鮑謝雨，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

兒童肝移植手術(shù)是目前治療患兒終末期肝病、肝功能衰竭及常規(guī)治療無(wú)效的肝臟惡性腫瘤的最佳手段之一[1]。隨著肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，移植后1年生存率達(dá)90%，15～20年生存率達(dá)75%[2]。術(shù)后早期消化道穿孔的發(fā)生率低,但病死率高,尤以胃腸道穿孔為主，其發(fā)病率為6.4%～20.0%，死亡率為30%～50%[3]。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，且存在表達(dá)與溝通障礙，護(hù)理難度較成人更大。肝移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔早期診斷、及時(shí)處理是挽救患兒生命的關(guān)鍵，手術(shù)修補(bǔ)是最主要的治療方式之一。2020年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植科收治1例先天性膽道閉鎖患兒，行背馱式肝移植術(shù)后突發(fā)腸穿孔，經(jīng)急診手術(shù)探查修補(bǔ)及護(hù)理后患兒胃腸功能恢復(fù)，康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，足月生，女，年齡8個(gè)月1 d，體質(zhì)量4.4 kg，身高54 cm。因確診先天性膽道閉鎖，于2020年10月13日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。入院后經(jīng)過(guò)評(píng)估及完善術(shù)前檢查，于10月14日在全身麻醉下行背馱式肝移植手術(shù)。手術(shù)歷時(shí)5.5 h，術(shù)后入住肝移植監(jiān)護(hù)室，機(jī)械通氣時(shí)間18 h。術(shù)后醫(yī)囑予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利奈唑胺注射液抗感染，更昔洛韋注射液抗病毒，肝素鈉、華法林抗凝，他克莫司膠囊聯(lián)合激素抗排異治療。每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植肝B超、肝功能及凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。術(shù)后第7天患兒突然發(fā)熱，最高體溫40.1℃，伴嘔吐，腹腔穿刺引流管引流出200 mL淡黃色混濁液體，降鈣素原>100 ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.7×109/L，予急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部近屈氏韌帶約5 cm處后壁可見(jiàn)一穿孔破口，大小約0.5 cm。予修剪十二指腸穿孔處組織，6-0縫合絲線修補(bǔ)穿孔，放置腹腔雙套管。手術(shù)結(jié)束后返回肝移植監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)壓力控制模式輔助機(jī)械通氣，腹腔雙套管持續(xù)0.9%NaCl注射液加溫低負(fù)壓沖洗引流，免疫抑制劑抗排斥，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持?；純盒扪a(bǔ)術(shù)后第3天體溫波動(dòng)在37.5～38.0℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.7×109/L，降鈣素原85 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白56.1 mg/L。術(shù)后第7天拔除口插管改為雙鼻塞吸氧(氧流量3 L/min)，血氧飽和度維持在95%以上。術(shù)后第10天體溫波動(dòng)在37.0～37.4℃，腹腔引流液兩次細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后第12天停腹腔沖洗。術(shù)后第14天予拔除腹腔雙套管后加強(qiáng)腹部切口換藥，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，降鈣素0.24 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白19 mg/L。術(shù)后第15天轉(zhuǎn)普通病房進(jìn)一步治療。術(shù)后第23天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 腹腔雙套管低負(fù)壓沖洗

據(jù)報(bào)道，患兒肝移植術(shù)后初次腸穿孔死亡率為50%，再次并發(fā)腸穿孔的死亡率為78%[4]。剖腹探查行腸穿孔修補(bǔ)和腹腔沖洗，及時(shí)終止腸液對(duì)腹膜的刺激，控制感染，對(duì)腸穿孔的治療較為重要。腹腔雙套管持續(xù)沖洗可以稀釋漏出的消化液，減少瘺液對(duì)腹腔臟器的腐蝕，避免壞死組織及腸內(nèi)容物阻塞引流管，確保引流管通暢[5]?；純盒扪a(bǔ)術(shù)后第1天采用0.9%NaCl注射液以30 mL/min的速度用輸液泵均速腹腔沖洗，加溫器加溫37～38℃，吸引壓力設(shè)置在20 kPa行低負(fù)壓引流，沖洗量控制在700～750 mL/d，每4 h記錄沖洗出入量及顏色，24 h更換吸引裝置及輸液管道。沖洗術(shù)后第1～5天分別引流出705～785 mL澄清液體。修補(bǔ)術(shù)后第10天患兒體溫波動(dòng)在37.0～37.4℃。術(shù)后第12天停止腹腔沖洗，體溫正常，腹部觸診柔軟。術(shù)后第14天拔除腹腔雙套管，加強(qiáng)切口換藥，降鈣素由85 ng/mL降至0.24 ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)由15.7×109/L降至5.7×109/L。

