黨淑媛 邵燦燦 孟鵬飛 李亮平 徐立然

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心，河南鄭州 450002

肺結節(jié)是指肺部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3 cm 局灶性的實性或亞實性肺部陰影，分為良性結節(jié)和惡性結節(jié)，此病早期癥狀不典型，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。惡性肺結節(jié)疾病進展迅速、惡性程度高、預后差，在全國肺篩查試驗中，27.3%的患者通過低劑量CT 被發(fā)現(xiàn)有直徑＞4 mm肺結節(jié)[1]，40%孤立性肺部結節(jié)是惡性病變[2]。惡性腫瘤的患病率取決于結節(jié)的大小，64%～82%的惡性腫瘤結節(jié)體積≥20 mm[3]。肺癌是我國的主要惡性腫瘤[4]，5 年生存率為18%[5]，通過早診斷和早治療，5 年生存率可高達50%[6]。因此，肺結節(jié)的早發(fā)現(xiàn)、早確診是降低肺癌死亡率，提高遠期生存率的關鍵。中醫(yī)無肺結節(jié)之名，據病機和臨床表現(xiàn)，肺結節(jié)屬中醫(yī)學“肺積”范疇?！峨y經·五十四難》記載：“肺之積，名曰息賁?！逼洳C主要與痰氣相關，與肺結節(jié)的病機相一致，故名。筆者基于中醫(yī)經典理論和現(xiàn)代醫(yī)家對本病相關理論的探討，結合臨床實踐，深入分析肺結節(jié)病理演變過程，提出病機思路的相關見解，供同道參考。

1 肺結節(jié)的研究現(xiàn)狀及存在的問題

對高危人群積極進行低劑量胸部CT 及規(guī)律隨訪是目前我國對肺結節(jié)良、惡性質進行評估的主要方法。其進一步鑒別除影像學外，還包括臨床資料、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢。西醫(yī)對肺結節(jié)的各大指南尚未達成共識，除手術外，幾乎沒有其他治療方法可用于肺結節(jié)[7]。肺癌患者首選手術治療，而無手術指征的患者和肺良性結節(jié)患者是中醫(yī)治療的適應人群及優(yōu)勢所在。然而，目前肺結節(jié)的中醫(yī)藥研究進展緩慢，中醫(yī)藥治療肺結節(jié)雖臨床療效顯著，但缺乏相關大樣本隨機對照研究，中醫(yī)界對肺結節(jié)的病因病機、理法方藥尚未形成統(tǒng)一認識，且缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的中醫(yī)證候診斷標準和治療法則。

2 肺結節(jié)的病因病機探討

肺結節(jié)的中醫(yī)病因涉及外感六淫、情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足、衰老正虛、電離輻射、煙毒霧霾、吸煙等[8-11]。中醫(yī)學倡導“治病求本”，病機把握得準確與否直接影響辨證治療的效果，中醫(yī)歷代醫(yī)家都將病機視為疾病研究的重點與突破口[12]，故準確把握肺結節(jié)的病因病機是提高理論認識和臨床療效的關鍵所在。

