劉敏君，祁海鷗，童鶯歌，莊一渝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.杭州師范大學(xué)，浙江杭州 311121

疼痛管理指對疼痛控制的全過程進(jìn)行組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制，涉及多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的合作，已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。疼痛管理及控制不足的影響因素較多，缺乏系統(tǒng)性的管理模式是主要原因之一[2]。近年來，我國多家醫(yī)院開始構(gòu)建系統(tǒng)化的疼痛管理模式，并取得良好效果[3]。護(hù)士作為疼痛控制及管理的主要參與者，全面參與疼痛評估與再評估、疼痛干預(yù)、患者鎮(zhèn)痛宣教及患者隨訪工作等環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院的疼痛護(hù)理管理能力會影響疼痛服務(wù)質(zhì)量[4-5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院構(gòu)建了以疼痛高級實(shí)踐?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型為框架的疼痛護(hù)理管理模式，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 構(gòu)建疼痛護(hù)理管理模式

1.1 建立疼痛護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)

由護(hù)理副院長擔(dān)任疼痛護(hù)理管理小組組長，麻醉科主任、疼痛亞?？浦魅魏唾|(zhì)量管理辦公室主任擔(dān)任副組長，疼痛高級實(shí)踐?？谱o(hù)士擔(dān)任秘書，組員包括疼痛專科護(hù)士、全院各護(hù)理單元護(hù)士長及疼痛護(hù)理委員會成員。疼痛護(hù)理管理小組職責(zé)主要是起草、更新和落實(shí)規(guī)章制度及監(jiān)控醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量等。具體內(nèi)容：構(gòu)建規(guī)范化的疼痛評估體系，包括入院/門診疼痛篩查、全面疼痛評估、干預(yù)后再評估等；構(gòu)建疼痛護(hù)理宣教流程；構(gòu)建疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范體系，包括鎮(zhèn)靜反應(yīng)評估、患者自控鎮(zhèn)痛安全評估；疼痛管理質(zhì)量監(jiān)控，定期對各科室開展的疼痛評估與再評估、鎮(zhèn)痛治療安全評估等內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控；制訂疼痛質(zhì)量管理計(jì)劃，開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，包括明確監(jiān)測指標(biāo)的定義、計(jì)算方法、基準(zhǔn)對照來源、檢查方法、數(shù)據(jù)收集頻度、收集部門、負(fù)責(zé)人、分析頻率等。

1.2 開發(fā)疼痛管理電子信息化系統(tǒng)

1.2.1疼痛診療信息集成模塊

醫(yī)療系統(tǒng)分為門診和住院兩個(gè)模塊。初診及復(fù)診患者門診病歷中設(shè)置疼痛評估板選項(xiàng)，醫(yī)生需完成對患者的疼痛評估才能進(jìn)行病程記錄的保存及藥物和檢查醫(yī)囑的開具；醫(yī)生對住院患者開具鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑時(shí)需完成疼痛評估文書后才能保存鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑。自2017年起，全院采用無線電子鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，病區(qū)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)設(shè)定的參數(shù)及運(yùn)行情況(如剩余藥量和報(bào)警情況等)均能發(fā)送至基站及手機(jī)APP。

1.2.2疼痛評估隨訪宣教模塊

護(hù)理電子病歷系統(tǒng)有3個(gè)疼痛模塊。住院患者模塊：系統(tǒng)自動刷新當(dāng)日需要疼痛?？谱o(hù)士護(hù)理查房的患者名單，應(yīng)用方便記錄的評估表、靜息痛和活動痛相結(jié)合的疼痛評估記錄單。幫助患者建立個(gè)體化鎮(zhèn)痛檔案，自動生成疼痛曲線圖，評估醫(yī)療鎮(zhèn)痛計(jì)劃落實(shí)是否到位。結(jié)構(gòu)化電子隨訪模塊：系統(tǒng)自動篩選出需要隨訪的癌痛患者，隨訪者按照設(shè)定的結(jié)構(gòu)化癌痛隨訪表單完成隨訪，待輸入隨訪結(jié)果后系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)分析出隨訪效果。疼痛質(zhì)量統(tǒng)計(jì)模塊：疼痛記錄查詢時(shí)生成單獨(dú)的疼痛記錄單，并按日期與起止時(shí)間篩查疼痛質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容。

