楊 紅，李 嘉，張司明，王景瀟，錢(qián) 麟，齊 聰，沈衛(wèi)東＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是女性生育年齡常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，其中不孕癥的發(fā)生率高達(dá)40-60%，其主要原因同此類(lèi)患者長(zhǎng)期無(wú)排卵相關(guān)。臨床常通過(guò)克羅米芬、來(lái)曲唑等促排卵治療提高患者排卵率，但國(guó)內(nèi)外研究表明，本病患者經(jīng)促排后存在高排卵率、低妊娠率的情況，且存在早期流產(chǎn)率高的問(wèn)題[1]。而近年許多研究證明，胚胎成功著床主要取決于兩大因素：土地是否肥沃（即子宮內(nèi)膜容受能力）及種子質(zhì)量好壞（即胚胎質(zhì)量）。顯然子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity,ER）降低是PCOS不孕及高流產(chǎn)率的主要原因之一[2]。胚胎種植時(shí)子宮內(nèi)膜最佳厚度為8-12 mm，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度小于8 mm或大于14 mm時(shí)，胚胎著床率都會(huì)明顯降低。因此推測(cè)子宮內(nèi)膜容受性低下，受精卵種植困難可能是PCOS受孕率低和不良妊娠結(jié)局的重要原因。如何改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性已成為近年來(lái)生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及難題。

目前臨床提高子宮內(nèi)膜容受性的方法常見(jiàn)的有宮腔鏡下內(nèi)膜搔刮術(shù)、阿司匹林、肝素等改善子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)或者免疫抑制劑抑制免疫、宮腔內(nèi)灌注HCG、宮內(nèi)給予外周血單個(gè)核細(xì)胞、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）[3]等，但PCOS子宮內(nèi)膜低容受性具有個(gè)體性、多因素相結(jié)合的特點(diǎn)，其發(fā)生機(jī)制也尚未明確。因此并沒(méi)有特異性的針對(duì)改善PCOS子宮內(nèi)膜容受性的藥物。研究顯示胰島素增敏劑二甲雙胍可能有效，但其療效仍存在爭(zhēng)議，且其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和胃腸道副反應(yīng)較大，應(yīng)用存在一定的局限性。李春梅等[4]采用二甲雙胍聯(lián)合來(lái)曲唑治療PCOS，發(fā)現(xiàn)其可提高臨床效果，改善子宮內(nèi)膜容受性，降低性激素水平。

中醫(yī)整體觀(guān)、多靶點(diǎn)作用在該病治療上存在一定優(yōu)勢(shì)。本課題組前期研究表明針?biāo)幗Y(jié)合治療本病可改善PCOS不孕患者肥胖及胰島素抵抗（insulin resistance,IR），提高妊娠率，但同時(shí)觀(guān)察到PCOS各組妊娠后流產(chǎn)率較正常孕婦增高。PCOS患者生育問(wèn)題不僅表現(xiàn)為排卵障礙，而且PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性也降低，導(dǎo)致妊娠率下降，流產(chǎn)率增高[5]。因此本研究在前期研究基礎(chǔ)上，采用二甲雙胍為對(duì)照組，進(jìn)一步觀(guān)察針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)PCOS不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，從分子生物學(xué)角度探討針?biāo)幗Y(jié)合療法改善PCOS患者不孕的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2018年1月至2020年7月期間于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科及婦產(chǎn)科門(mén)診就診的PCOS不孕患者。根據(jù)樣本量計(jì)算公式確認(rèn)樣本量，公式為以1∶1比例隨機(jī)分組，觀(guān)察組和對(duì)照組二甲雙胍組各45例。本研究由海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[（2016）倫研審批2018-623-52號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]符合三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，并排除其他高雄疾病如庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤及甲狀腺疾病、高催乳素血癥等即可診斷PCOS。①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥：多毛、脫發(fā)和/或痤瘡等表現(xiàn)；③超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9 mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10 mL）。