2.1 “虛、痰、瘀”是肺結節(jié)的基本病機

《醫(yī)宗必讀·積聚篇》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！敝赋稣龤馓摀p是惡性腫瘤發(fā)生的內在因素?，F(xiàn)代醫(yī)家認為“虛、痰、瘀”參與多種難治性疾病的病理發(fā)展過程，尤其與惡性腫瘤、肺病關系密切，如肺癌、肺結節(jié)術后、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等。多名醫(yī)家認為肺結節(jié)的病機以“虛”為本。肺、脾、腎臟腑功能衰退，因虛致實，導致“痰、瘀”內生，“痰、瘀”既為虛之病理產物，又為病理因素。肺結節(jié)總屬本虛標實，虛實夾雜之證，“虛、痰、瘀”作為主要的病理因素在本病發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。基于此，各醫(yī)家對肺結節(jié)的見解又有獨到之處，花寶金教授提出肺結節(jié)屬于中醫(yī)窠囊之病，其形成與痰挾瘀有關，內痰的產生責之于元氣虛弱、五臟及三焦的氣化功能失常，病位在肺絡血分[13]。張曉梅教授從狀態(tài)中醫(yī)學理論出發(fā)，認為導致肺結節(jié)發(fā)病的外因為外邪霾毒隱襲犯肺，內因為肺氣虧虛；其病機之虛主要責之于肺虛[14]、陽氣虧虛[15]，總屬氣滯濕阻痰瘀凝滯[16]。王劍鋒等[11]強調肺結節(jié)的正虛病機主要為肺氣虛。除此以外，王劍鋒等[11]、劉偉等[17]均認同“氣滯、痰、瘀”也是其主要病機，其中氣滯主要表現(xiàn)為情志活動的異常。朱佳教授認為肺結節(jié)病機“虛、痰、瘀”之虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛及肺、肝、脾三臟氣血津液運行異常，不可拘泥于標證“痰瘀”[18]。程鈺等[9]提出肺結節(jié)病機之虛主要表現(xiàn)為肺腎兩虛、衰老正虛，在正虛的基礎上，氣機升降失司是肺結節(jié)的伴隨狀態(tài)，由此衍生出扶正降濁湯、扶正化濁湯來調和氣機升降。

2.2 “痰、瘀”是肺結節(jié)主要病理因素

《類經·藏象類》中云：“精淫于脈，脈流于經，經脈流通，必由于氣；氣主肺，故為百脈之朝會?！薄兜は姆āた人浴匪疲骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”肺朝百脈主治節(jié)的生理特點決定了肺病易生痰積瘀的病理特征，痰瘀常常相互膠結為病[19]。肺結節(jié)為有形之物，其病機與“痰、瘀”有形病理產物密不可分。痰瘀痹阻肺絡，肺絡不通導致氣滯血瘀，進一步加重痰瘀征象，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷進展。劉羿彤等[20]從現(xiàn)代醫(yī)學炎癥微環(huán)境和中醫(yī)痰的相關性分析，指出炎癥微環(huán)境是肺結節(jié)形成的主因。氣道炎癥可隨著痰的增多而加重，痰貫穿肺結節(jié)發(fā)生及發(fā)展變化的始終，疾病進展過程中又有痰濕、痰熱、痰瘀的不同[20]。崔晉偉等[21]認為痰瘀凝滯是肺結節(jié)的關鍵病機，指出肺結節(jié)有形病灶的特點與痰瘀的致病特點相一致，痰濁和瘀血同為陰邪，常相互影響，共同致病。

2.3 “痰毒、瘀毒”是肺結節(jié)的關鍵病機

毒是一類特殊的致病因素，“毒”“瘀毒”病因學說先后被創(chuàng)立[22]?！夺t(yī)宗金鑒》：“氣勝毒，則毒為氣馭，其毒解矣，故順也；毒勝氣，則氣為毒蝕，其氣竭矣，故逆也?！薄瓣幤疥柮亍笔菣C體保持陰陽平衡的最佳生理狀態(tài)，受各種內外因素的干擾，一旦這種平衡被打破，人體正氣耗傷、癌毒內生。內外合毒，“癌毒”應運而生，敗壞形質，損傷臟腑。有學者將肺結節(jié)的病機概括為“虛、痰、瘀、毒”，認為毒也是肺結節(jié)病理變化不可缺少的致病因素。李泉旺主任醫(yī)師基于中醫(yī)絡病學說，提出肺結節(jié)病機為“肺氣虧虛，毒阻肺絡，痰瘀并行”，指出肺氣虛損是由于外邪犯肺，影響肺宣發(fā)肅降，肺臟氣機失調，久病入絡，肺絡失養(yǎng)所致[23]。氣機失調涉及肺、脾、肝三臟；“毒”泛指外來一切致病因素，也包括因外感或內傷導致臟腑功能失調而產生的病理產物。毒與痰瘀相合，膠著成“痰毒”“瘀毒”。田震西等[24]也有相似論述，其提出肺結節(jié)是一個氣滯血瘀、痰凝熱毒的過程，強調外邪阻滯肺中氣機宣發(fā)肅降，氣滯、氣逆之證既成日久則肺虛。痰毒主要由痰瘀互結，化熱而成，最終形成熱毒痰凝的復雜病理狀態(tài)。法隨證立，治療以行氣活血、清熱解毒為重。劉麗坤教授指出“痰、瘀、毒”是孤立性肺結節(jié)形成的主要致病因素，也是病理表現(xiàn)[10]；病理之虛主要在肺脾二臟，并強調邪毒是導致孤立性肺結節(jié)發(fā)生及發(fā)展的關鍵。