2 疼痛護(hù)理管理實(shí)踐

2.1 護(hù)士疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)

疼痛護(hù)理相關(guān)知識技能培訓(xùn)被納入全院護(hù)士分層培訓(xùn)計(jì)劃中。護(hù)理部建立新手護(hù)士培訓(xùn)手冊——鎮(zhèn)痛能力及評估能力培訓(xùn)及考核清單，設(shè)立疼痛護(hù)理翻轉(zhuǎn)式課程，利用移動平臺發(fā)布學(xué)習(xí)包并開展參與式集中討論。在職繼續(xù)教育方面，護(hù)理部每3年根據(jù)疼痛相關(guān)的實(shí)踐指南，更新疼痛護(hù)理管理制度和自學(xué)包，對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并通過評價(jià)疼痛護(hù)理相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)一步評判學(xué)習(xí)效果。此外，疼痛?？谱o(hù)士定期對疼痛護(hù)理委員會全體成員進(jìn)行培訓(xùn)，以傳播疼痛護(hù)理的知識，提高相關(guān)技能，促進(jìn)高質(zhì)量疼痛護(hù)理管理實(shí)踐的開展。

2.2 高質(zhì)量的疼痛評估

2.2.1結(jié)構(gòu)化疼痛評估記錄

責(zé)任護(hù)士使用結(jié)構(gòu)化疼痛評估表單對每例住院患者進(jìn)行系統(tǒng)化疼痛評估，包括疾病史、患者社會心理狀況和疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及目前鎮(zhèn)痛藥物使用情況?；颊呷氩》? h內(nèi)護(hù)士完成首次評估，以后每班評估，轉(zhuǎn)科、病情變化時(shí)，尤其是接受有創(chuàng)治療時(shí)需要隨時(shí)評估。護(hù)理評估記錄中疼痛評分≥4分即代表患者處于疼痛需要及時(shí)干預(yù)，及時(shí)落實(shí)藥物及非藥物的干預(yù)措施，做好疼痛相關(guān)教育，在護(hù)理記錄單上記錄并做好床邊交接班。對于疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士須按評估-干預(yù)-再評估的循環(huán)進(jìn)行評估并記錄。

2.2.2同質(zhì)化疼痛護(hù)理質(zhì)量控制

護(hù)士長對本病區(qū)內(nèi)中重度疼痛患者接受的鎮(zhèn)痛治療措施進(jìn)行審核，督查疼痛治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、措施落實(shí)有效性。監(jiān)測指標(biāo)包括入院患者初始疼痛評估記錄符合率，計(jì)算公式為某一時(shí)間段內(nèi)疼痛評估初始記錄符合標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)/某一時(shí)間段內(nèi)所有需要初始疼痛評估的患者總數(shù)×100%；對于疼痛評分≥4分的患者，評估-干預(yù)-再評估執(zhí)行的記錄符合率，計(jì)算公式為某一時(shí)間段內(nèi)疼痛評分≥4分接受評估-干預(yù)-再評估的患者人數(shù)/某一時(shí)間段內(nèi)疼痛評分≥4分的患者總數(shù)×100%。監(jiān)測目標(biāo)要求：初始疼痛評估記錄符合率≥95%，疼痛評分≥4分患者評估-干預(yù)-再評估記錄符合率≥95%。監(jiān)測方法：采取全院巡查和科室自查相結(jié)合的方法。通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)，查詢?nèi)孔≡夯颊呷朐? h內(nèi)的初始疼痛記錄；調(diào)查入院24 h內(nèi)疼痛評分≥4分的護(hù)理記錄。全院層面由疼痛專科護(hù)士每半年以橫斷面抽查的方式對兩院區(qū)新入院患者的疼痛評估篩查情況進(jìn)行督查、數(shù)據(jù)分析和結(jié)果匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、檢查時(shí)間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結(jié)果、與基準(zhǔn)值對照存在的問題、改進(jìn)建議、持續(xù)追蹤內(nèi)容及方法。護(hù)理單元層面由疼痛護(hù)理管理委員會成員每月一次開展督查、分析，找出相應(yīng)解決措施，并在護(hù)士長例會分享，用以促進(jìn)全院疼痛護(hù)理管理質(zhì)量水平的提升。

