姚子昂 強(qiáng) 睿 張麗麗 呂文良

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053

河鲀魚肉質(zhì)鮮美，在我國(guó)、日本等地均是歷史悠久的食用魚類。但因河鲀魚含有劇毒的河鲀毒素（tetrodotoxin，TTX），炮制烹飪不當(dāng)常易引起中毒，此類食用河鲀魚后中毒的報(bào)道近年來時(shí)有發(fā)生[1]。但TTX中毒后繼發(fā)過敏性唇炎的病例在醫(yī)學(xué)界鮮有報(bào)道[2]。TTX 毒性極強(qiáng)，暫無特異性的有效解毒劑[3]；其對(duì)人體中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可產(chǎn)生毒害，可引發(fā)循環(huán)、呼吸、消化等多系統(tǒng)異常。本文通過呂文良教授的一例臨床驗(yàn)案，從中醫(yī)辨證論治角度解析河鲀毒素中毒后繼發(fā)過敏性唇炎的中醫(yī)病因病機(jī)及診療思路，以期為臨床診療提供參考[3-7]。

呂文良教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）副院長(zhǎng)，擔(dān)任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事；并榮獲“岐黃學(xué)者”榮譽(yù)稱號(hào)；入選“首都中青年名中醫(yī)”；是享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”項(xiàng)目首席科學(xué)家。呂文良教授多年來深耕肝病、傳染病領(lǐng)域，中西醫(yī)功底深厚，并對(duì)臨床診療各類疑難雜癥頗有獨(dú)到心得，學(xué)術(shù)成果頗豐。

學(xué)術(shù)思想上，呂文良教授從肝論治各類疑難雜癥時(shí)，十分注重順應(yīng)肝的生理病理特點(diǎn)。肝體陰而用陽(yáng)，呂教授認(rèn)為，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)體用結(jié)合，即柔肝陰、養(yǎng)肝血顧其體；疏肝氣、暢肝陽(yáng)助用[4]。此外，呂教授認(rèn)為從外邪而論，濕熱、毒邪是貫穿各類慢性肝病進(jìn)程的重要病因病機(jī)[5]；而肝郁、脾虛、瘀血?jiǎng)t是各類慢性肝病發(fā)生發(fā)展之內(nèi)因[6]。因此，臨床診療多以扶正化瘀、祛濕解毒、燮理氣血為主要治則[7]。

1 病例資料

患者，男，30 歲，因“食用河鲀魚中毒后繼發(fā)反復(fù)海鮮過敏半年余，加重3 d”就診。患者從事運(yùn)輸行業(yè)，既往體健，既往無食物過敏史。吸煙史10 余年，平均10 支/d；飲酒史10 余年，平均3 次/周。2020 年8 月，因應(yīng)酬中食用河鲀魚，當(dāng)天夜晚出現(xiàn)口唇發(fā)麻、惡心嘔吐、頭暈汗出、胸悶氣促、手指輕微震顫等癥狀，遂于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院急診就診，診斷為“食物中毒”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予患者催吐、導(dǎo)瀉及靜脈輸液對(duì)癥治療（具體用藥不詳）并留觀，次日患者癥狀好轉(zhuǎn)遂歸家。此后半年來，患者常覺胃納不佳，飲食油膩后出現(xiàn)輕微惡心，并且食用辛辣刺激及海鮮后，唇周即出現(xiàn)紅腫癢痛，嚴(yán)重時(shí)伴有唇周黏膜皮膚潰瘍、滲液、皸裂，予抗組胺類藥物口服及糖皮質(zhì)激素類藥膏外涂可緩解。近半年患者因飲食中接觸辛辣、海鮮類食物引起嘴唇過敏，紅腫，潰瘍4 次。2021 年3 月，患者因食用火鍋時(shí)涮食海鮮類制品，再次出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，嘴唇紅腫，唇周皮膚黏膜破潰伴液體滲出，自服氯雷他定片后緩解不明顯，為求進(jìn)一步診療就診于我院呂文良教授門診?？滔掳Y見：口唇及周圍紅腫潰瘍顯著，局部有皸裂、滲液，潰瘍周圍皮膚有瘙癢、疼痛感，情緒激動(dòng)時(shí)痛癢更甚。納食差，厭油膩，口苦、口黏膩，時(shí)有噯氣反酸，眠欠佳，大便1 次/d，排便不暢，大便黏膩不成形，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。該患者西醫(yī)診斷：過敏性唇炎；中醫(yī)辨?。捍斤L(fēng)；中醫(yī)辨證：風(fēng)毒上攻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