2.4 從寒熱立論，高度概括肺結節(jié)“虛、痰、瘀、毒”多方位的病機演變

基于眾多專家對本病病機的論述，結合臨床實踐，徐立然教授用八綱辨證之“寒、熱”，執(zhí)簡馭繁，概括肺結節(jié)的病機為“虛、痰、瘀、毒”。病機之本虛主要以肺脾虛為主，肺虛易受外邪（寒邪）侵襲而發(fā)?。黄⑻撋鷿窬厶?，耗氣傷陽；虛則生寒，寒從中生。病機之標實“痰、瘀、毒”病理產物日久化熱，主要表現(xiàn)為痰熱、瘀熱、熱毒。因此，本病病機可高度概括為寒熱兩類，治療以宣肺、健脾、平調寒熱為主。

3 辨證論治與辨“體”論治

3.1 辨證論治

基于肺結節(jié)的病機主要涉及“虛、痰、瘀、毒”病理因素，中醫(yī)各家在肺結節(jié)病的辨證分型方面多圍繞虛證、痰證、瘀證及毒證展開；治療多從肺脾肝腎論治，以消癥豁痰、化瘀軟堅立法，同時又強調顧護正虛之本[25]。但肺結節(jié)中醫(yī)證候方面的研究并不多。周淼等[26]用德爾菲法分析肺結節(jié)中醫(yī)證候專家問卷，研究發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)證候有寒痰阻肺、痰熱壅肺、痰濕蘊肺、痰瘀阻肺、血瘀、肺氣虛、肺氣陰兩虛、肺脾氣虛、肝郁氣滯、肺腎氣虛證。王寺晶等[27]觀察210 例肺結節(jié)患者，中醫(yī)證型分布特點為氣陰兩虛證62 例、氣虛痰濕證81 例、肝郁脾虛證67 例，觀察肝郁脾虛證患者較氣虛痰濕證患者舌色偏紅、偏暗；氣陰兩虛證患者的舌尖部舌苔顏色較肝郁脾虛證患者偏淡；氣陰兩虛證患者較氣虛痰濕、肝郁脾虛證患者舌右邊舌苔顏色偏暗。

方從法出，法隨證立。肺結節(jié)病機主要為本虛標實、虛實夾雜，因而治療上應辨清虛實，隨證治之。劉小虹教授立足正虛氣滯、痰瘀內聚、邪毒留胸的病機，治療原則以豁痰化瘀散結為主，固護肺脾腎正氣為輔[8]。用溫膽湯治療痰濁阻肺證、千金葦莖湯治療痰熱壅肺證、血府逐瘀湯治療痰瘀阻肺、四君子湯合玉屏風散治療肺脾氣虛證、保真湯合參苓白術散治療氣陰兩虛證，劉小虹教授常用五指毛桃、太子參、白術益氣扶正；用栝樓皮、栝樓子、郁金、合歡花理氣寬中；用全蝎、蜈蚣、僵蠶、蜂房疏逐搜剔、解毒散結；用山海螺、鱉甲、穿山甲軟堅散結，臨床療效確切。張紓難教授應用補益肺臟、溫化濁痰、活血化瘀、清熱消毒、疏肝理氣法治療肺微小結節(jié)，常用中藥為山慈菇、夏枯草、仙鶴草、生黃芪、山藥、黃精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳實[28]。核心藥物為桃仁、山慈菇、石斛、黃芪、黃精、牛膝、郁金、仙鶴草、山藥、桂枝、夏枯草、薏苡仁、太子參。潘永福教授臨床治療孤立性肺小結節(jié)臨證特別重視調理脾胃及疏肝理氣，常用養(yǎng)陰清肺、疏肝理氣、健脾化濕、化痰散結軟堅藥等6 大類，常用中藥為浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白術等56 味[29]。

