項(xiàng) 雅，涂文婷，王 艷

1.麗水市中醫(yī)院，浙江麗水 32300；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325600

阿爾弗雷德·阿德勒(Alfred·Adler)重視自我意識(shí)和自我價(jià)值在心理發(fā)展中的的重要意義，注重探討人的潛能、價(jià)值和發(fā)展問(wèn)題[1]，多應(yīng)用于各個(gè)階層的教育領(lǐng)域中。腹膜透析是終末期腎病的重要治療手段之一，有保護(hù)殘余腎功能的優(yōu)點(diǎn)[2]。居家腹膜透析是患者自我操作的透析方式，先天性視力障礙的患者多會(huì)被排除之外。2013年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例先天性雙眼視力障礙的終末期腎病患者，遵醫(yī)囑行腹膜透析治療?；诎⒌吕招睦韺W(xué)理論，給予患者腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)，考試合格出院?；颊吣芫蛹彝瓿勺晕彝肝霾僮?，規(guī)律隨訪，至今腹膜透析已持續(xù)8年，自我管理能力提升，無(wú)腹膜炎并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，48歲，因血肌酐進(jìn)行性升高2年于2012年12月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)就診，診斷腎小球腎炎，行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，但術(shù)后內(nèi)瘺閉塞。2013年5月12日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診查血肌酐888 μmol/L，擬慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期、腎小球腎炎、腎性貧血、先天性雙眼視力障礙收治入院。體格檢查：體溫36℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血壓150/88 mmHg?；颊咭庾R(shí)清楚，面色蒼白，先天性雙眼視力障礙，雙下肢輕度水腫，入科后查血肌酐678 μmol/L，尿素氮20.1 μmol/L，血白蛋白38.5 g/L，尿白蛋白+++，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.18×1012/L，血紅蛋白97 g/L，尿量1 500 mL/d。眼科會(huì)診：雙眼玻璃體渾濁，雙眼視網(wǎng)膜黃斑部萎縮變薄，雙眼眼球震顫，視力四級(jí)(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感?；颊哒煞蜃笙轮刂珰埣?，子女都在外地，家庭支持系統(tǒng)不能滿(mǎn)足其行血液透析治療，但患者強(qiáng)烈要求行腹膜透析治療。醫(yī)護(hù)評(píng)估后行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)，在阿德勒心理理論的指導(dǎo)下，給予患者個(gè)性化培訓(xùn)方案教育，理論及操作考試合格后出院，繼續(xù)居家腹膜透析治療，后期規(guī)律隨訪。至2021年3月患者規(guī)律門(mén)診隨訪，精神胃納佳，皮膚無(wú)瘙癢，低鈣腹膜透析液1.5% 2 000 mL×2，低鈣腹膜透析液2.5% 2 000 mL×2，持續(xù)不臥床腹膜透析治療。血肌酐878 μmol/L，尿素氮23.1 μmol/L，血白蛋白39.5 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.11×1012/L，血紅蛋白109 g/L，尿量0 mL，腹膜透析超濾700～800 mL/d，甲狀旁腺素485 pg/mL，且血鈣、血磷在正常范圍內(nèi)，尿素清除指數(shù)2.03，內(nèi)生肌酐清除率89 L/WK，腹膜評(píng)估試驗(yàn)0.62，為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，雙下肢無(wú)浮腫?；颊呔蛹沂炀殕为?dú)完成腹膜置換液操作，自我安全管理及自我并發(fā)癥管理均良好。

2 基于阿德勒心理學(xué)理論的患者管理

2.1 腹膜透析治療前評(píng)估

阿德勒個(gè)體心理學(xué)理論中自卑-補(bǔ)償觀點(diǎn)認(rèn)為，人有因?yàn)橄忍旆矫娴娜毕荻员?，但個(gè)體通過(guò)自我突破和勤奮努力來(lái)對(duì)抗這種自卑感，進(jìn)而彌補(bǔ)這種缺陷[3]。本例患者雖然先天視力四級(jí)(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感，但患者性格樂(lè)觀，家庭成員相處融洽，生活自理能力評(píng)分為100分，一般自我效能感量表評(píng)分為32分。患者因家庭及自身血管條件限制，難以選擇血液透析治療。為此科室成立多學(xué)科延續(xù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組，由腎內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢(xún)師、眼科醫(yī)生組成，共同完成患者的綜合評(píng)估?；颊呗阅I衰竭、慢性腎臟病5期，雖為先天性視力障礙患者，但主觀學(xué)習(xí)欲望強(qiáng)烈，基于阿德勒心理學(xué)理論指導(dǎo)及自我效能評(píng)估，相信患者能夠通過(guò)自我彌補(bǔ)和突破，最大化挖掘患者潛能，完成日后居家自我透析治療是可行的。