中醫(yī)治療經(jīng)過，初診予處方如下：生黃芪30 g，麩炒白術(shù)12 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻12 g，烏梅9 g，黃芩9 g，黃連6 g，黃柏9 g，陳皮9 g，佛手6 g，葛花20 g，生山藥20 g，麥冬20 g，炒杏仁9 g，紅景天6 g，白芍20 g，五味子12 g，蜜甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次分服。并囑其：①保持口唇周圍清潔，勿污染創(chuàng)面，避免摩擦和接觸刺激性洗滌劑；②調(diào)整飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激的食物，應(yīng)以清淡易消化食物為主；③保持情志舒暢，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，充足睡眠，避免過度勞累。

服藥1 周后隨訪，患者唇部癥狀顯著改善，嘴唇腫脹基本消退，潰瘍處結(jié)痂，無滲液，唇周痛癢感亦明顯減輕，下唇口角周邊仍有輕微紅腫、脫屑。此外，患者口干、口苦減輕，稍有口黏膩感，納食仍差，腹脹，偶有噯氣反酸，睡眠較前改善，大便1 次/d，質(zhì)黏不成形，小便微黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑。

可見患者風(fēng)毒已去其大半，仍有濕熱之象，守原方之意，而細(xì)調(diào)用藥，予處方加減如下：前方基礎(chǔ)上去烏梅、五味子；增加麩炒白術(shù)、陳皮劑量為15 g，再加生薏苡仁20 g、焦梔子9 g、焦三仙各15 g（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次分服。

前后共服藥14 d 后，再次對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者口唇恢復(fù)正常，未再有痛癢感?；颊呒{食、睡眠均明顯改善，口苦口黏膩感消失，大便1 次/d，基本成形，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。后續(xù)囑患者注意戒煙限酒，清淡飲食，2021 年7 月隨訪，患者未再出現(xiàn)口唇過敏癥狀。

2 討論

2.1 TTX 中毒的中西醫(yī)治療概述

TTX 屬于非蛋白小分子神經(jīng)毒素，可特異性地作用于Na+通道，阻礙神經(jīng)細(xì)胞的Na+內(nèi)流，阻斷膜電位的傳導(dǎo)，從而抑制神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)[8-9]；僅需五千萬分之一的濃度即可引起動(dòng)物神經(jīng)麻痹，對(duì)人體的致死量約為7 μg/kg[10]。臨床上一般將TTX 中毒分為四度，其中Ⅰ度為輕度中毒、Ⅱ和Ⅲ度為中度中毒、Ⅳ度為重度中毒[11]。患者攝入TTX 毒素后，會(huì)因個(gè)體差異和攝入量的不同，出現(xiàn)不盡相同的中毒癥狀。一旦出現(xiàn)因誤食含有TTX 的食物引發(fā)中毒，應(yīng)盡早采取催吐、洗胃、輸液和利尿等促進(jìn)毒素排出的手段，并予對(duì)癥治療。通常輕癥的中毒癥狀呈現(xiàn)自限性；重者則會(huì)危及生命，需進(jìn)行血液透析、人工開放氣道、機(jī)械輔助通氣等生命支持治療[12]。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中早有相關(guān)記載。漢代王充的《論衡·言毒篇》便已對(duì)河鲀魚有毒進(jìn)行了記載[13]。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中記載道：“河豚有大毒，修治失法，食之殺人，厚生者宜遠(yuǎn)之?！鼻宕欒凇逗ｅe(cuò)圖》中圖文并敘了河豚的形貌特征，并詳細(xì)論述了烹飪時(shí)當(dāng)“不但去肝、目之精，脊之血并宜去之；洗宜極潔，煮宜極熟?！笨芍^具有相當(dāng)?shù)目茖W(xué)性，并且聶璜還記載了“中其毒，以槐花末或龍腦水，或橄欖湯，皆可解也”[14]，提出了河豚中毒的治療方法。

