眼動(dòng)脫敏與再加工(Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR)治療，是二十世紀(jì)八十年代末由Shapiro F[1]創(chuàng)立的一種心理療法，用于治療創(chuàng)傷相關(guān)的記憶及應(yīng)激癥狀。它也是英國(guó)國(guó)立臨床評(píng)價(jià)研究所(National Institute for Clinical Evaluations，NICE)推薦的關(guān)于兒童和成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)的治療方法之一[2]。許多研究證實(shí)EMDR治療對(duì)緩解PTSD患者癥狀、主觀痛苦及焦慮、抑郁癥狀有效[3，4]，但在大多數(shù)關(guān)于EMDR治療的研究和臨床應(yīng)用中，都未納入精神病性障礙患者[5，6]。

精神病性障礙是指精神病性癥狀，主要是認(rèn)知或感知功能障礙等，符合某種精神疾病的特定診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病情況[7]，如精神分裂癥、精神分裂癥譜系及伴有精神病性癥狀的情感障礙等[8]，其發(fā)病率高[9]，具有病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高[10]、認(rèn)知功能受損[11]及回歸社會(huì)困難等特征，導(dǎo)致其預(yù)后差，社會(huì)負(fù)擔(dān)大。目前對(duì)于精神病性障礙主要使用藥物治療[12]，但由于藥物不良反應(yīng)或其他原因，部分患者服藥依從性差，常自行停藥，因此增加其住院率、復(fù)發(fā)率及加重癥狀[13]。EMDR治療是心理治療的一種，是PTSD的一線治療方法，許多研究發(fā)現(xiàn)EMDR治療對(duì)PTSD以外的其他精神疾病也具有療效[3，14]。目前尚無(wú)EMDR治療在精神病性障礙中應(yīng)用的綜述報(bào)道，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，目前該領(lǐng)域共有2篇探索性研究，2篇隨機(jī)對(duì)照研究(Randomized Controlled Trials，RCT)，2篇RCT的隨訪分析，1篇RCT的再次分析和1篇研究計(jì)劃。故本文對(duì)EMDR治療在精神病性障礙中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為EMDR治療在精神病性障礙患者中應(yīng)用提供依據(jù)。

1 EMDR治療及其機(jī)制

EMDR治療起源于二十世紀(jì)八十年代，是由Shapiro F[1]創(chuàng)立的一種心理療法，主要用于緩解創(chuàng)傷癥狀及相關(guān)記憶。EMDR治療分為8個(gè)階段[15]，首先患者識(shí)別對(duì)創(chuàng)傷事件的最不安記憶，以及任何相關(guān)的負(fù)面信念、令人不安的情緒及它在身體的位置[16]，然后，患者被要求專注于這些創(chuàng)傷事件，同時(shí)跟蹤治療師進(jìn)行的雙側(cè)手指運(yùn)動(dòng)約30 s，在每組水平運(yùn)動(dòng)后，患者會(huì)立即分享他們?cè)谝曈X(jué)刺激中注意到的任何情感、回憶、感知，當(dāng)不良情緒消失后，再對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者想起創(chuàng)傷經(jīng)歷沒(méi)有任何不良情緒及軀體反應(yīng)時(shí)，EMDR治療就完成了。目前大量研究證明EMDR治療對(duì)于PTSD患者癥狀的緩解及生活質(zhì)量的提高大有裨益[17，18]，對(duì)多種應(yīng)激源，如軀體疾病[19]、戰(zhàn)爭(zhēng)[20]及心理創(chuàng)傷[3]所導(dǎo)致的PTSD的癥狀、創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀的緩解及社會(huì)功能的恢復(fù)有效，已被包括美國(guó)心理學(xué)會(huì)在內(nèi)的許多國(guó)際機(jī)構(gòu)臨床指南推薦在PTSD患者中使用[21]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究也發(fā)現(xiàn)EMDR治療對(duì)創(chuàng)傷之外的其他疾病和癥狀也有很好的療效[3]。Raboni MR等[14]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)EMDR治療后，創(chuàng)傷患者的睡眠變得更穩(wěn)定，入睡后醒來(lái)的時(shí)間減少，并對(duì)患者抑郁、焦慮癥狀及生活質(zhì)量改善明顯。Acarturk C等[3]發(fā)現(xiàn)EMDR治療有效改善了創(chuàng)傷患者的抑郁癥狀。Slotema CW等[22]發(fā)現(xiàn)EMDR治療可緩解PTSD合并人格障礙患者的解離癥狀、失眠及幻聽癥狀。

目前關(guān)于EMDR治療的機(jī)制并不明確，但有研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向的眼球運(yùn)動(dòng)，可以抑制杏仁核的活動(dòng)水平，同時(shí)增強(qiáng)杏仁核和背側(cè)額葉-頂葉網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，如左右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)，后頂葉皮質(zhì)及中央前回之間的功能連接[23]。同時(shí)有多模態(tài)磁共振技術(shù)的研究表明在治療過(guò)程中，患者內(nèi)側(cè)前額葉的活動(dòng)會(huì)增加且杏仁核的活動(dòng)減少[24]。Boukezzi S等[25]發(fā)現(xiàn)，EMDR治療有效的患者其前額葉的皮質(zhì)密度增加。

