林穎祥 黃展祿 阮井勇

甲狀腺乳頭狀瘤是一種較為常見的甲狀腺腫瘤，根據(jù)甲狀腺腺瘤的形態(tài)，可以分為濾泡狀腺瘤及乳頭狀囊性腺瘤[1]。其發(fā)生惡性病變即成為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），通過手術(shù)治療一般能夠獲得根治。在病理學(xué)上，PTC常常不容易和乳頭狀瘤進(jìn)行區(qū)分。流行病學(xué)研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]?；颊甙l(fā)病早期癥狀隱匿，容易被患者忽略。目前，手術(shù)切除依舊是甲狀腺乳頭狀癌最為徹底的治療方法[3]，執(zhí)行手術(shù)的臨床醫(yī)師根據(jù)腫瘤情況差異及實際情況，多選擇甲狀腺全切或者甲狀腺腺葉及峽部切除。橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）由日本學(xué)者Hashimoto于1912年首次報道，是一種十分常見的自身免疫性甲狀腺疾病，也是引發(fā)甲狀腺功能減退的常見病因之一。本研究主要探究伴HT的PTC患者接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析漳州市第二醫(yī)院2019年10月-2021年10月收治的伴HT的PTC患者共計78例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[4]《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中關(guān)于PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合橋本甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③臨床資料齊全、相關(guān)診斷明確、無異議；④患者知情且簽署治療知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②存在顯著的免疫功能異常；③存在性質(zhì)不明的甲狀腺包塊或其他病變。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤大小已經(jīng)侵犯程度對決定患者的手術(shù)方案。腫瘤直徑超過4 cm，侵犯至包膜外，雙葉多發(fā)腫瘤或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行甲狀腺全切；若腫瘤局限于一側(cè)甲狀腺腺葉，對側(cè)腺葉未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫瘤最大直徑≤4 cm，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、微小浸潤癌的，可行甲狀腺腺葉及峽部切除。具體手術(shù)方案如下：（1）甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃：取仰臥位，首先行氣管插管，對全體患者行全身麻醉。選取胸骨上切跡上端一橫指部位，沿皮紋切開6～9 cm，對甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，并將甲狀腺完全切除。隨后，進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。充分暴露患側(cè)喉返神經(jīng)，分離頸總動脈鞘，清掃雙側(cè)頸總動脈內(nèi)緣、存在惡性病變受累區(qū)域的淋巴脂肪組織，對食管周圍、咽部周圍均進(jìn)行清掃，清掃過程結(jié)束后，對創(chuàng)口進(jìn)行縫合處理。（2）甲狀腺腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃。取仰臥體位，在患者胸骨上方2 cm的位置沿頸白線行一長度約為5 cm的縱向切口，對甲狀腺和包膜進(jìn)行分離并暴露病變組織，結(jié)扎上級對應(yīng)血管，隨后將甲狀腺中央靜脈和下動靜脈進(jìn)行結(jié)扎。使用鉗夾法將該側(cè)甲狀腺剝離，峽部暴露后，將該側(cè)腺葉及峽部切除。淋巴結(jié)清掃的范圍由侵犯部位、數(shù)量、是否存在包膜侵犯等多角度展開評估決定。清掃步驟與（1）類似。術(shù)后，將切除的病理組織統(tǒng)一使用10%的福爾馬林固定，進(jìn)行相關(guān)處理后，做透射電鏡檢查，從而癌變組織的病理學(xué)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均淋巴清掃數(shù)、總住院時間。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者的全血樣本，待血清析出后，采用無錫市瑞江分析儀器有限公司生產(chǎn)的低速臺式離心機(jī)RJ-TDL-40F進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速 3 500 r/min，離心半徑 10 cm，離心處理10 min，使用BECKMAN AU5800全自動生化免疫一體機(jī)檢測術(shù)前、術(shù)后3 d的血鈣（Ca2+）、甲狀旁腺素（PTH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。包括低血鈣、聲音嘶啞、繼發(fā)性出血、甲狀腺功能低下等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較

伴HT組手術(shù)時間顯著長于非HT組，術(shù)中出血量顯著多于非HT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組平均淋巴清掃數(shù)量及總住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 平均淋巴清掃數(shù)量（個） 總住院時間（d）伴 HT 組（n=78） 139.26±15.47 34.12±6.87 12.02±2.58 7.55±1.12非 HT 組（n=55） 122.13±12.34 23.58±5.16 11.94±2.33 7.46±1.24 t值 6.821 9.620 0.183 0.437 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.855 0.663

2.2 血清Ca2+、PTH及CRP水平

術(shù)前，兩組Ca2+、PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組Ca2+、PTH均降低（P＜0.05），伴 HT組的 Ca2+低于非HT組（P＜0.05），而組間 PTH 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后CRP水平均升高（P＜0.05），但組間CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組Ca2+、PTH及C反應(yīng)蛋白比較（±s）

