等制冷裝置的廣泛使用，使風(fēng)寒濕之邪四季皆存，由表入里損傷人體陽氣，陽衰陰盛，寒濕內(nèi)生，入里郁久而化火、化熱，濕熱叢生誘發(fā)或加重腎病。

1.1.2飲食不節(jié)濕熱內(nèi)生

孫偉教授認(rèn)為現(xiàn)代人尤其酷愛奶茶、碳酸飲料等飲品，日久損傷脾胃，脾虛土不制水，土濕水旺，內(nèi)濕所生，《素問·至真要大論》[8]曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，人雖有體質(zhì)不同，但其化熱則一，如王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》曰“吾吳濕邪害人最廣……在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，故孫偉教授常常告誡慢性腎臟病患者生冷、海鮮不食，肉類、奶類、水果也要少食，以免損傷脾胃滋生濕熱。

1.1.3七情內(nèi)傷濕熱互結(jié)

《素問·上古天真論》[8]曰“恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，孫偉教授認(rèn)為現(xiàn)今之人物欲橫流，所欲不得七情郁結(jié)，木郁土濕火旺，肝郁乘脾生濕，膽郁上逆相火升騰刑金，肺熱壅滯，不能輸布津液、及通調(diào)水道，故出現(xiàn)濕熱互結(jié)之證。

1.1.4勞倦內(nèi)傷濕熱蘊膠

由于勞損過度，損傷腎臟，腎虛不能蒸騰水濕，膀胱氣化不利，導(dǎo)致水液輸布和排泄障礙，水液內(nèi)停，濕為陰邪，愈久化熱，變?yōu)闈駸?，濕熱之邪蘊膠于腎，難以消除，也是本病纏綿難愈的關(guān)鍵[9]。

1.1.5藥毒傷腎釀濕生熱

在腎臟病的整個病程中，患者不可避免地接受多種藥物的治療，藥邪瘀滯腎臟，耗氣傷精，損傷腎絡(luò)，釀濕生瘀。尤其是現(xiàn)今激素及免疫抑制劑的大量運用，可耗腎精、損腎陽、竭腎陰，導(dǎo)致陰陽失衡，陰虛生熱，陽虛生寒，寒熱夾雜，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。

綜上，孫偉教授認(rèn)為由于現(xiàn)代人攝生、治療不當(dāng)，濕熱之人頗多，濕熱之邪亦害人頗廣，繼而損傷腎臟?！赌喜e鑒》云：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱交合，其病重而速?！?/p>

1.2 濕熱與病理息息相關(guān)

孫偉教授貫通中西，將中醫(yī)病機與腎臟病理相結(jié)合，深刻闡釋了二者之間關(guān)系。孫偉教授認(rèn)為濕熱之邪盤結(jié)在下焦，纏綿不愈，在腎臟病中會引發(fā)一系列病理反應(yīng)大量炎性細(xì)胞浸潤、炎癥因子釋放，盛梅笑等[10]通過病理和證型的聯(lián)系可見濕熱證系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、腎小管上皮細(xì)胞變性積分高于非濕熱證，進(jìn)一步證實了慢性腎臟病是一個水濕化熱、濕熱相合，蘊結(jié)不解的過程，最終導(dǎo)致“久病入絡(luò)”—腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化，這也是由濕致瘀的過程。在這一進(jìn)展過程中，濕熱之邪起到了根本的作用，是其基本環(huán)節(jié)[11]。

1.3 濕熱致瘀毒為病之果

慢性腎病日久，正虛邪戀，正虛則運行無力，濕阻則氣機不暢、熱壅則氣滯，都會導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。濕熱為始動因素，濕熱互結(jié)，瘀、毒內(nèi)生，瘀阻腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀痹，引起腎小球硬化，故瘀阻腎絡(luò)是慢性腎臟病的重要機制[12]。朱丹溪謂“濕熱熏蒸而為瘀”在這點上可以說濕熱是因，瘀血是果。隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，氣血陰陽耗損，濕熱、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物蓄積，形成慢性腎衰的標(biāo)證[13]。因此，孫偉教授常在方中配以活血化瘀、清熱解毒、利濕泄?jié)嶂贰?/p>