2 EMDR在精神病性障礙患者中的應(yīng)用

精神病性障礙與PTSD共病率約12.4%(95%CI: 4.0%～20.8%)[26]，患者認(rèn)知功能損害嚴(yán)重[27]，且常存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁及失眠等癥狀。藥物治療是其常用的治療方式，但由于存在抗膽堿能作用、代謝異常等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對(duì)服藥依從性差，從而導(dǎo)致療效差。EMDR治療作為心理治療的一種，對(duì)精神病性障礙共病PTSD患者的治療，在治療依從性上存在顯著的優(yōu)勢(shì)。

2010年，Kim D等[28]對(duì)45例在院的急性精神分裂癥患者，在常規(guī)抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為EMDR組(n=15)、肌肉放松治療(PMR)組(n=15)和常規(guī)治療(TAU)組(n=15)，以探究EMDR治療對(duì)急性精神分裂癥患者的癥狀影響。EMDR組共進(jìn)行3節(jié)，每節(jié)60～90 min；PMR組也共進(jìn)行3節(jié)治療，其中第1節(jié)90 min，第2、3節(jié)60 min。分別在治療結(jié)束及治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，并在隨訪結(jié)束2年統(tǒng)計(jì)再次住院的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，這三組患者在精神分裂癥癥狀以及抑郁焦慮癥狀上，都有所改善，但是三組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而EMDR組的陰性癥狀改善最明顯(效應(yīng)量：EMDR組0.6，PMR組0.39，TAU組0.21)，但三組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究首次證明了對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行EMDR治療的可行性、安全性及有效性，但由于三組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未顯示出EMDR治療的優(yōu)勢(shì)。且該研究樣本量小，僅入組了住院患者，EMDR治療次數(shù)過(guò)少，這些局限性可能對(duì)研究結(jié)果存在影響。

2012年，van den Berg DP等[29]對(duì)27例共病PTSD的精神分裂癥譜系障礙患者，進(jìn)行每周1節(jié)，每節(jié)90 min，連續(xù)6周的EMDR治療，以探索EMDR治療對(duì)精神病性障礙的療效。其中22例完成了治療，只有5例(22.7%)在治療后仍符合PTSD診斷。與治療前相比，治療后患者的PTSD癥狀、言語(yǔ)性幻聽、妄想、焦慮、抑郁及自尊程度都有顯著改善，但偏執(zhí)想法和絕望感改善不明顯。但該研究也存在一些局限，如未設(shè)置對(duì)照組，也未進(jìn)行隨訪，對(duì)評(píng)分者信度也未進(jìn)行測(cè)量，故其研究結(jié)果也受這些因素制約。

2013年，de Bont PA等[30]發(fā)表了一項(xiàng)樣本量?jī)H為10例的RCT研究，這些被試均為共病PTSD的精神病性障礙患者?；颊弑浑S機(jī)分為延長(zhǎng)暴露(PE)組和EMDR組，每組5例，接受每周1次，每次90 min，最多12周的治療。該研究的首要結(jié)局指標(biāo)是PTSD的癥狀，主要采用臨床用PTSD量表(CAPS)和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀自評(píng)量表(PSS-SR)進(jìn)行測(cè)量。次要結(jié)局指標(biāo)是安全性，主要是指臨床上精神病性癥狀以及其他精神病理學(xué)癥狀是否惡化等。10例患者中有8例完成了全程干預(yù)，7例在隨訪時(shí)不再符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組的PTSD癥狀在治療期間都有顯著改善，并且在治療結(jié)束后和3個(gè)月隨訪時(shí)，治療效果持續(xù)存在。除了創(chuàng)傷癥狀外，類精神病性想法和一般的精神病理學(xué)癥狀也有了顯著的減少，但幻聽和妄想癥狀沒(méi)有顯著改變。該研究結(jié)果顯示，除了創(chuàng)傷癥狀外，別的臨床癥狀也有所改善，但其幻聽及妄想改善不明顯，由于該RCT樣本量小，其研究結(jié)果還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2015年，van den Berg DP等[31]發(fā)表了一項(xiàng)大型RCT研究，該研究的被試來(lái)自于13家醫(yī)院的門診患者，年齡范圍為18～65歲，均符合精神病性障礙或伴有精神病性癥狀的心境障礙的診斷，并且符合PTSD診斷(通過(guò)CAPS量表進(jìn)行診斷)，目前存在PTSD癥狀，且癥狀出現(xiàn)頻率至少1周/次。研究共納入155例，隨機(jī)分為三組：PE組(n=53)、EMDR組(n=55)、等待(WL)組(n=47)。PE組和EMDR組除接受常規(guī)治療外，還接受每周1次，每次90 min，連續(xù)8周的心理治療。WL組只接受精神科常規(guī)治療。在WL組，患者與治療師會(huì)面一次，告知PTSD的診斷及未來(lái)的研究過(guò)程。6個(gè)月后再次會(huì)面，WL組可以自行選擇是否進(jìn)行心理治療。研究結(jié)果顯示，PE和EMDR治療都可顯著改善PTSD癥狀(PE組效應(yīng)尺度為0.78，EMDR組效應(yīng)尺度為0.65)。PE組和EMDR組之間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PE組與EMDR組在脫落率、提前完成治療的人數(shù)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究是第一次用大樣本量證明了在精神病性障礙群體中進(jìn)行創(chuàng)傷治療的有效性和安全性，且證實(shí)了EMDR治療與PE治療在療效方面比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2016年，上一研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道了對(duì)上述RCT中偏執(zhí)、幻聽等精神病性癥狀的隨訪研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與WL組相比，PE組和EMDR組在治療結(jié)束后和6個(gè)月隨訪時(shí)，偏執(zhí)的嚴(yán)重程度都顯著降低。在治療結(jié)束時(shí)，與WL組相比，PE組和EMDR組的精神病性障礙緩解率更高，但在隨訪時(shí)，PE組的緩解率高于其他兩組。在治療結(jié)束時(shí)和隨訪時(shí)，PE組的抑郁癥狀均明顯緩解。三組的言語(yǔ)幻聽和社會(huì)功能在治療前后未發(fā)現(xiàn)顯著性改變[32]。