1.2.2腎虛痰凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第二版教材中的月經(jīng)病的診斷、2002年中藥醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)的臨床研究指導(dǎo)原則和2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局編寫(xiě)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，擬定PCOS中醫(yī)腎虛痰凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)先后不定期甚至閉經(jīng)等，經(jīng)色淡黯或暗紅、質(zhì)黏稠，有血塊伴痛經(jīng)；次癥為頭暈耳鳴，形體肥胖、多毛，腰酸腹痛，形寒肢冷，神疲肢倦；舌脈：舌暗紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，兩尺脈沉弱。具備以上主癥及至少2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌象、脈象，可診斷為腎虛痰凝血瘀證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合上述PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎虛痰凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20-40歲之間；③正常性生活未避孕1年未孕，或妊娠后又1年未能再孕者；④經(jīng)子宮輸卵管造影證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢；⑤治療前1個(gè)月未服用其他與治療本病有關(guān)的藥物；⑥患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的原發(fā)性?xún)?nèi)科疾病，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，肝腎疾病和造血系統(tǒng)疾病等；②有其他內(nèi)分泌疾病者，如垂體功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖尿病等；③有嚴(yán)重精神癥狀或疾病者；④對(duì)本藥過(guò)敏者；⑤對(duì)針灸不能耐受者；⑥近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)治療該疾病的各類(lèi)藥物。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服二甲雙胍（商品名格華止，規(guī)格：500 mg/粒，批號(hào)：H20023370，中美上海施貴寶制藥有限公司）：每日3次，每次1粒，餐后或隨餐口服。月經(jīng)來(lái)的第1天開(kāi)始服用，連續(xù)服用6月。

2.2 聯(lián)合組

針?biāo)幗Y(jié)合治療：針?biāo)幗Y(jié)合聯(lián)合二甲雙胍。

（1）針灸。①取穴：關(guān)元、中極、天樞（雙）、子宮（雙）、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、豐隆（雙）。②操作：患者取仰臥位，穴位的定位和操作參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]。關(guān)元、中極、天樞（雙）、子宮（雙）、陰陵泉（雙）、豐?。p）：均直刺1-1.5寸；三陰交（雙）：均直刺0.5-1寸；所有腧穴均要求得氣，留針30 min，1周2次，每次30 min，連續(xù)治療6月。為了保證針刺效果，操作由固定的兩名主治以上醫(yī)生負(fù)責(zé)，并且接受統(tǒng)一培訓(xùn)。③針具：針具采用華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針（生產(chǎn)批號(hào)為：150411，規(guī)格為：Φ0.25×25 mm，Φ0.25×40 mm，Φ0.30×75 mm，蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司。）

（2）中藥；補(bǔ)腎化痰活血中藥處方（陳皮9 g，半夏9 g，茯苓9 g，水蛭9 g，白術(shù)9 g，厚樸9 g，竹茹12 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，莪術(shù)15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，制大黃15 g，炙甘草9 g）。服用方法：中藥處方由曙光醫(yī)院制劑室代煎，每日一劑，分兩次服用，每次200 mL，飯后30 min服用，連續(xù)服用6個(gè)月。

（3）口服二甲雙胍，服法及療程同上。

2.3 療程：3個(gè)月為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1主要結(jié)局指標(biāo)

妊娠情況：分別于治療3月、治療6月結(jié)束后觀(guān)察妊娠情況及流產(chǎn)情況。以尿HCG陽(yáng)性或血HCG升高定義為妊娠，統(tǒng)計(jì)妊娠率。以血HCG降低或陰超提示胎心消失為流產(chǎn)，統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)率。

3.1.2次要結(jié)局指標(biāo)

（1）子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流情況：患者于治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月月經(jīng)周期的第11-13天，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度，同時(shí)測(cè)定子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

（2）中醫(yī)證候評(píng)分：以患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)為主癥，對(duì)患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分（根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]制定評(píng)分表，見(jiàn)表1）依據(jù)治療前后各項(xiàng)分值的增減變化情況來(lái)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分值越高，證候越重。

表1 中醫(yī)證候積分量化表（分）

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、最小值和最大值表達(dá)；若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)，上四分位數(shù)、下四分位數(shù)、最小值和最大值表達(dá)，以及誤差條圖等統(tǒng)計(jì)圖。根據(jù)各類(lèi)數(shù)據(jù)的特征對(duì)連續(xù)性變量，以基線(xiàn)資料作為協(xié)變量，選擇完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或采用mixed model進(jìn)行重復(fù)測(cè)量；對(duì)分類(lèi)變量，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。等級(jí)資料采用CMH卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1兩組患者基線(xiàn)資料比較