2 濕熱證辨證要點及治療

2.1 辨證要點

孫偉教授在診治慢性腎臟病患者過程中堅守“見微知著、四診合參、以舌診為要”的基本原則，注重“望聞問切”，尤其善用舌診。孫偉教授指出濕熱辨證要點為口干、口苦、苔薄黃或黃膩，同時伴有面色萎黃、晦濁、虛浮，浮腫、腰膝酸軟、納呆脘痞、惡心嘔吐，脈象多以沉、滑、弦、數(shù)為主。臨床上脈有舍證從脈、舍脈從證，孫偉教授認(rèn)為舌象最能如實反映體內(nèi)陰陽虛實情況，故善用舌診來判斷濕熱虛實盛衰情況。具體從舌體、舌色、舌苔、舌下脈絡(luò)觀察，若舌體胖大有齒痕質(zhì)潤色白為水濕內(nèi)盛，恐有傷陽；舌色瘀暗為夾瘀；舌苔或白或黃，然而必膩，白膩為濕重于熱，黃膩為濕熱并重，黃膩苔與濕熱證關(guān)系密切[14]，若質(zhì)燥而干為熱重于濕；舌質(zhì)鮮紅無苔或少苔，考慮為上燥水竭、肺燥腎寒；臟腑氣血運行不暢、脈絡(luò)不通，可以出現(xiàn)舌下筋脈異常迂曲[15]，孫偉教授根據(jù)舌下筋脈迂曲情況分為小于1/3、小于2/3、大于2/3來判斷血瘀輕重。此外孫偉教授善用舌象判斷預(yù)后，若舌苔薄而不膩，舌色由暗紅轉(zhuǎn)為紅潤，舌體由胖大、齒痕轉(zhuǎn)為舌體適中、無齒痕，舌下筋脈無瘀血，表示病欲解向愈。

2.2 辨證治療

濕熱為患所致的耗氣、血凝、煉津成痰均可成為慢性腎臟病病情加重或惡化的因素[16]，故孫偉教授提倡分階段、分病位、分虛實來辨證治療濕熱。

2.2.1補氣護(hù)陽，以截濕熱

補氣為先：濕熱之邪耗氣傷陰，孫偉教授提出“補氣為先、三氣同補”。補脾氣，脾胃氣血生化之源，脾氣健旺“為胃行其津液”、主運化水濕功能正常，則水濕無以內(nèi)生；補肺氣，肺為水之上源，輸布津液，以滋腎水，此乃金能生水，在水液代謝方面，肺與腎相互依存，共同完成水液代謝[17]，若肺氣虛則內(nèi)生濕邪；補腎氣，腎氣充足，則腎主水液功能正常，若腎氣虛則內(nèi)濕所生。中醫(yī)認(rèn)為“氣行則水行，氣滯則水停”，故方中常用黃芪、黨參以補氣行水。徐靈胎曰：“有濕則有熱”，內(nèi)無水濕，熱邪無以依附，濕熱自去。

護(hù)陽為先：《素問·生氣通天論》[8]曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“陽者，衛(wèi)外而為固”，孫偉教授提出“護(hù)陽為先”的治則，以固護(hù)人體陽氣，原因有三：一是生化作用，人體靠陽氣生化氣血、精血津液，使脾健腎實；二是濕邪靠陽氣宣化，陽氣虛弱則津液輸布失常，而內(nèi)生濕邪，加重病情；三是衛(wèi)外作用，慢性腎臟病往往因為感受外邪而加重，陽氣有防御和衛(wèi)外作用，即抵御外感之邪，防止感染發(fā)生。故方中常用續(xù)斷、仙靈脾、菟絲子等平和之藥以固護(hù)腎陽，很少用附子、肉桂、干姜等溫陽之藥，因其性燥烈有耗損精血、津液之弊[18]。

2.2.2宣暢三焦，因勢利導(dǎo)

孫偉教授強調(diào)，清利濕熱當(dāng)分清病位，區(qū)分上中下三焦及肺脾腎的不同[19]，提倡三焦分消。上焦?jié)駸嵴?，常用川連、淡竹葉、荷葉之品；中焦?jié)駸嵴?，常用霍香、蒲公英之屬；邪在下焦者，多以石韋、土茯苓、積雪草、六月雪、槐花、蠶砂、澤瀉、虎杖、蜀葵花等清熱利濕、調(diào)暢氣機、張顯腎氣，濕熱下行，使?jié)駸釤o所依，濕熱去則精微固[20]，邪去則正安[21]。