2.2 嬰幼兒人工氣道管理

肝移植術(shù)后肺部感染率約為8%～23%，病死率>50%[6]?；純河捎谛g(shù)中長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉，術(shù)后使用免疫抑制劑，術(shù)后第2天患兒肺部CT影像學(xué)資料顯示肺部感染，極易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的發(fā)生。本例患兒遵醫(yī)囑采用布地奈德氣霧劑霧化吸入聯(lián)合呼吸機(jī)壓力控制模式輔助通氣，潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率25～30次/min,壓力設(shè)置15～18 cmH2O。給予布地奈德氣霧劑1 mg+0.9% NaCl注射液5 mL霧化吸入，床頭抬高30～45°，氣囊壓力維持在20～25 cmH2O。霧化前協(xié)助患兒側(cè)身，對(duì)患兒背部進(jìn)行由下至上、由外至內(nèi)的叩擊并遵循無(wú)菌原則吸痰。結(jié)束后采用棉球或小兒護(hù)理棒擦洗患兒口腔后固定口插管。于術(shù)后第7天拔除患兒氣管插管，改成雙鼻塞吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。

2.3 住院期間用藥護(hù)理

2.3.1免疫抑制劑藥物的護(hù)理

肝移植術(shù)后患兒需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑預(yù)防排異反應(yīng)。他克莫司膠囊(FK506)是目前抗排斥反應(yīng)核心藥物之一，提倡免疫抑制劑使用劑量最小化，降低術(shù)后感染，減少并發(fā)癥[7]。本例患兒他克莫司血藥濃度術(shù)后3個(gè)月維持在8 ng/mL左右。由于患兒食管括約肌壓力低，賁門(mén)括約肌發(fā)育較差，胃呈水平位且容量小，容易出現(xiàn)惡心嘔吐，免疫應(yīng)答較成人更強(qiáng)烈，且目前尚缺乏患兒專用型排異藥劑量，為確保排異藥用藥準(zhǔn)確性，護(hù)理人員采用患兒專用刻度注藥器溫水稀釋全藥量，完全溶解后取相應(yīng)藥量通過(guò)胃管管飼。本例患兒術(shù)后12 h開(kāi)始胃管管飼，他克莫司膠囊0.25 mg 每12 h一次。服藥前2 h和服藥后1 h嚴(yán)格禁食。用藥期間嚴(yán)密觀察患兒精神狀態(tài)、體溫、腹脹、腹痛及尿色等急性排異反應(yīng)癥狀。術(shù)后1個(gè)星期內(nèi)每日監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度。患兒術(shù)后2 d內(nèi)他克莫司血藥濃度波動(dòng)在6～7 ng/mL，遵醫(yī)囑改劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼他克莫司膠囊。術(shù)后第3天管飼他克莫司膠囊結(jié)束30 min患兒嘔吐一次，遵醫(yī)囑給予0.25 mg他克莫司膠囊重新管飼后未發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。遵醫(yī)囑繼續(xù)予他克莫司膠囊劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼?；純盒g(shù)后第6天血藥濃度最高至17.0 ng/mL，精神較軟，醫(yī)囑予晚上暫停服一頓。術(shù)后第7天查他克莫司血藥濃度10.0 ng/mL，繼續(xù)予他克莫司膠囊0.5 mg每12 h一次胃管管飼，患兒未發(fā)生惡心嘔吐等反應(yīng)。術(shù)后第13天拔除胃管，使用注藥器抽取相應(yīng)藥量誘導(dǎo)患兒吮吸，結(jié)束后再入2 mL溫水沖管，確保藥物劑量準(zhǔn)確。本例患兒住院期間他克莫司血藥濃度維持在6.0～11.0 ng/mL，未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)。