兩組各納入45例患者，均完成治療，無(wú)脫落。各組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）等比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），因此具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基線(xiàn)資料比較

3.3.2兩組妊娠率比較

觀(guān)察組治療3個(gè)月后妊娠率為11.1%，雖高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6月后妊娠率為42.2%，與對(duì)照組相比增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在流產(chǎn)率方面，雖然觀(guān)察組治療6月后流產(chǎn)率有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療3月和6月妊娠率比較（%）

3.3.3兩組患者子宮內(nèi)膜厚度與子宮動(dòng)脈RI比較

治療后兩組患者子宮內(nèi)膜較治療前均增厚，子宮動(dòng)脈RI值均降低（P＜0.05）。治療3個(gè)月，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月，觀(guān)察組較對(duì)照二甲雙胍組子宮內(nèi)膜厚度更厚，F(xiàn)=4.455，P=0.015。治療3個(gè)月，兩組子宮動(dòng)脈RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.544，P＞0.05）。治療6個(gè)月，觀(guān)察組較對(duì)照組子宮動(dòng)脈RI值更低，F(xiàn)=4.929，P=0.010。

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈RI比較（±s）

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈RI比較（±s）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.001；與本組治療3個(gè)月比較，#P＜0.05，##P＜0.001

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表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，△△P＜0.001；與本組治療3個(gè)月比較，##P＜0.001

?

3.3.4兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低（P＜0.001）。治療3個(gè)月，與對(duì)照組比較，聯(lián)合組評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P=0.001）。治療6個(gè)月，聯(lián)合組中醫(yī)證候評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P＜0.001）。

4 討論

PCOS是育齡期女性常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌紊亂及代謝異常所致的疾病，常伴有不孕以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外研究表明，子宮內(nèi)膜容受性低下是PCOS患者難以受孕以及孕后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[10-12]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，在每個(gè)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜僅有一個(gè)非常短暫的允許胚胎植入的最敏感時(shí)期，并且受到多種因素的調(diào)節(jié)，這個(gè)時(shí)期通常稱(chēng)為著床窗，一般在排卵后6-10天，也就是正常月經(jīng)的第20-24天，這個(gè)階段胚胎最容易植入。目前改善PCOS子宮內(nèi)膜容受性沒(méi)有特異性的藥物，常見(jiàn)的有GnRHa降調(diào)節(jié)人工周期法、來(lái)曲唑、生長(zhǎng)激素等。IR是PCOS發(fā)生的重要病因，臨床多以胰島素增敏劑二甲雙胍來(lái)改善PCOS患者胰島素抵抗，有研究表明經(jīng)二甲雙胍治療后PCOS患者子宮內(nèi)膜的容受性相關(guān)因子表達(dá)改善，內(nèi)膜容受性提高[13-14]；但也有相關(guān)研究顯示二甲雙胍并不能顯著改善不孕PCOS患者的妊娠率和活產(chǎn)率，認(rèn)為二甲雙胍改善子宮內(nèi)膜容受性的效用有待進(jìn)一步的研究[15]，且國(guó)內(nèi)沒(méi)有明確文獻(xiàn)支持二甲雙胍可以連續(xù)服用至中孕期以降低PCOS患者妊娠后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