2.2.3化瘀祛毒，以治未病

孫偉教授強調(diào)慢性腎臟病初期以濕熱之邪為主，隨著病情進(jìn)展血瘀漸露，晚期更是瘀毒顯著，故兼用清利活血解毒的藥物，防止血瘀、熱毒等病邪產(chǎn)生，體現(xiàn)了治未病思想。臨床上常根據(jù)舌下筋脈迂曲情況判斷血瘀輕重，輕者用鬼箭羽、郁金、當(dāng)歸、澤蘭、益母草活血和絡(luò)，稍重者用莪術(shù)、川芎、丹參等活血化瘀，久病瘀血重者用全蝎、僵蠶、水蛭以破血逐瘀；同時用馬鞭草、荔枝草、蛇舌草等以清熱解毒[19,22]。

2.2.4清利濕熱，佐以疏風(fēng)

孫偉教授在治療濕熱時常配伍祛風(fēng)藥物，起到事半功倍的效果，其因有二：第一、控制蛋白尿是延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大部分蛋白尿患者都伴有泡沫尿，符合了風(fēng)性開瀉的特點，故佐以祛風(fēng)藥物；第二、《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[8]曰：“風(fēng)勝濕”，在清熱利濕時常佐以疏風(fēng)之品，一可助化濕之力，二可宣肺解表，預(yù)防和控制感冒，常用藥物有豨薟草、青風(fēng)藤、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、浮萍等[23]。

3 病案舉隅

洪某，女，51歲。2021年5月20日初診?；颊呔?006年起無明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，未給予重視。2014年水腫加重，至南京某醫(yī)院就診，理化檢查示大量蛋白尿伴鏡下血尿，尿常規(guī)示蛋白尿3+、隱血2+，24 h尿蛋白定量3.66 g/24 h、血肌酐123μmol/L，行腎臟活檢穿刺示：lgA腎?。ň衷罟?jié)段性腎小球硬化），治療上給予雷公藤多苷片2片1天3次口服后患者自行停藥，至合肥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行針灸治療，自訴此后雙下肢水腫未發(fā)作，但血肌酐進(jìn)行性升高，今年5月查血肌酐190.7μmol/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服硝苯地平片、酒石酸美托洛爾降壓，口服尿毒清顆粒以通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀，病情無明顯改善，現(xiàn)為求中醫(yī)藥進(jìn)一步診治就診于江蘇省中醫(yī)院?？滔拢夯颊哐嵬?、乏力，記憶力下降，雙下肢無水腫，納可，寐欠佳，入睡困難，大便成形，小便少量泡沫，24 h尿量約1 600 mL。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、舌下筋脈迂曲大于2/3，脈沉細(xì)。查體：雙下肢無明顯水腫，雙腎區(qū)無叩擊痛。否認(rèn)藥物及食物過敏史；既往高血壓病病史7年，自服硝苯地平片，酒石酸美托洛爾降壓；否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否認(rèn)重大手術(shù)外傷史；否認(rèn)家族遺傳病史。理化檢查：血生化示肌酐190.7μmol/L、尿酸494μmol/L、白蛋白40.7 g/L，24 h尿蛋白定量0.54 g/24 h，尿微量蛋白/肌酐242 mg/g。診斷：西醫(yī)：lgA腎病、慢性腎臟病3期，中醫(yī)：腎衰病，證屬腎虛濕熱型。治療：益腎清利、和絡(luò)泄?jié)?，予慢性腎臟病3期基本方加減：生黃芪30 g、潞黨參15 g、炒白術(shù)15 g、淮山藥15 g、老蘇梗12 g、廣郁金15 g、川芎15 g、炒當(dāng)歸15 g、虎杖20 g、石韋20 g、土茯苓30 g、六雪月30 g、厚杜仲20 g、川斷肉15 g、菟絲子20 g、鬼箭羽20 g、綿茵陳20 g、荷葉20 g、穿山龍40 g、白花蛇舌草30 g、積雪草30 g、馬鞭草30 g、貓須草30 g、葫蘆瓢20 g、晚蠶砂15 g、蓬莪術(shù)15 g、豨薟草30 g、炙甘草6 g，共14劑、每日1劑、每日3次、水煎服。方中黃芪大補腎臟元氣為君，腎氣足主水之令正常，則濕無所生、熱無所附；潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥、老蘇梗健脾益氣化濕，厚杜仲、川斷肉、菟絲子等益腎、維護(hù)腎氣，虎杖、茵陳、石韋、白花蛇舌草以清熱利濕解毒，合為臣藥；土茯苓、積雪草、六月雪、晚蠶砂清熱除濕、泄?jié)峤舛?，郁金、?dāng)歸、川芎、穿山龍、鬼箭羽活血化瘀和絡(luò)，馬鞭草、貓須草加強清熱利濕解毒之功，共為佐藥；炙甘草，補脾益氣、調(diào)和諸藥，為使藥，縱觀全方以補腎氣為根，清熱利濕為要，共奏益腎清利和絡(luò)之功。此患者主癥為腰酸重疼痛、乏力，且舌下絡(luò)脈迂曲明顯，考慮腎氣虛不能主水，濕濁下注、陽氣不得布達(dá)，無以推動血行瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)肌肉失于濡養(yǎng)所致，故加荷葉、葫蘆瓢化濕升陽，使?jié)駨男”愣?，如葉天士在《外感濕熱篇》所云“通陽不在溫，而在利小便”，此外加蓬莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，加豨薟草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和堅持治療慢病的恒心，囑其做八段錦等養(yǎng)生操，忌寒涼、咸味食物，注意防風(fēng)寒，避免感染。