2.2 腹膜透析相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

腹膜透析插管后患者首次培訓(xùn)，常規(guī)用視頻、PPT講課等方式。但由于該患者視力缺損，無(wú)法用常規(guī)方式進(jìn)行，多學(xué)科延續(xù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組討論后擬定個(gè)性化培訓(xùn)方案。研究指出使用協(xié)議護(hù)理的模式有利于提高培訓(xùn)效果[4]。與患者協(xié)商合適的培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)，堅(jiān)持全程一對(duì)一培訓(xùn)，讓患者反復(fù)聆聽(tīng)視頻，培訓(xùn)護(hù)士細(xì)致講解重點(diǎn)及難點(diǎn)部分，鼓勵(lì)患者如有疑問(wèn)及時(shí)提出，當(dāng)場(chǎng)講解答疑，保護(hù)患者隱私。培訓(xùn)后以護(hù)問(wèn)患答的方式進(jìn)行理論考核且成績(jī)合格。

2.3 腹膜透析技能操作培訓(xùn)

阿德勒個(gè)體心理學(xué)理論的“創(chuàng)造性自我”觀點(diǎn)認(rèn)為，人天生有主觀能動(dòng)性、內(nèi)在創(chuàng)造性，能夠自主選擇和創(chuàng)造生活的需求，遵循主體性原則[5]。長(zhǎng)期居家透析，對(duì)于視力障礙的患者，自我完整腹膜透析操作是難點(diǎn)。雙聯(lián)系統(tǒng)連接是整個(gè)換液操作的關(guān)鍵步驟之一，雙眼視力障礙患者無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)接兩個(gè)接頭，為了避免連接系統(tǒng)接頭的污染，護(hù)理小組與患者共同討論后，探討出特殊的手指定位連接法，即指導(dǎo)患者左手拇指和食指持腹膜透析管外短管，右手拇指和食指持雙聯(lián)系統(tǒng)接頭，連接前讓雙手中指互相對(duì)接，再連接兩個(gè)接口。用同樣的方法在灌入結(jié)束后進(jìn)行碘伏帽的覆蓋。方案制定完成后讓患者反復(fù)在模擬雙聯(lián)系統(tǒng)上練習(xí)，以達(dá)到每次能準(zhǔn)確對(duì)接的目的。起初的操作培訓(xùn)讓患者家屬全程參與，幫助患者共同完成。一對(duì)一指導(dǎo)七步洗手法，指導(dǎo)患者緩慢觸摸腹膜透析液外包裝的完整性，擠壓并觸摸內(nèi)袋有無(wú)滲漏。患者根據(jù)腹膜透析液流經(jīng)管道時(shí)溫度的變化，默念“1-2-3-4-5”，判斷排氣是否到位。反復(fù)觸摸雙聯(lián)系統(tǒng)練習(xí)手感。引流結(jié)束時(shí)患者有肛門(mén)部虹吸感。雙手觸摸能感受到引流結(jié)束后導(dǎo)管溫度的變化，再結(jié)合時(shí)間提示以把握引流結(jié)束時(shí)間?；颊咦≡?5 d后能在家屬協(xié)助下正規(guī)操作，但熟練程度仍有待提高。專(zhuān)業(yè)小組共同評(píng)估合格后出院?；颊咴诩覍俚膮f(xié)助下繼續(xù)進(jìn)行練習(xí)。

2.4 腹膜透析長(zhǎng)程管理

2.4.1操作再培訓(xùn)