呂文良教授從中醫(yī)辨證角度認(rèn)為，TTX 其性質(zhì)當(dāng)屬“風(fēng)毒為主，兼火挾濕”。因其中毒癥狀以神經(jīng)毒性為主，常表現(xiàn)為口唇及舌尖麻木、手指腳趾顫抖、頭昏目眩、行走不利等，符合風(fēng)邪致病，善行數(shù)變，震顫掉眩之性質(zhì)。《素問》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故而TTX中毒從肝論治具有中醫(yī)理論基礎(chǔ)。此外，TTX 毒性劇烈，中毒迅疾，來勢(shì)兇猛，常出現(xiàn)面赤汗出的癥狀，甚者有擾亂神明之象，皆為火邪致病之特性。同時(shí)，TTX中毒常伴腹瀉腹痛、惡心嘔吐、胸悶脘痞，乃毒邪直中胃腸，中焦氣機(jī)壅滯，脾胃升降失司所致。重者可出現(xiàn)邪毒蒙閉清竅，意識(shí)模糊等，是為濕邪特點(diǎn)[15]。

2.2 過敏性唇炎的中醫(yī)辨病辨證分析

西醫(yī)認(rèn)為過敏性唇炎為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病因素可由辛辣刺激食物、海鮮、芒果等食物引起；還可由特定藥物如頭孢克肟[15]引起；此外化妝品、強(qiáng)光刺激、情緒波動(dòng)等均可誘發(fā)。臨床常用短效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑軟膏外用；紅腫結(jié)痂可聯(lián)合無致敏性的抗生素軟膏；嚴(yán)重者系統(tǒng)使用激素和抗組胺藥物。然而部分患者對(duì)此不敏感，導(dǎo)致療效不盡如人意或停藥后反復(fù)[16-17]。

本例為青年男性，平素嗜食肥甘厚味，煙酒無忌，日久則損傷脾胃，釀生濕熱。加之誤食未經(jīng)完善去毒處理的河鲀魚中毒后，進(jìn)一步傷及肝脾?！毒霸廊珪ぶT毒》云“毒得熱而勢(shì)愈盛”[18]，該患者雖食入毒素較少，但素體濕熱，毒得熱助，故發(fā)病急重；毒得濕留，故余毒難清，伏邪于里。因TTX 當(dāng)屬“風(fēng)毒兼火挾濕”，患者急性中毒期后，余毒未清，伏邪于里，日久則傷津耗氣，故見疲乏、口干喜飲水。因伏邪性質(zhì)為風(fēng)毒兼火挾濕，同氣相求，故每食辛辣刺激之品引動(dòng)伏邪，發(fā)為口唇紅腫潰瘍、口干舌燥；食海鮮腥冷之品則痰濕愈盛，發(fā)為唇周皸裂滲液、痞滿厭食。

患者刻下癥見口唇及周圍紅腫潰瘍，局部有皸裂、滲液，中醫(yī)辨病當(dāng)屬“唇風(fēng)”范疇?；颊叽街莛W，時(shí)起時(shí)消，辨證屬風(fēng)；又有口唇紅腫潰瘍、疼痛，辨證屬火；兼見唇周皸裂滲液，辨證屬濕。因風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，口唇位于頭面部為人身之陽(yáng)位，故易受風(fēng)毒所擾，風(fēng)邪兼夾濕熱，合而致病，發(fā)為唇風(fēng)。四診合參，患者舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑；中醫(yī)辨證當(dāng)屬風(fēng)毒上攻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

肝為厥陰風(fēng)木之臟。在天為風(fēng)，在地為木，與一身之內(nèi)外風(fēng)邪均有密切關(guān)聯(lián)，故此患者“風(fēng)毒上攻”所致唇風(fēng)當(dāng)從肝論治[19]。又因脾臟之華在唇，足陽(yáng)明胃經(jīng)挾口環(huán)唇，故唇風(fēng)之病與脾胃密切相關(guān)，此患者“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”當(dāng)從脾胃論治[20]。此患者又證見口干、口苦、口黏膩，時(shí)有噯氣反酸，故與肝脾兩臟關(guān)系密切。

本病在中醫(yī)理論中屬于“伏邪”范疇?；颊咭蛘`食河鲀魚中毒后，邪氣內(nèi)伏于里，與正氣交爭(zhēng)形成微妙平衡，正氣充沛時(shí)，伏邪隱匿；一旦正氣受損，或受外邪引動(dòng)隨即發(fā)作為唇風(fēng)。