2021年07月22日二診：腰酸痛較前好轉(zhuǎn)，偶覺腹脹，無水腫，納可，寐欠佳，入睡困難，大便成形，無尿頻尿急尿痛，小便無泡沫。復(fù)查血生化示肌酐181.2 μmol/L、尿酸534 μmol/L、白蛋白38.2 g/L，24 h尿蛋白定量0.67 g/24 h，尿微量蛋白/肌酐248 mg/g?；颊呱囿w較前胖大伴有腹脹，恐其水濕之邪較前加重，內(nèi)經(jīng)云“腎聚水而生病”，孫教授也指出濕傷于下，首先歸腎而發(fā)腎病，故在前方基礎(chǔ)上加草果仁6 g，以增強化濕溫中、健脾行氣之功祛除濕邪，再服14劑，余方案不變，囑其定期復(fù)查，建議患者少吃或不吃螃蟹、蝦子、海貨、牛肉、羊肉、狗肉、水果，同時禁止喝奶茶、牛奶等飲品，防止?jié)裥皟?nèi)生，損傷腎氣。

2021年9月29日三診：無腰酸痛、水腫，納寐尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔微黃不膩、舌下筋脈迂曲大于2/3，脈沉。復(fù)查血生化示肌酐137.3 μmol/L、尿酸327 μmol/L、白 蛋 白38.7 g/L，24 h尿 蛋 白 定 量0.36 g/24 h，尿微量蛋白/肌酐209 mg/g?；颊呓?jīng)治療后諸癥好轉(zhuǎn)，舌苔不膩，故前方去荷葉，因其舌下絡(luò)脈迂曲明顯，考慮患者“久病必瘀”、“久病入絡(luò)為瘀血”故加全蝎12 g，增強破血逐瘀之功，有效防止腎小球增生、硬化以鞏固療效，再服14劑，余治療方案不變。患者經(jīng)服用中藥治療后，尿蛋白減少、腎功能逐漸改善、腎小球濾過率得到提高、病情穩(wěn)定，囑其注意生活調(diào)護(hù)、定期復(fù)查。

4 小結(jié)

孫偉教授認(rèn)為慢性腎臟病以腎虛為本，濕熱為啟動因子，瘀毒為病理結(jié)局，虛實夾雜，在清熱利濕同時注重固護(hù)人體陽氣以達(dá)益腎之功，兼以活血通絡(luò)解毒，體現(xiàn)了“益腎清利，和絡(luò)泄?jié)帷盵24-25]的學(xué)術(shù)思想，抑制了濕熱、血瘀、毒邪的產(chǎn)生，具有減輕細(xì)胞損傷、改善蛋白尿、延緩腎臟纖維化等作用[26]，有效防治了慢性腎臟病進(jìn)展?！皾駸醾I”理論為診治慢性腎臟病提供了新的方法和思路，為中藥新藥的研發(fā)打下夯實理論和臨床基礎(chǔ)。