米麗芬 楊志剛 邱晨

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病患者中較為常見的并發(fā)癥，主要是由于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙。相對(duì)于全球其他國家的糖尿病人數(shù)居于首位，預(yù)計(jì)2030年成人糖尿病發(fā)病率可增加接近50%[1-2]，文獻(xiàn)[3]指出在我國糖尿病的高發(fā)病率情況下，90%的糖尿病患者并發(fā)DPN，即使在血糖控制良好的情況下，DPN的臨床表現(xiàn)主要為下肢周圍神經(jīng)退化引起的麻木、疼痛及襪套、手套等壓力感等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)繼發(fā)潰瘍、發(fā)生感染甚至截肢，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全造成很大的威脅，必須及早進(jìn)行治療[4]。目前臨床治療DPN主要采取營養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)血液循環(huán)等對(duì)癥措施，但治療效果有限。而中醫(yī)在治療糖尿病方面有較為深厚的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬于“痹證”，治療方法包括中藥口服、針灸、穴位貼敷、中藥足浴等。中藥足浴為中醫(yī)特色療法之一，沐足方的組方以四藤一仙湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成，由海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、首烏藤、威靈仙、木瓜、紅花組成，全方共奏舒筋通絡(luò)、活血通絡(luò)止痛之功。臨床觀察沐足方治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變具有良好效果，為進(jìn)一步探究其臨床療效，本研究通過收集糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者臨床資料對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療提供研究依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年9月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的DPN患者的臨床資料。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》診斷如下：（1）明確診斷為糖尿病且已出現(xiàn)某些神經(jīng)病變癥狀；（2）患側(cè)有麻木、疼痛和感覺障礙等臨床表現(xiàn)；（3）針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、踝反射檢查有異常；（4）排除由其他疾病引起。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖已得到有效控制；（2）年齡18～75歲；（3）病歷資料完整；（4）2周內(nèi)未進(jìn)行其他相關(guān)治療及服用其他藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)已發(fā)生嚴(yán)重感染，無法進(jìn)行足??；同時(shí)合并有心肝腎其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病且影響治療；（2）對(duì)足浴方中某些藥物不耐受或有過敏反應(yīng)；（3）溝通障礙難以配合全部治療過程。結(jié)合臨床、科研及脫落因素等情況，按脫落率10%計(jì)算，確定每組48例，故研究共納入基礎(chǔ)情況數(shù)據(jù)完整、主要癥狀評(píng)價(jià)完全的患者96例。依據(jù)不同治療方式分為觀察組（n=48）與對(duì)照組（n=48）。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，根據(jù)患者情況進(jìn)行降糖和營養(yǎng)神經(jīng)治療，并囑患者進(jìn)行飲食控制，按時(shí)進(jìn)行血糖、血壓測(cè)定。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用足浴方治療，藥方組成：海風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g，雞血藤 30 g，首烏藤 30 g，威靈仙 30 g，木瓜 15 g，紅花 6 g，加入 3 000 ml水先大火煮開再改用文火繼續(xù)熬制20 min。將患者雙足放入裝滿中藥湯汁的盆中，保證水溫在37 ℃左右，時(shí)間30 min，1次/d，4周為1個(gè)療程。兩組均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 采用肌電圖儀測(cè)定兩組治療前后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV），并比較。

1.3.2 神經(jīng)病變?cè)u(píng)分 采用多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（toronto clinical scoring system，TCSS）量表對(duì)兩組治療前后神經(jīng)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括感覺、神經(jīng)放射及癥狀三方面，神經(jīng)癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，有計(jì)1分，無計(jì)0分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，雙側(cè)分別計(jì)分，消失計(jì)2分，減弱計(jì)1分，正常計(jì)0分，共8分；感覺功能包括右側(cè)踇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動(dòng)覺及位置覺，異常計(jì)1分，正常計(jì)0分，共5分；總分為19分[6]。

1.3.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分 主癥按照無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按照無、輕、中、重度分別計(jì)0、1、2、3分，各項(xiàng)積分相加總分即為中醫(yī)癥狀評(píng)分，兩組治療前后各評(píng)價(jià)一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后MCV、SCV均快于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（±s）]

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（±s）]

組別 MCV SCV治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=48） 36.02±5.74 44.27±4.96 30.97±6.24 37.92±5.64對(duì)照組（n=48） 36.15±5.82 39.31±4.85 30.85±6.03 34.47±4.16 t值 0.257 4.692 0.288 3.853 P值 0.158 0.000 0.134 0.007

2.2 兩組治療前后TCSS評(píng)分比較

兩組治療前TCSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后TCSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后TCSS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后TCSS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=48） 10.93±1.28 7.87±1.28對(duì)照組（n=48） 10.87±1.27 8.77±1.63 t值 0.201 -2.376 P值 0.841 0.021

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=48） 29.67±3.45 9.72±6.99對(duì)照組（n=48） 29.73±3.63 14.33±8.10 t值 -0.080 -2.990 P值 0.934 0.004

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高和不良生活作息的養(yǎng)成，糖尿病的發(fā)生率逐年增高，包括周圍神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的慢性并發(fā)癥越來越影響患者的生活質(zhì)量[7]。糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的癥狀是四肢麻木，發(fā)病初期麻木感多起自肢體末端，隨著神經(jīng)損傷的加重，麻木感逐步擴(kuò)散到四肢乃至全身，可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺神經(jīng)最為常見[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前多認(rèn)為此病與糖代謝異常、血管微循環(huán)障礙、免疫相關(guān)等多種機(jī)制有關(guān)。目前西醫(yī)對(duì)DPN的治療應(yīng)以控制血糖為首要治療方法，大量研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可以有效改善DPN患者的臨床癥狀，延緩DPN的發(fā)病進(jìn)程[9]。臨床常使用神經(jīng)生長因子、甲鈷胺、營養(yǎng)神經(jīng)的方法修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞并促進(jìn)細(xì)胞再生，改善周圍神經(jīng)病變[10]，但以上西醫(yī)治療方法長期治療效果不佳。