阿德勒將個(gè)體追求優(yōu)越目標(biāo)的方式稱(chēng)為“生活風(fēng)格”。這是作為一個(gè)統(tǒng)一整體的自我在社會(huì)生活中尋求表現(xiàn)的獨(dú)特方式[6]?；颊吒鶕?jù)首次培訓(xùn)要求在家屬監(jiān)督下練習(xí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。門(mén)診首次隨訪時(shí)，腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行換液操作考核。患者能利用觸摸法檢查腹膜透析液包裝，確保其無(wú)包裝破損及漏液，能夠自我檢查拉環(huán)及折栓，根據(jù)手指對(duì)接法，能準(zhǔn)確對(duì)接雙聯(lián)系統(tǒng)，在灌入結(jié)束后進(jìn)行碘伏帽的正確覆蓋。連續(xù)操作10次準(zhǔn)確率達(dá)100%，不會(huì)污染雙聯(lián)系統(tǒng)的無(wú)菌區(qū)域。患者利用時(shí)間報(bào)時(shí)器，配合自身感覺(jué)，能準(zhǔn)確掌握引流和灌入時(shí)間。借助語(yǔ)音體重秤、語(yǔ)音稱(chēng)量器能完成體質(zhì)量和腹膜透析液稱(chēng)重。利用標(biāo)簽黏貼在腹膜透析記錄本上，再觸摸標(biāo)簽，定位記錄?；颊吣芡瓿稍诟鼓ね肝鲇涗洷旧嫌涗浢咳阵w質(zhì)量、血壓及引流量。家屬將不同濃度的透析液分開(kāi)固定位置擺放，患者可自行直接取用，患者知曉先進(jìn)先出規(guī)律。但在腹透液透明澄清度的檢查上，必須依賴(lài)家屬的幫忙。經(jīng)再培訓(xùn)、再練習(xí)后，患者居家自我換液操作熟練。

2.4.2自我安全管理

患者是僅有光感的極低視力患者，約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分為14分，患者須在透析室單獨(dú)完成腹膜透析操作，存在安全隱患。居家透析初始，醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)同患者共同參與腹膜透析房間的設(shè)計(jì)布局，根據(jù)患者生活習(xí)慣安排物品的放置。腹膜透析間周?chē)h(huán)境無(wú)嘈雜，日?；顒?dòng)均穿防滑鞋，洗手池使用長(zhǎng)柄式水龍頭，使用烘干式干手法。腹膜透析液懸掛使用鈍頭掛鉤固定在墻上，高度根據(jù)患者身高確定，避免使用可移動(dòng)的輸液桿，以免造成碰撞滑倒。使用懸掛式消毒燈管，減少地面物品放置。房間里放置的加溫箱、桌子、椅子讓患者充分觸摸熟悉，位置固定不隨意移動(dòng)。藍(lán)夾子、碘伏帽放在隨手可取的位置，碘伏帽使用完畢家屬及時(shí)幫忙添加。家屬定期檢查加溫箱功能，避免漏電?；颊呔蛹腋鼓ね肝?年余未發(fā)生跌倒及其他安全不良事件。

2.4.3并發(fā)癥管理

腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腹膜透析失敗甚至死亡的主要原因[7]。腹膜炎的發(fā)生與患者的依從性、操作的規(guī)范性和家庭環(huán)境衛(wèi)生有直接關(guān)系[8]。指導(dǎo)患者及家屬每日清潔腹膜透析房間，每日通風(fēng)，桌椅每日濕式打掃，每日紫外線燈管消毒房間，根據(jù)有效期及時(shí)更換燈管。操作時(shí)嚴(yán)格洗手戴口罩，洗手后直接用烘干機(jī)烘干雙手。在患者未熟練掌握好手指定位法連接雙聯(lián)系統(tǒng)之前，操作必須在家屬監(jiān)督下進(jìn)行，避免雙聯(lián)系統(tǒng)接頭的污染。根據(jù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組制訂的隨訪方案，患者每次門(mén)診隨訪都進(jìn)行換液操作考核以及腹膜炎問(wèn)卷調(diào)查，每3個(gè)月進(jìn)行自我管理能力量表的評(píng)分，每年實(shí)地家訪一次。積極預(yù)防腸道疾病，避免內(nèi)源性感染。飲食上避免生冷刺激食物，避免隔夜或不潔食物，從而保護(hù)殘腎功能，提高腹膜透析的治療效果。指導(dǎo)患者自我飲食管理控制水分?jǐn)z入，通過(guò)觸摸結(jié)合自我感覺(jué)判斷水腫程度。患者每日出口處護(hù)理能自行完成，家屬定期檢查。在門(mén)診隨訪中患者出口處均干燥清潔。該患者在8年的腹膜透析過(guò)程中無(wú)腹膜炎發(fā)生。

3 小結(jié)

在腹膜透析治療中，雙眼視力障礙患者能自我完成腹膜透析操作者罕見(jiàn)。在阿德勒心理學(xué)理論的指導(dǎo)下，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，通過(guò)設(shè)計(jì)特殊的手指定位連接法，制定個(gè)性化的培訓(xùn)及隨訪方式，培養(yǎng)患者居家腹膜透析的自我管理能力是可以實(shí)現(xiàn)的。阿德勒心理學(xué)理論有著積極向上的引導(dǎo)力量，能最大化地激發(fā)患者潛能，運(yùn)用于培養(yǎng)有生理缺陷的腹膜透析患者自我管理能力中，效果良好。