2.3 強(qiáng)調(diào)安全的疼痛護(hù)理管理

2.3.1監(jiān)測使用阿片類藥物患者的鎮(zhèn)靜程度

美國疼痛護(hù)理管理學(xué)會、中華護(hù)理學(xué)會等國內(nèi)外機(jī)構(gòu)推薦對使用阿片類藥物的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度(level of sedation，LOS)評估，防止因鎮(zhèn)靜程度過深導(dǎo)致呼吸抑制現(xiàn)象的發(fā)生。為了確保藥物使用安全，醫(yī)院規(guī)定對使用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行LOS評估，LOS評估分為0、1、1S、2、3共5級，其中2、3級需要處理。護(hù)士需掌握鎮(zhèn)靜程度的評估，并識別存在呼吸抑制高危因素的患者。病區(qū)責(zé)任護(hù)士使用結(jié)構(gòu)化病情記錄單對每例使用阿片類藥物的患者進(jìn)行LOS評估，鎮(zhèn)靜評分0～3分所采取的護(hù)理措施列入護(hù)理實(shí)踐指南和病情觀察要點(diǎn)中，按患者的鎮(zhèn)靜程度采取相應(yīng)監(jiān)護(hù)措施。

2.3.2鎮(zhèn)靜程度評估質(zhì)量控制

護(hù)士長對本病區(qū)內(nèi)使用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行審核，督查LOS評估的有效性。監(jiān)測指標(biāo)為：患者LOS評估率，計(jì)算公式為某一時(shí)間段內(nèi)護(hù)士開展LOS評估及記錄的患者數(shù)/某一時(shí)間段內(nèi)所有使用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的患者總數(shù)×100%；監(jiān)測目標(biāo)要求：LOS評估率≥95%。

3 疼痛護(hù)理管理模式的實(shí)踐結(jié)果

3.1 完善了疼痛護(hù)理管理框架

通過構(gòu)建疼痛護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)、開發(fā)信息系統(tǒng)、建立健全規(guī)章制度等，為規(guī)范化的疼痛管理奠定了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，確保疼痛管理的有序進(jìn)行；建立的疼痛護(hù)理管理模式組織架構(gòu)，以完善的信息系統(tǒng)為支撐，以同質(zhì)化分層教育培訓(xùn)為依托，組建嚴(yán)密的質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，為疼痛護(hù)理管理模式提供了組織保障。疼痛護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)建立及開展工作以來，修訂疼痛管理制度15項(xiàng)，修訂完善疼痛治療規(guī)范20余項(xiàng)、健康教育書面及視頻資料10余種；完成新護(hù)士崗前培訓(xùn)200余人/年，在職疼痛知識必修培訓(xùn)2 500余人次/每3年。前期通過對83位成員的培訓(xùn)，傳播疼痛護(hù)理的知識和技能，促進(jìn)高質(zhì)量疼痛護(hù)理管理實(shí)踐的開展。

3.2 疼痛護(hù)理管理質(zhì)量結(jié)局評價(jià)

3.2.1提升護(hù)士疼痛護(hù)理能力

護(hù)士的疼痛護(hù)理能力體現(xiàn)在疼痛評估及對各類鎮(zhèn)痛質(zhì)量的維護(hù)中，通過規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理實(shí)踐，疼痛評估準(zhǔn)確性不斷提高，其中疼痛評分≥4分的患者護(hù)理記錄中評估-干預(yù)-再評估執(zhí)行的記錄符合率、疼痛干預(yù)方式分析的關(guān)注度逐年提高。2017年10月至2019年10月新入院患者疼痛評估達(dá)標(biāo)率≥95%。疼痛護(hù)理記錄中關(guān)于嚴(yán)重疼痛的患者給予有效及時(shí)干預(yù)，其中2018年10月的疼痛評分≥4分的干預(yù)及再評估的項(xiàng)目記錄符合率為100%。2017年10月至2019年10月，接受術(shù)后靜脈途徑行自控鎮(zhèn)痛患者13 000余例次，65例次發(fā)生LOS 2級、呼吸頻率≥8次/min，12例次發(fā)生LOS 3級、呼吸頻率≥8次/min，因護(hù)士監(jiān)測到位和及時(shí)干預(yù)，77例患者均轉(zhuǎn)為LOS 0級或1級，未產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。臨床實(shí)踐證明，護(hù)士對使用阿片類藥物患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測，可以有效防止呼吸抑制的發(fā)生，且一旦患者有發(fā)生呼吸抑制的趨勢，護(hù)士可及時(shí)采取措施防止不良后果的發(fā)生。