根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀可將其歸屬于中醫(yī)的“痹證”“痿證”范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為消渴痹證的病位在脈絡(luò)、筋肉；病機(jī)之本在于虛，陰虛耗氣，筋脈、經(jīng)絡(luò)、肢體失于滋潤濡養(yǎng)，陰虛生風(fēng)，瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，也可內(nèi)生虛風(fēng)；主要病因在于氣血陰陽虧虛，外感寒濕痰瘀等毒邪，病邪阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛麻，不榮則無力，最終出現(xiàn)“麻、痛、涼、痿”等臨床表現(xiàn)[11]。故應(yīng)以養(yǎng)陰益氣、活血化瘀、化痰祛濕的基礎(chǔ)上加以治“風(fēng)”治療本病。中藥足浴作為中醫(yī)外治法中比較常見的治法，合并了中藥和水溫的兩種作用更深入刺激了患處的神經(jīng)，可以發(fā)揮活血通絡(luò)、滋陰生津、消瘍散腫的作用，因其治法操作簡單且安全性較高，廣為患者所接受[12]。也有研究認(rèn)為中藥成分是利用熱力作用透過皮膚滲透入里，促進(jìn)患處血液循環(huán)起到作用[13]。

本沐足方源于名中醫(yī)祝諶予教授的四仙一藤湯，已有藥理研究證明藤類藥中的多種生物堿成分具有消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用[14]。藤類藥藥性溫和，屬于風(fēng)藥的范疇，可通經(jīng)絡(luò)、治風(fēng)疾，《本草綱目》中記載“藤類藥易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢”。海風(fēng)藤性辛、苦，微溫，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效；絡(luò)石藤性苦、微寒、善祛風(fēng)通絡(luò)，有研究表明絡(luò)石藤的主要成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、降脂、抗氧化的作用[15-16]；忍冬藤味甘，性寒，具有清熱、解毒、通絡(luò)的功效；雞血藤性溫、苦，具有養(yǎng)血活血，散寒去濕，活血通絡(luò)的作用。袁莎莎等[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雞血藤總黃酮可以明顯改善大鼠血脂代謝及血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，且有研究發(fā)現(xiàn)雞血藤水提物在一定濃度下有明顯的消炎作用，可以加速糖尿病足潰瘍傷口的愈合[18]，故雞血藤對(duì)DPN的疼痛、麻木等癥狀有一定的治療效果；首烏藤性味甘平，入心肝兩經(jīng)，善養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)；威靈仙性辛、寒，入膀胱經(jīng)，善通行十二經(jīng)脈氣血，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、化痰之功，威靈仙總皂苷具有顯著消炎止痛[19]；木瓜性溫味酸，也可舒筋絡(luò)，活筋骨；紅花辛溫，入心肝經(jīng)，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的作用。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，紅花中的紅花黃色素通過抗氧化應(yīng)激和上調(diào)NGF水平等途徑可以有效緩解DPN的疼痛，提高糖尿病大鼠神經(jīng)傳導(dǎo)速度有效改善周圍神經(jīng)病變癥狀[20-21]。全方攻補(bǔ)兼施，清熱而不傷陰，祛邪而不傷正，共奏祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之功效。有研究表明四藤一仙湯加減治療氣陰兩虛夾瘀型DPN患者效果較好，能明顯緩解臨床癥狀、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[22]，其可能通過抑制NF-κB的激活發(fā)揮祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用[23]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)病變?cè)u(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)病變?cè)u(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）；且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。周慧慧[24]采用益氣活血通絡(luò)方足浴治療DPN患者，結(jié)果足浴治療的有效率顯著高于常規(guī)治療。任健等[25]對(duì)180例寒瘀阻絡(luò)型DPN患者予以中藥1號(hào)方泡腳，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥泡腳1號(hào)方，結(jié)果顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥足浴雙下肢震動(dòng)感覺閾值較僅常規(guī)治療明顯更低、治療效果更好。宋廣軍等[26]對(duì)189例DPN采取中藥足浴對(duì)照常規(guī)治療，結(jié)果顯示中藥足浴在NSS評(píng)分、NDS評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分方面均低于對(duì)照組。廖秋雙等[27]將100例DPN患者分為甲鈷胺片聯(lián)合自擬清痹湯熏洗治療和單純甲鈷胺片治療，結(jié)果顯示觀察組比較對(duì)照組癥狀的緩解程度明顯更優(yōu)。吳剛強(qiáng)等[28]對(duì)93例陰虛血瘀型DPN患者采用口服四味健步湯聯(lián)合豨薟通絡(luò)液足浴，治療2周后通過評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)速度發(fā)現(xiàn)觀察組較羥苯磺酸鈣治療效果更好。

綜上所述，沐足方聯(lián)合常規(guī)治療在糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的效果較好，治療后神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度大幅提高，神經(jīng)病變癥狀評(píng)分顯著提高。但本研究納入的樣本量有限，觀察治療周期較短，后期可進(jìn)一步研究，以驗(yàn)證其有效性，使更多的患者在臨床上受益。