目前評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的方法多種多樣，其中B超檢查子宮內(nèi)膜及子宮動(dòng)脈血流是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性目前最為常用和最為簡(jiǎn)單的方法。在一些科學(xué)研究中，某些分子生物標(biāo)志物或者基因/轉(zhuǎn)錄/蛋白組學(xué)也可作為評(píng)估ER的方法[16]。胚胎植入分為定位、黏附、侵襲3個(gè)步驟，血管新生、子宮內(nèi)膜的血流灌注全程參與調(diào)控子宮內(nèi)膜的容受性和胚胎植入過(guò)程,并為胚胎的發(fā)育和持續(xù)妊娠提供了重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。眾所周知，子宮動(dòng)脈阻力高意味著內(nèi)膜血流灌注不足，從而導(dǎo)致妊娠率降低、胎停率增高。研究表明子宮內(nèi)膜的厚度和子宮內(nèi)膜血流的減少可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損[17]。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“PCOS”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將其歸屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，認(rèn)為本病病機(jī)主要為腎虛血瘀，腎虛不能化氣行水，反聚為濕，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀，凝血瘀滯胞脈，產(chǎn)生月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)或閉經(jīng)等癥。胰島素抵抗在中醫(yī)病機(jī)學(xué)中屬痰濁、血瘀、腎虛范疇[10]，與其所致PCOS的病機(jī)暗合，因此根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論治療從補(bǔ)腎化痰祛瘀入手。本方案應(yīng)用上海市名中醫(yī)齊聰教授的“化痰活血方”改良而成，方中以二陳湯加水蛭為君藥，在燥濕化痰的同時(shí)活血祛瘀；臣以厚樸、竹茹、白術(shù)，當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)加強(qiáng)君藥活血健脾化痰之功；“脾健則濕無(wú)以停，痰無(wú)以生”，方中同時(shí)佐以菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎益氣，輔佐君藥補(bǔ)腎化痰，并以制大黃化瘀通經(jīng)，清理三焦，既可以加強(qiáng)君藥活血祛瘀之效，又使痰瘀之邪有出路，從大便而解，可得減肥之功。全方諸藥合用，共奏補(bǔ)腎化痰軟堅(jiān)，活血調(diào)經(jīng)之效。前期臨床研究證明該方可以降低PCOS患者BMI，調(diào)節(jié)激素水平，提高排卵率和妊娠率[18]。

本研究中針刺處方應(yīng)用經(jīng)絡(luò)與臟腑理論，針對(duì)病位及病機(jī)辨證論治。胞宮所在之下腹部取穴為中極、關(guān)元，均屬于“主胞胎”之任脈，其中中極、關(guān)元均為調(diào)經(jīng)助孕的要穴，中極同時(shí)又為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)募穴，兼有利水袪濕之功；天樞穴為大腸之募穴，天樞為人身之中點(diǎn)，為人體氣機(jī)升降之樞紐，具有調(diào)中和胃理氣健脾的功效。取子宮穴，為經(jīng)外奇穴，位于子宮及卵巢附近，專(zhuān)治婦科相關(guān)疾病。另外以足三里配三陰交益氣補(bǔ)血活血，陰陵泉配豐隆袪濕化痰?！半蜓ㄋ冢髦嗡啊?，以上諸穴合用，針至病所。

本研究采用二甲雙胍對(duì)照組，采用針?biāo)幗Y(jié)合補(bǔ)腎化痰活血法聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS不孕患者，聯(lián)合組較對(duì)照組妊娠率提高，同時(shí)測(cè)定兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈RI指數(shù)。結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合補(bǔ)腎化痰活血法能增加子宮內(nèi)膜厚度及改善子宮動(dòng)脈RI從而提高子宮內(nèi)膜容受性。且治療6個(gè)月療效優(yōu)于治療3個(gè)月。本研究貼合中醫(yī)臨床實(shí)際，采用中西醫(yī)結(jié)合及中醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合綜合管理PCOS不孕病人，取得了良好的療效，并從改善子宮內(nèi)膜容受性的角度探索了相關(guān)機(jī)制。但子宮動(dòng)脈是整個(gè)完整子宮供血的主要來(lái)源，因此測(cè)定子宮動(dòng)脈RI并不能精確地反映子宮內(nèi)膜的血流灌溉，故測(cè)定子宮內(nèi)膜血流更能代表子宮內(nèi)膜容受性。因此今后我們可以選擇測(cè)定子宮內(nèi)膜血流指數(shù)更佳。另外，雖然在流產(chǎn)率方面我們進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組治療6月后流產(chǎn)率較對(duì)照組有下降趨勢(shì)，但因樣本量偏小且隨訪(fǎng)時(shí)間短，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，設(shè)計(jì)單純中藥組或者單純針刺組進(jìn)一步優(yōu)化臨床方案。同時(shí)，未來(lái)本課題將從分子生物學(xué)角度，進(jìn)一步探討針灸干預(yù)多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜容受性的深層機(jī)制。