劉 迪，李 鐵，薛 超，及東林，劉 平

(河北省第七人民醫(yī)院 河北中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 定州，073000)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見結(jié)石，癥狀輕微時(shí)，可采用藥物緩解結(jié)石癥狀；對于結(jié)石較大的患者，因受結(jié)石體積、數(shù)量等多種因素影響，常規(guī)藥物干預(yù)很難達(dá)到預(yù)期效果，因此多行外科手術(shù)治療[1-2]。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛用于臨床，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，可取得理想的療效。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URHL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是治療輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式[3-5]。但上述三種術(shù)式均有其優(yōu)勢與不足。本研究通過回顧既往案例，比較三種手術(shù)的優(yōu)劣，以探討輸尿管結(jié)石接受不同手術(shù)治療的效果，為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2021年1月我院收治的140例輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)治療方案分為三組，A組(n=50)行ESWL，B組(n=42)行URHL，C組(n=48)行PCNL。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石符合《泌尿外科學(xué)(第3版)》[6]中診斷，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；單側(cè)結(jié)石；均為初次發(fā)病；術(shù)后患者均隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腎臟創(chuàng)傷史或腎移植術(shù)史；合并心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變；存在煙酒成癮史、藥物濫用史或吸毒史，合并精神分類癥、自閉癥等精神疾病；合并惡性腫瘤；感染性疾病；凝血功能障礙；哺乳或妊娠期女性。三組患者一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2 手術(shù)方法 三組患者均于術(shù)前8 h禁食、禁飲，由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)施術(shù)。A組行ESWL：采用電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，能量20%～100%，電壓13～15 kV，調(diào)節(jié)頻率為2 000～3 000次，待結(jié)石碎裂后，指導(dǎo)患者大量飲水并服用促排石藥物促進(jìn)結(jié)石排出。B組行URHL：采用全麻，患者取截石位，經(jīng)尿道外口放置Wolf Fr 8.0～9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，尋找輸尿管口位置，若前列腺增生影響視野，可切除部分前列腺組織，并止血。待確定結(jié)石位置后，適時(shí)修正沖水壓力及流速。將鈥激光傳導(dǎo)光纖置于操作孔內(nèi)，調(diào)節(jié)碎石參數(shù)為1.5 J能量、1.5 Hz頻率，待結(jié)石被固定后發(fā)射鈥激光，將結(jié)石粉碎至直徑<0.2 cm，碎石過程中盡量避免光纖接觸輸尿管壁。C組行PCNL：常規(guī)全麻，患者取仰臥位，雙下肢分開，放置支腿架，充分暴露患者會陰部，將F5輸尿管導(dǎo)管根據(jù)尿道、膀胱、輸尿管的路徑向患側(cè)逆行置入體內(nèi)，并用去除針頭的輸液器連接輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)輸注生理鹽水，建立人工腎積水。后患者體位更換為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，建立F18經(jīng)皮腎通道，定位腎結(jié)石后，基于患者實(shí)際病情選擇鈥激光、超聲波方式碎裂結(jié)石，待結(jié)石碎裂后，正常沖洗體內(nèi)殘留碎石，放置F5雙J管、F16導(dǎo)尿管及F18經(jīng)皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄三組手術(shù)時(shí)間(手術(shù)操作至手術(shù)結(jié)束)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及治療總費(fèi)用。術(shù)中出血量的測量方法：采用彎盤收集血液，以紗布吸拭血液，根據(jù)稱重法測量出血量。(2)輸尿管結(jié)石清除情況：觀察三組術(shù)后直徑≤1.5 cm、直徑>1.5 cm結(jié)石情況，術(shù)后采用超聲檢查殘留結(jié)石，比較結(jié)石總清除率。(3)術(shù)后并發(fā)癥：患者均接受體格檢查、超聲檢查，觀察并比較三組輸尿管狹窄、輸尿管黏膜損傷、發(fā)熱、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后復(fù)發(fā)情況：對比三組患者術(shù)后1年輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間最短，其次為B組，C組最長；且A組術(shù)中出血量以及治療總費(fèi)用最少；三組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)情況的比較