2.3.2抗凝藥物的護(hù)理

移植術(shù)后肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血栓是移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，及早使用肝素鈉、華法林可預(yù)防血栓形成。本例患兒術(shù)后12 h肝斷面引流管引出淡血性液體25 mL，遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝治療。初始肝素鈉注射液劑量為1 500 U加入0.9%NaCl注射液稀釋至總量50 mL，以1 mL/h持續(xù)靜脈微量泵注射給藥。術(shù)后第7天遵醫(yī)囑改用華法林胃管管飼，初始劑量0.3 mg/d。根據(jù)患兒凝血功能指標(biāo)調(diào)整，抗凝全程國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值目標(biāo)為2.0～2.5，活化部分凝血活酶時(shí)間40～60 s。每4～8 h行凝血功能檢查，關(guān)注血漿凝血酶原時(shí)間，觀察凝血酶時(shí)間、患兒肝斷面引流管引流液情況、胃管內(nèi)是否有血性液體引出、暗血便等情況，及時(shí)評(píng)估患兒頸內(nèi)置管處及動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，口腔及痰液分泌物，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，監(jiān)測(cè)肝臟B超、肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈血流和血管內(nèi)徑變化等。本例患兒抗凝期間，未發(fā)生栓塞及出血等。

2.4 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

本例患兒由于肝移植術(shù)后腸道愈合能力弱又并發(fā)腸穿孔，且受到激素等免疫抑制劑的影響，禁食時(shí)間較普通患兒長(zhǎng)，禁食期間實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予20%脂肪乳1～3 g/( kg·d)、5% 18種復(fù)方氨基酸1.5～3.0 g/ (kg·d)、50%葡萄糖6～8 g/(kg·d) 以及10% NaCl，總熱卡為50～90 kcal/(kg·d)， 勻速10 mL/h在24 h內(nèi)輸液泵經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注?；純盒g(shù)后第1天的體質(zhì)量指數(shù)為13.71～13.89 kg/m2。術(shù)后第8天遵醫(yī)囑予5%葡萄糖液經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注泵胃管勻速滴入，起始速度10 mL/h，患兒胃排空好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分0分(無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴音正常)，腹軟。術(shù)后第9天改特殊醫(yī)學(xué)配方奶粉1勺化入溫開(kāi)水30 mL持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)泵20 mL/h胃管管飼。胃管管飼期間患兒嘔吐1次，為白色胃內(nèi)容物約20 mL，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分7分，予減慢胃管管飼速度至15 mL/h后未發(fā)生嘔吐、腹瀉等不適情況。術(shù)后第10天改特殊醫(yī)學(xué)配方奶粉1勺化入溫開(kāi)水30 mL，持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)泵30 mL/h胃管管飼并停胃腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分0分。術(shù)后第11天開(kāi)始配方奶60 mL每4 h一次經(jīng)口喂養(yǎng)，暫停胃管管飼，喂奶期間暫停胃腸減壓，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分0分。術(shù)后第13天拔除胃管，按需配方奶喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)期間患兒排便正常，無(wú)腹瀉、嘔吐等現(xiàn)象。住院期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2～5分，住院30 d體質(zhì)量由4.4 kg增至4.8 kg，體質(zhì)量指數(shù)升至14.05 kg/m2。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后發(fā)生腸穿孔的原因復(fù)雜，既有手術(shù)技術(shù)因素，也有感染等全身因素。該例患兒術(shù)后并發(fā)腸穿孔，經(jīng)過(guò)腹腔雙套管持續(xù)沖洗、人工氣道有效管理、免疫抑制劑及抗凝藥物的合理使用及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用，有效促進(jìn)了患兒的康復(fù)。