3.2 辨“體”論治

體質是對機體身心特性的概括，在特殊情況可成為一種致病因素。素有體質偏頗或機體免疫功能下降，處于未病而又將病的狀態(tài)，此時，在某些病因或誘因的情況下則會導致偏頗的體質成為一種特殊的致病因素，體質甚至可以決定疾病的臨床證候類型，也可以作為辨證的基礎。因此，辨“體”論治與辨證論治相結合，掌握個體體質與某一疾病發(fā)生及發(fā)展之間的潛在關聯(lián)，是攻克臨床難題的又一途徑[30]。研究表明，體質因素對肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)揮一定的作用，將體質分析應用于肺結節(jié)早期診治可降低假陽性率[31]。許海柱等[32]通過收集381 例肺結節(jié)患者臨床信息進行體質分析，發(fā)現(xiàn)偏頗體質居多，占79.0%，氣虛質、陰虛質、濕熱質和氣郁質是肺結節(jié)易感體質，其中老年氣虛質人群最易感，女性多于男性。陸王娟等[33]采用問卷調查的方法對180 例肺結節(jié)進行體質分析，結果表明肺結節(jié)以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見，惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質可能是陽虛質、氣郁質、氣虛質。然而，這些研究尚且樣本量少，尚需進一步考究。

4 小結

綜上所述，肺結節(jié)的疾病發(fā)展變化過程即是“虛、痰、瘀、毒”的病機演變過程，不同體質、不同時期的病機表現(xiàn)形式及側重點不同。基于這一病機特點，系統(tǒng)梳理目前各醫(yī)家對本病理法方藥的認識，對病因病機進行全面深入的探討，認為肺結節(jié)病機復雜多變，“虛、痰、瘀、毒”病機可歸納概括為寒熱兩類。一方面，肺脾虛為本，虛則生寒，寒從中生。肺結節(jié)病機之本虛主要責之于肺脾腎虛，肺脾虛則內生痰濕、血瘀，影響臟腑氣機。《內經》：“寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳?！薄峨s病源流犀燭》：“寒嗽，脾肺皆受寒邪也。其脈弦微，必兼面白口甘，水反侮土，寡于畏也，腹中大寒，痰白作泡，口甘涎沫者，胃寒不和，必以辛甘熱去之。”由此可見，脾胃受寒與“肺咳”關系密切。肺虛不能抵御外邪，外感寒邪，損傷陽氣，致肺陽虧虛，肺陽虧虛，干擾肺宣發(fā)肅降，肺氣不宣則咳。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾虛不能運化水液，聚濕生痰，上儲于肺，痰濕阻肺，肺氣壅閉，肺失宣降，肺氣上逆而咳；中焦脾胃是氣機的升降出入之樞紐，脾虛氣機失調，陰陽不交，陽在上不能下交于陰，則下寒者自寒。因此，筆者認為上焦肺氣虛外感風寒濕熱之邪，中焦脾陽虛生內寒，內外寒相合、肺脾陽虛是肺結節(jié)發(fā)生的根本病機。肺脾二臟在本病病機演變過程中發(fā)揮了關鍵作用。另一方面，“痰、瘀、毒”為標，傷陽化熱。痰濕、血瘀、癌毒作為肺結節(jié)病機之標證，一則痰濕、血瘀同為陰邪，耗傷人體陽氣，加重肺脾陽虛；除此之外，脾虛不運水濕，痰濁內生，氣血生化乏源且運行受阻，血脈空虛運行遲緩，瘀血自成，痰濁阻滯血脈，相互膠結，久積生熱，化為熱毒，出現(xiàn)各種假熱征象。肺結節(jié)病機之熱，來源于痰濕、血瘀、癌毒化熱，即痰熱、瘀熱、熱毒。熱之出口在于上焦，包括肺、胸膈，“火曰炎上”“肺為臟腑之華蓋，肺居至高”，臟腑功能失調，各種病理產物化生之熱均清輕上達，火炎而金鳴，因而臨床出現(xiàn)一派肺熱之象。因此肺結節(jié)的治療總以寒熱虛實錯雜立論，治法以宣肺、補脾、平調寒熱為主，兼以祛痰、活血、解毒。