2.2 輸尿管結(jié)石清除情況 三組間直徑≤1.5 cm結(jié)石清除情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組直徑>1.5 cm結(jié)石清除率及結(jié)石總清除率均高于A組、B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者結(jié)石清除率的比較[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后1年，C組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)少于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，主要來源于腎組織或繼發(fā)性輸尿管病變，可導(dǎo)致患者持續(xù)性疼痛、血尿，影響正常尿液排泄，降低患者的生活質(zhì)量[7]。臨床治療輸尿管結(jié)石的方案較多，對于直徑<0.6 cm的結(jié)石，多采取藥物保守治療，可直接排出；直徑>0.6 cm的結(jié)石，多采用手術(shù)治療，不僅碎石效果良好，還可促進(jìn)患者恢復(fù)[8-9]。但不同術(shù)式之間的碎石效果存在差異，臨床對于輸尿管結(jié)石的術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一定論。

ESWL是治療輸尿管結(jié)石的首選方式，安全、無創(chuàng)，不僅在碎石方面效果突出，還可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，可重復(fù)性操作，且安全性較好[10]。但越來越多的研究結(jié)果指出，ESWL治療輸尿管結(jié)石的效果易受輸尿管結(jié)石位置與體積等因素影響，在不同患者之間的治療效果也存在差異[11-12]。另一種廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的術(shù)式為URHL，可準(zhǔn)確定位結(jié)石，還可借助激光粉碎結(jié)石，具有良好的凝血功能[13]。PCNL在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用時(shí)間較長，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其療效也不斷提升[14]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間最短，其次為B組，C組最長；A組術(shù)中出血量、治療總費(fèi)用最少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，提示ESWL治療輸尿管結(jié)石損傷較小，治療費(fèi)用最低，且安全性較高。分析原因在于：ESWL通過體外沖擊波碎石機(jī)產(chǎn)生巨大能量的沖擊波，具有良好的聚焦特性，并且可持續(xù)地產(chǎn)生沖擊波壓力脈沖，于體外即可完成碎石操作，對人體損傷較小，避免了術(shù)中出血，縮短了住院時(shí)間，降低了治療總費(fèi)用[15]。相關(guān)研究指出，ESWL不僅在碎石方面效果突出，而且對患者創(chuàng)傷較小，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。而URHL、PCNL需借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)行碎石，盡管創(chuàng)傷較小、安全性較好，但仍屬于有創(chuàng)性操作范疇，并且兩種術(shù)式的難度較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，術(shù)中需改變視野與患者體位，需要較大的水流灌注壓及沖洗速度，容易增高腎內(nèi)壓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高。

此外，本研究結(jié)果還顯示，C組直徑>1.5 cm的結(jié)石清除率及結(jié)石總清除率均高于A組、B組，且術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，C組術(shù)后復(fù)發(fā)最少，提示PCNL對于輸尿管結(jié)石的清除效果良好，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于PCNL根據(jù)結(jié)石位置、體積及數(shù)量等，建立一條從皮膚到腎臟的通道，將腎結(jié)石擊碎后取出，實(shí)現(xiàn)碎石與取石的目的，不僅具有較高的結(jié)石清除率，還可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。并且，相關(guān)研究指出[16]，PCNL置入輸尿管鏡的操作空間大，在輸尿管鏡下可直視結(jié)石，治療輸尿管結(jié)石效果良好，結(jié)石清除率較高，安全性較高，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ESWL、URHL、PCNL在輸尿管結(jié)石的治療中各具優(yōu)勢與缺陷。ESWL創(chuàng)傷小、治療成本低，但對大體積結(jié)石清除效果較差；URHL對于結(jié)石清除效果尚佳，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較低，但手術(shù)成本相對較高；PCNL對于不同體積的結(jié)石清除效率較高、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，但康復(fù)較慢且治療成本較高。臨床可根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的手術(shù)方案。