林震華 何法劍 范桂晶

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的心血管疾病，主要由心臟血液灌注量減少、心肌耗氧增加等因素引起，具有發(fā)病率高、病死率高等特點[1]?，F(xiàn)階段，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性STEMI的重要手段，可恢復(fù)心肌血液灌注，延緩病情進展，同時配合藥物治療，可進一步改善患者心肌缺血、缺氧癥狀，其臨床療效已被廣大醫(yī)師及患者所認可。但近年來有研究指出，部分急性STEMI患者PCI治療后易發(fā)生心力衰竭，從而導(dǎo)致患者病情惡化，預(yù)后不良風險增加[2]。因此，及時找出急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，對提高PCI治療效果，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。鑒于此，本研究針對急性STEMI患者PCI治療后發(fā)生心力衰竭的相關(guān)風險因素進行分析研究，以期為急性STEMI患者的治療和心力衰竭的防治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入建甌市立醫(yī)院2019年12月-2021年12月治療的102例急性STEMI患者。納入標準：（1）符合急性STEMI的診斷標準[3]，且經(jīng)影像學檢查確診；（2）意識清晰，具備基本溝通與交流能力；（3）年齡≥40歲；（4）具備直接PCI適應(yīng)證；（5）發(fā)病至入院時間＜12 h或發(fā)病12 h后仍有心肌缺血癥狀。排除標準：（1）入院時合并心力衰竭；（2）合并肝腎功能不全；（3）合并嚴重出血傾向或凝血功能異常；（4）合并惡性腫瘤；（5）存在直接PCI治療禁忌證。102例患者中，男74例，女28例；年齡46～68歲，平均（60.74±4.62）歲；合并癥：高血壓64例，糖尿病36例?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者確診為急性STEMI后，即刻口服阿司匹林腸溶片（長春新安藥業(yè)有限公司，國藥準字 22023445，規(guī)格：300 mg/片）300 mg、硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123116，規(guī)格：75 mg/片）300 mg 進行抗血小板及抗凝治療，取右側(cè)橈動脈進行冠脈造影檢查，確定梗死血管，對病變血管行直接PCI；上述手術(shù)操作均由2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師完成，并由醫(yī)師決定對比劑種類；術(shù)后給予患者0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以加速對比劑排出，并指導(dǎo)患者長期口服阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d。

1.2.2 心力衰竭判定及分組方法 PCI術(shù)后24 h內(nèi)，參照文獻[4]《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》評估患者心力衰竭發(fā)生情況，診斷依據(jù)：患者術(shù)后24 h出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺部濕啰音等臨床表現(xiàn)；心臟彩色多普勒超聲顯示左室射血分數(shù)＜50%；實驗室檢查血漿B型腦利鈉肽＞35 ng/L。符合上述全部標準即可診斷為心力衰竭，按照心力衰竭發(fā)生情況將102例急性STEMI患者分為心力衰竭組和非心力衰竭組。

1.2.3 資料收集 安排4名熟悉本研究目的及方法的護士通過詢問方式獲取患者基線資料，設(shè)計基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括，（1）一般資料：年齡、性別（男、女）、病變支數(shù)（單支病變、多支病變）、合并高血壓[5]（是、否）、合并室性心律失常[6]（是、否）、合并糖尿病[7]（是、否）；（2）實驗室指標：術(shù)后24 h，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，離心（離心速率 3 000 r/min，離心半徑 15 cm）20 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，試劑盒購自廈門市波生生物技術(shù)有限公司；采用全自動生化分析儀（江西特康科技有限公司，型號：TC200）測定血清總膽固醇、甘油三酯水平；所有操作均在無菌環(huán)境下進行，操作流程按照試劑盒說明書進行。血清 TNF-α 正常值：＜30 fmol/ml；血清 Hcy正常值：5～15 μmol/L；血清總膽固醇正常值：2.9～6.0 mmol/L；血清甘油三酯正常值：0.45～1.69 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行處理分析，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭發(fā)生情況

102例急性STEMI患者行PCI治療后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭22例，占比為21.57%（22/102）。

2.2 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，心力衰竭組合并室性心律失常、合并糖尿病占比均高于非心力衰竭組，血清TNF-α、Hcy水平高于非心力衰竭組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、病變支數(shù)、合并高血壓、血清總膽固醇、甘油三酯水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的多因素分析