同年，該團(tuán)隊(duì)還針對(duì)2015年的大型RCT進(jìn)行了再次分析。選取其中108例被試，旨在探索伴分離型的PTSD與不伴分離型的PTSD患者對(duì)以創(chuàng)傷為焦點(diǎn)的心理治療的療效。最終有82例完成了治療，其中分離型PTSD患者18例，非分離型PTSD患者64例。研究用CAPS量表的條目29(現(xiàn)實(shí)解體)或/和30(人格解體)(頻率≥1且強(qiáng)度≥2)來(lái)判定是否伴有分離型。盡管在治療前伴分離型PTSD患者的PTSD癥狀更嚴(yán)重，但是在治療后，其CAPS評(píng)分與不伴分離型的PTSD患者比較差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論：分離型PTSD患者也可以受益于以創(chuàng)傷為焦點(diǎn)的治療，其不應(yīng)被排除在這些治療之外[33]。

2018年，van den Berg D等[34]發(fā)表了針對(duì)2015年RCT的12個(gè)月隨訪研究。研究發(fā)現(xiàn)，在12個(gè)月隨訪時(shí)，PE組和EMDR組在自評(píng)和他評(píng)的PTSD癥狀、抑郁、偏執(zhí)等的改善在12個(gè)月時(shí)仍然保留。這說(shuō)明兩種療法對(duì)創(chuàng)傷癥狀、抑郁、偏執(zhí)等的積極療效都得到了維持。在PE組，創(chuàng)傷后負(fù)性認(rèn)知的嚴(yán)重程度較6個(gè)月隨訪時(shí)有顯著改善，而在EMDR組該指標(biāo)維持了穩(wěn)定。

2020年，Valiente-Gómez A等[35]發(fā)表了一篇RCT研究計(jì)劃，希望對(duì)首發(fā)精神病性障礙并伴有創(chuàng)傷史的患者給予EMDR治療，以期EMDR治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)，改善創(chuàng)傷癥狀、精神病性癥狀和情感癥狀，并改善社會(huì)功能。該研究不同于上述其他研究的重要一點(diǎn)是，入組的被試并不是診斷為PTSD的患者，而是當(dāng)下有創(chuàng)傷史和創(chuàng)傷癥狀的患者，并采用事件影響量表(IES-R>0)和主觀痛苦量表(SUD>5)進(jìn)行篩查。計(jì)劃納入患者80例，隨機(jī)分為EMDR組和TAU組各40例。EMDR組給予每節(jié)60 min，共20節(jié)的EMDR治療，并在研究結(jié)束后的6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，EMDR作為心理治療的一種，現(xiàn)有研究證明其在精神病性障礙患者中應(yīng)用是安全有效的，且治療依從性較好。EMDR治療不但改善PTSD癥狀，對(duì)焦慮、抑郁、偏執(zhí)及幻聽等癥狀也有一定的改善作用，且在現(xiàn)有研究中未出現(xiàn)人們所擔(dān)憂的精神病性癥狀加重的不良反應(yīng)及不良事件出現(xiàn)[36，37]。研究顯示EMDR治療精神病性障礙伴發(fā)的PTSD癥狀確切，但對(duì)于偏執(zhí)等精神病性癥狀的療效仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，目前的大部分研究還存在一些問(wèn)題，如對(duì)照組大多為WL組或者TAU組，使用其他心理治療方法做對(duì)照組的研究較少，且大多數(shù)研究的樣本量較小，對(duì)其研究結(jié)果還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。對(duì)于精神病性障礙前驅(qū)期伴發(fā)PTSD癥狀的療效也缺少相應(yīng)的研究。國(guó)內(nèi)尚無(wú)EMDR治療精神病性障礙伴PTSD的研究報(bào)道。未來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者可多進(jìn)行EMDR治療在重性精神病治療領(lǐng)域的探索，以填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白，為重性精神疾病的治療提供更加豐富的方案。