表3 兩組Ca2+、PTH及C反應(yīng)蛋白比較（±s）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 Ca2+（mmol/L）PTH（pg/ml）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d伴 HT 組（n=78） 2.36±0.64 1.82±0.31* 44.86±12.74 22.46±8.17* 5.44±1.39 18.26±6.33*非 HT 組（n=55） 2.49±0.69 1.95±0.36* 45.12±12.91 23.27±8.66* 5.63±1.47 17.85±6.29*t值 1.117 2.227 0.115 0.549 0.758 0.369 P值 0.266 0.028 0.908 0.584 0.450 0.713

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

伴HT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%，非HT組并發(fā)癥發(fā)生率為23.64%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

HT又稱為慢性淋巴性甲狀腺炎癥，發(fā)病后甲狀腺組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化、間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞嗜酸性變[6]。HT是一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制是遺傳易感性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)先天性免疫監(jiān)控缺陷，造成免疫功能紊亂，從而產(chǎn)生針對甲狀腺的體液免疫、細(xì)胞免疫，甲狀腺濾泡上皮遭到破壞，從而引發(fā)疾病[7]。有研究顯示，HT的發(fā)病同PTC的風(fēng)險增加存在相關(guān)性，然而各方專家對此問題研究尚未達(dá)成一致[8]。甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃是目前治療PTC的常用手術(shù)方案，目前該手術(shù)方案應(yīng)用于伴HT的PTC患者的研究較少，本文主要就聯(lián)合手術(shù)方案應(yīng)用于伴或不伴HT的PTC的臨床應(yīng)用效果展開探究。

PTC患者合并HT在組織惡性病變之余，同機(jī)體免疫功能紊亂及自身免疫機(jī)制存在密切的關(guān)聯(lián)[9]。有研究結(jié)果指出，合并HT的PCT患者具有較為特定的臨床特征，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和TNM分期相對更低，多發(fā)灶的發(fā)生率更高[10]。金鐵峰等[11]研究指出，合并HT對于防止癌變擴(kuò)散具有保護(hù)作用，可能會限制腫瘤僅在原發(fā)部位生長。與此同時，還有研究結(jié)果顯示，合并HT的PTC患者頸側(cè)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相對輕微，然而HT對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響尚不完全明確[12]。本研究對兩組患者一般手術(shù)信息的比較結(jié)果顯示，合并HT的PTC患者手術(shù)時間長于非HT組，且術(shù)中出血量更多。究其原因，合并HT的情況下，患者的腺體內(nèi)部可能存在更為廣泛的漿細(xì)胞浸潤、甲狀腺濾泡上皮嗜酸性病變等病理學(xué)變化[13]。因此，合并HT的PTC患者可能出現(xiàn)更為顯著的甲狀腺體積增大；在手術(shù)過程中，腺體受到損傷容易引發(fā)出血，因此該組患者術(shù)中出血量相比非HT組患者較多，由于手術(shù)過程中需要進(jìn)行額外的止血、清理炎癥病理組織分泌物，部分患者還可能出現(xiàn)腺體組織致密、周圍粘連等[14]，因此手術(shù)時間相對更長。與此同時，兩組的平均淋巴清掃數(shù)量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明合并HT對于PTC患者的術(shù)后淋巴結(jié)清掃及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程無顯著影響，該結(jié)論同萬福強(qiáng)等[15]的研究結(jié)果一致。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前血鈣、PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d伴HT組血鈣水平顯著低于非HT組（P＜0.05），然而組間PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃會對甲狀旁腺造成一定損傷，因此PTH水平降低；甲狀旁腺對血Ca2+水平具有一定的調(diào)節(jié)作用，因此術(shù)后血Ca2+水平均出現(xiàn)降低。手術(shù)對其血鈣水平影響尚不完全明確，可能是伴HT的PTH患者由于自身免疫性因素，甲狀腺體存在更顯著的免疫學(xué)病變。然而具體的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證明。另外，由于手術(shù)過程對機(jī)體正常生理性組織造成了損傷，因此CRP水平顯著上升，然而兩組術(shù)后3 d的CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，伴HT組與非HT組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明合并HT的PTC患者在接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率同非HT組患者相當(dāng)。本研究受限于回顧性分析的局限性，資料收集較為有限，更確切結(jié)論還有待大樣本數(shù)據(jù)及前瞻性研究的證實。

綜上所述，伴HT的PTC患者進(jìn)行甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)患者的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況不存在顯著差異，然而伴HT組患者的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多，值得手術(shù)醫(yī)師的重視。