2.3 呂文良教授從肝論治過敏性唇炎

呂文良教授治療該病例時(shí)，結(jié)合河鲀魚中毒的特異性，認(rèn)為TTX 屬于“風(fēng)毒為主，兼火挾濕”，患者中毒后雖得及時(shí)對(duì)癥處理，然余毒未清，伏邪于里，損傷肝、脾、胃，后經(jīng)飲食不當(dāng)引發(fā)為唇風(fēng)。風(fēng)毒從五行性質(zhì)而言與肝相應(yīng)，易損肝陰、郁肝氣、動(dòng)肝風(fēng)，故而該病例當(dāng)從肝論治，兼顧脾胃，病證結(jié)合，臨床當(dāng)以“柔肝祛風(fēng)，清熱利濕”為治法。

中醫(yī)理論認(rèn)為，過敏性唇炎與自身體質(zhì)稟賦不耐有密切關(guān)系[21]，王琦教授提出的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致的“特稟質(zhì)”最主要的特征便是易發(fā)變態(tài)反應(yīng)[22]。本例患者屬于特殊的由食用河鲀魚中毒后繼發(fā)出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，屬于后天失養(yǎng)所致的特稟質(zhì)。

初診處方中，君藥黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)即構(gòu)成玉屏風(fēng)散，玉屏風(fēng)散方出自《丹溪心法》，黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，三藥配合相得益彰[23]。《醫(yī)宗金鑒》云：“夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)?！盵24]

君藥黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿，止痛，大風(fēng)癩疾”[25]。李中梓在《雷公炮制藥性解》中言黃芪“內(nèi)托已潰瘡瘍，生肌收口；外固表虛盜汗，腠理充盈”。是各類急慢性瘡瘍類疾病之要藥[26]。生黃芪較蜜炙黃芪更氣厚味薄，走而不守，補(bǔ)而不壅，方中生用更顯其托風(fēng)毒外出，生肌消腫之功。防風(fēng)性味辛、甘、微溫，入肝、脾、膀胱、經(jīng)，有祛風(fēng)止癢、勝濕止痛之功。《本草綱目》言：“防者，御也。其功療風(fēng)最要，故名。”[27]祛風(fēng)藥物往往有溫燥傷陰之弊端，防風(fēng)其性緩而質(zhì)潤(rùn)，微溫而不燥，味甘而不峻，善于驅(qū)散內(nèi)外風(fēng)邪而不燥傷陰血。白術(shù)味苦甘性溫，歸脾、胃經(jīng)。《本草經(jīng)集注》言其“主大風(fēng)在身面，……逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”[28]。君藥中用白術(shù)有健脾化濕、消腫逐風(fēng)之效，切中本案患者脾胃受損的肯要。

現(xiàn)代藥理研究表明，玉屏風(fēng)散具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，常用于各類過敏性皮膚病中[29]。以玉屏風(fēng)散為底方加味化裁，緊扣該患者“唇風(fēng)”的疾病特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨病”與“辨證”相結(jié)合的特色。

此外，伏風(fēng)與濕熱膠結(jié)，藏匿于經(jīng)絡(luò)腠里，難祛難消，伺機(jī)而動(dòng)，故而患者唇風(fēng)病情纏綿反復(fù)，遷延難愈。故在方中加入蟬蛻，其質(zhì)地輕揚(yáng)，性涼入肝經(jīng)，又為蟲類藥物，善于搜風(fēng)通絡(luò)兼散郁熱伏火，針對(duì)河鲀魚中毒后風(fēng)毒內(nèi)伏于里的病機(jī)可搜風(fēng)祛邪，止癢消腫[30]。烏梅亦歸肝經(jīng)，其性味酸澀收斂，與輕宣風(fēng)邪的蟬蛻組成要對(duì)，一散一收，祛風(fēng)散邪不傷陰津，相輔相成?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)烏梅對(duì)變態(tài)反應(yīng)性疾病作用顯著，可止癢抗過敏[31]。黃芩、黃連、黃柏分別主清上中下三焦?jié)駸?，可清熱解毒、燥濕?jiān)陰，緊扣患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的證候特點(diǎn)。佛手疏肝理氣，入肝經(jīng)；陳皮健脾理氣，入脾經(jīng)；兩者配伍，肝脾同治，又均有燥濕化痰之效，相須為用，增強(qiáng)藥效，可改善患者因肝胃氣滯所致胃脘痞滿。方中葛花《滇南本草》言其功效“解酒醒脾”，可治“飲食不思，胸膈飽脹，發(fā)呃，嘔吐酸痰”[32]，針對(duì)本例患者素喜飲酒的特點(diǎn)，及噯氣吞酸的癥狀，可謂切中肯要。此外生山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、麥冬養(yǎng)陰生津，可改善患者納差口干；炒杏仁降氣潤(rùn)腸通便，可改善患者排便黏膩不暢；紅景天益氣活血可助口唇紅腫皸裂恢復(fù)，并可調(diào)節(jié)免疫抗過敏反應(yīng)[33]。白芍柔肝斂陰，五味子益氣生津，蜜甘草調(diào)和諸藥，又可與烏梅、白芍、五味子合酸甘化陰之意。全方清中寓補(bǔ)，開闔有度，共奏祛風(fēng)解毒，清熱利濕之效。