3.2.2提高患者對疼痛管理的滿意度

由醫(yī)院質(zhì)量管理部門主導(dǎo)分層整群抽樣，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。疼痛相關(guān)條目包括疼痛治療方案告知、疼痛干預(yù)及時(shí)性、健康教育及對鎮(zhèn)痛效果滿意度4個(gè)維度總和共計(jì)100分。2018年至2020年疼痛相關(guān)滿意度平均分>90分。

4 體會

4.1 基于信息系統(tǒng)的管理模式可提升疼痛護(hù)理效率

本研究通過疼痛管理制度建設(shè)，培養(yǎng)疼痛學(xué)科專業(yè)人才，持續(xù)監(jiān)控疼痛敏感指標(biāo)，落實(shí)疼痛治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范流程，提供急慢性疼痛相關(guān)健康宣教等工作，建立了并逐步完善框架化且可復(fù)制的疼痛護(hù)理管理模式。基于信息系統(tǒng)的支持，使得全院患者的疼痛評估、知情同意書、鎮(zhèn)痛計(jì)劃及宣教隨訪相關(guān)記錄統(tǒng)籌共享，有利于多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲取患者鎮(zhèn)痛信息并各司其職，提升了疼痛管理的效率。

4.2 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)推動規(guī)范化護(hù)理實(shí)踐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2006年創(chuàng)建無痛醫(yī)院，是國內(nèi)較早建立專職急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院之一，同時(shí)也是國內(nèi)較早開啟疼痛護(hù)理在職繼續(xù)教育的醫(yī)院之一。團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的疼痛護(hù)理管理模式在急慢性疼痛管理中心、癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院建設(shè)等方面均起到了積極作用。目前國內(nèi)各省市護(hù)理學(xué)會通過成立疼痛護(hù)理專業(yè)委員會及開展疼痛護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，對疼痛護(hù)理管理模式中結(jié)構(gòu)要素、過程要素、結(jié)果要素的指標(biāo)仍在不斷探索及完善中。

4.3 探索適合綜合性醫(yī)院的疼痛護(hù)理管理質(zhì)控監(jiān)測體系

研究指出，我國目前不同醫(yī)院疼痛護(hù)理管理工作差異較大，疼痛護(hù)理管理工作亟待規(guī)范，且疼痛護(hù)理人員的工作開展存在多重障礙[6]。醫(yī)院參照美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過建立3項(xiàng)主要指標(biāo)疼痛篩查、疼痛評估與再評估、鎮(zhèn)痛治療安全評估，制訂指標(biāo)監(jiān)控、質(zhì)量檢查、數(shù)據(jù)分析和持續(xù)改進(jìn)等措施，實(shí)現(xiàn)了疼痛護(hù)理質(zhì)量控制與評價(jià)。在疼痛護(hù)理實(shí)踐中，關(guān)注流程的可操作性，以減少實(shí)踐的變異性，從規(guī)范在院患者疼痛評估的正確性、有效性、及時(shí)性著手，及時(shí)對發(fā)生中重度疼痛患者進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)監(jiān)測疼痛治療中風(fēng)險(xiǎn)防范危險(xiǎn)因素的評估，如鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測等，完善疼痛治療中意外事件的報(bào)告流程，切實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作章程，監(jiān)測疼痛管理措施的實(shí)施，提高醫(yī)院整體疼痛護(hù)理管理的安全性，有效控制患者的疼痛。