將急性STEMI患者PCI治療后心力衰竭情況作為應(yīng)變量，心力衰竭賦值為“1”，非心力衰竭賦值為“0”，將表1中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量（合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平）作為自變量，自變量說明與賦值見表2。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表 3。

表2 自變量說明與賦值

3 討論

心力衰竭是以心臟泵血功能受損、心排血量降低為特征的一組臨床綜合征，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，心力衰竭患者5年內(nèi)病死率約為50%，且重度心力衰竭患者1年內(nèi)病死率便可達50%[8]。因此，統(tǒng)計急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生狀況，并尋找心力衰竭發(fā)生的相關(guān)機制，對降低心力衰竭發(fā)生率，延長患者生存期具有積極意義。在本組研究中，102例急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)，發(fā)生心力衰竭22例，占比為21.57%，提示急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h心力衰竭發(fā)生率較高，盡早識別心力衰竭發(fā)生的相關(guān)因素，顯得至關(guān)重要。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的危險因素。分析其原因：（1）合并室性心律失常。室性心律失常會導(dǎo)致患者心率加快，心肌耗氧增加，從而減少心臟舒張期血液充盈量，造成心肌供血不足，心肌組織缺血壞死，誘發(fā)心力衰竭。張亮等[9]研究結(jié)果中指出，心律失?？蓪夏昙毙許TEMI并發(fā)心力衰竭患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響，而及時控制心律失常，可以有效降低心力衰竭的發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述結(jié)論大致相同。對此建議，臨床在PCI術(shù)前可應(yīng)用普萘洛爾、普羅帕酮等藥物積極控制患者心率，術(shù)后密切關(guān)注合并室性心律失?；颊咝囊簟⑿穆始靶碾妶D指標，發(fā)現(xiàn)上述指標異常變化時，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，防止患者心功能惡化，降低心力衰竭的發(fā)生風險。（2）合并糖尿病。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平較高，而高血糖會產(chǎn)生大量糖基化終末產(chǎn)物，損傷血管內(nèi)皮細胞，引起內(nèi)皮細胞功能紊亂，誘發(fā)微血管和大血管病變，造成患者心肌僵硬，左室質(zhì)量增大，增加患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生風險；同時，持續(xù)性的高血糖還可誘發(fā)或加重胰島β細胞功能障礙，導(dǎo)致胰島素分泌減少，影響心臟對葡萄糖的轉(zhuǎn)運和糖酵解，造成心肌組織機械供能障礙，加速心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展[10]。對此建議，臨床應(yīng)高度重視合并糖尿病的急性STEMI患者，積極通過飲食控制、藥物干預(yù)、運動鍛煉等方式維持患者血糖水平穩(wěn)定，延緩糖尿病的持續(xù)進展，降低患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生率。（3）TNF-α水平高。TNF-α對心臟的負性肌力作用可誘發(fā)心肌細胞肥大，促使心肌細胞凋亡，損害患者心功能，誘發(fā)心力衰竭；且TNF-α水平升高還可介導(dǎo)大量炎癥介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進而損傷心肌細胞，影響心肌細胞結(jié)構(gòu)，增加患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生風險[11]。對此建議，臨床可通過監(jiān)測急性STEMI患者體內(nèi)TNF-α水平變化預(yù)測PCI手術(shù)效果，并對血清TNF-α水平異常升高的患者進行抗感染治療，以降低患者體內(nèi)血清TNF-α水平，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。（4）Hcy水平高。高水平Hcy可加重低密度脂蛋白的氧化反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細胞，影響心臟收縮與舒張功能，增加患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生的可能性；且Hcy水平升高還可使金屬蛋白酶活性增強，誘發(fā)心肌組織纖維化，損傷冠狀動脈內(nèi)膜，促使血小板聚集于血管損傷部位并形成血栓，加劇患者心肌缺血、缺氧癥狀，最終誘發(fā)心力衰竭[12]。對此建議，臨床發(fā)現(xiàn)急性STEMI患者血清Hcy水平升高時，可指導(dǎo)患者服用小劑量葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12等藥物，同時調(diào)整患者飲食，糾正不良生活方式，以促進Hcy代謝，警惕心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展。

綜上所述，急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的概率較高，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平高是急性STEMI患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生心力衰竭的影響因素，臨床應(yīng)對上述因素予高度重視，積極制定針對性干預(yù)措施，以降低患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)心力衰竭發(fā)生率，改善患者預(yù)后。