二診患者諸證見減，口唇紅腫癢痛顯著緩解，但仍有口黏膩、納差、腹脹、反酸、大便質(zhì)黏等癥狀，結(jié)合舌脈判斷可見其風(fēng)毒伏邪基本已去，脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)仍有。蓋因病邪性質(zhì)所致，風(fēng)邪易祛而濕熱留滯，故二診守方的同時(shí)，增加麩炒白術(shù)、陳皮的用量以增強(qiáng)健脾理氣祛濕之效；加焦梔子以助三黃之力，清利三焦火熱；加薏苡仁健脾滲濕，祛濕熱而不傷正；加焦三仙健脾消食導(dǎo)滯，以改善患者納差腹脹。調(diào)方后再予患者服藥1 周，則濕熱余邪盡去，肝脾氣機(jī)得復(fù)，患者不僅過敏性唇炎癥狀完全恢復(fù)，納食、睡眠、排便均得改善，且隨訪4 個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)過敏性唇炎。

2.4 過敏性疾病從肝論治的基礎(chǔ)

黃元御在《四圣心源》中言“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也。在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝”，可知肝與風(fēng)邪關(guān)系密切[34]。肝臟功主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，不僅易受情志影響導(dǎo)致肝氣郁結(jié)；還易因內(nèi)外風(fēng)邪的侵襲引起各類疾病。過敏性唇炎因其發(fā)病突然、變化迅速、伴有瘙癢等，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，故而可從風(fēng)邪立論，從肝辨治。

而過敏性疾病的發(fā)作又和個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)和正氣盛衰相關(guān)，本文報(bào)道的患者既往蓋因其正氣尚盛，雖嗜煙酒肥甘，未有食物過敏史。后因誤食河鲀魚中毒，毒邪通過消化道直中于里，雖經(jīng)西醫(yī)手段及時(shí)催吐、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，然大傷正氣，體質(zhì)因此轉(zhuǎn)變?yōu)橐装l(fā)過敏的特稟質(zhì)[35]。且TTX 屬風(fēng)毒之邪又兼熱挾濕，余毒未清，伏邪于里，一旦辛辣、海鮮等釀生濕熱的食物入于胃腸，即引動(dòng)風(fēng)毒伏邪，循陽(yáng)明胃經(jīng)上攻口唇，引發(fā)過敏性唇炎。

呂文良教授通過中醫(yī)辨證認(rèn)為，此河鲀魚中毒后繼發(fā)過敏性唇炎患者的病機(jī)為“余毒未清，風(fēng)毒內(nèi)伏”，伺機(jī)而發(fā)；病位在口唇，與肝、脾密切相關(guān)，病性屬虛實(shí)夾雜；臨床治療以“柔肝祛風(fēng)，清熱利濕”為法。本病從肝脾論治，首重祛風(fēng)柔肝清熱以解患者口唇紅腫瘙癢潰瘍之急；又兼健脾理氣利濕以改善患者脾胃功能防復(fù)發(fā)，臨床效果顯著。希望本病案的報(bào)道可為中醫(yī)同仁今后運(yùn)用中醫(yī)藥治療河鲀魚中毒后并發(fā)癥或過敏性唇炎提供一些參考和借鑒。