趙仙麗，李心瑜，吳緒波，3*，單春雷，4，張亦輝，張 彩

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2 上海慈源康復(fù)醫(yī)院，上海 201800；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437

跑步是最受歡迎的體育運動活動之一，也是臨床運動康復(fù)中常見的推薦運動項目。跑步損傷（running-related injury，RRI）是指在跑步練習過程中或由于跑步而出現(xiàn)的各種下肢與下背部不適，這類損傷延緩或阻礙跑步的進行至少1 d［1］。2020 年該定義得到拓展，即自我報告的由跑步引起的背部或下肢肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱和/或骨骼的損傷，導(dǎo)致跑步距離、速度、時間或頻率降低至少7 d［2］。雖然RRI 的定義得到了修改和完善，但有2 個要點是共通的：①由跑步引起的背部或下肢的肌骨損傷；②損傷延緩甚至阻礙患者進行跑步活動。對于跑步愛好者，RRI 的年發(fā)病率為37%～56%，復(fù)發(fā)率為20%～70%［3］；約20%～70%的RRI 患者需要接受治療，約5%的患者無法正常外出工作［1］。1 項對照試驗發(fā)現(xiàn)跑者2 周內(nèi)每周增加30%的跑步距離，出現(xiàn)RRI的比率平均增加59%［4］。由于RRI 在跑步人群中具有高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)的特點，提高跑者RRI 風險評估及預(yù)防干預(yù)迫在眉睫。足部是跑步活動中唯一與地面接觸的身體部分，直接提供跑步動力并初步緩沖地面沖擊力。本文將從足部著手，總結(jié)常見的RRI預(yù)測評估工具，并從足部肌力訓(xùn)練、足部落地模式訓(xùn)練、跑前適應(yīng)性訓(xùn)練等角度概述預(yù)防RRI 的臨床干預(yù)和康復(fù)方法。

1 RRI預(yù)測方法

目前，預(yù)測RRI的主要因素包括既往損傷、錯誤動作和過勞性因素三大類［5］?；径际峭ㄟ^估量的方法進行預(yù)測，大都沒有明確直觀的數(shù)值預(yù)測RRI的發(fā)生率。以下從足部評估角度概述其中研究較多的預(yù)測RRI方法。

1.1 足姿指數(shù)

足姿指數(shù)（foot posture index，F(xiàn)PI-6）通過評估足部的特定部位將足姿分為旋前、旋后和中立3種，包括距骨頭觸診、外踝上下曲率、跟骨額平面位置、距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起、內(nèi)側(cè)縱弓高度和弧度以及足趾可見度6 項，每項評分-2～2 分，將6 項評分相加，總分0～5之間為中立位，≤-1為足旋后，≥6為足旋前［6］。PéREZ-MORCILLO 等［7］對600 名跑者FPI-6 與RRI之間的關(guān)系進行了分析研究，發(fā)現(xiàn)高度旋后足位的RRI 發(fā)生率比中立足位高76.8 倍（P＜0.001）；高度旋前足位的RRI 發(fā)生率比中立足位高20 倍（P＜0.001）。預(yù)示著如果跑者的足部呈現(xiàn)旋前或旋后位，相較中立足位跑步后的RRI發(fā)生率高。

然而，BRAVO-AGUILAR 等［8］和ESCAMILLAMARTíNEZ 等［9］的研究團隊對于跑步前后的足位變化有著不同的看法，前者觀察到116 名健康成人以12 km/h的速度跑步45 min后FPI-6評分下降，受試者足傾向于由旋前位向中立位變化；后者發(fā)現(xiàn)30名健康跑者以3.3 m/s（11.88 km/h）的速度跑步60 min后FPI-6 平均提高了2 分，受試者足呈中立向旋前變化趨勢。盡管長距離跑步對足部結(jié)構(gòu)形態(tài)的影響目前還存在爭議，但均支持中立位足能減少RRI的發(fā)生概率這一觀點，并認同F(xiàn)PI-6 或可作為預(yù)測RRI的1項指標。

1.2 足底壓力

足底局部壓力會沿著下肢的運動鏈向上傳導(dǎo)，容易造成足、踝、膝、髖甚至脊柱的慢性損傷。RIBEIRO 等［10］對45 名患有足底筋膜炎和60 名未患足底筋膜炎的休閑跑者進行了回溯性研究，發(fā)現(xiàn)跑步時2 組足底壓力、接觸時間、接觸面積、壓力分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。MANN 等［11］對44 名有RRI 史的跑者和46 名健康跑者在跑步機上以其適應(yīng)的80%跑步速度遞增至120%進行測試，參與者佩戴壓力鞋墊設(shè)備，發(fā)現(xiàn)有RRI史的跑者相較于對照組，速度增加越多，跑步模式（步長、步速、步頻等）越加混亂，但2 組間的足底壓力無論是同一速度下還是隨著時間的變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

但是，MANN 等［11］的研究表明，當時的研究均局限于某一特定損傷或?qū)挿旱腞RI 定義，可能存在以偏概全，故需要后續(xù)大量的試驗加以佐證。對于足底壓力分布和對力的緩沖能力，不同的見解越來越多。BULDT 等［12］將92 名健康成年人按舟骨定義的足弓高度分為低弓平足、正常足和高弓足，發(fā)現(xiàn)低弓平足受試者觸地時的壓力分布相較于另外2組集中于前掌。SZULC 等［13］和SUN 等［14］的研究均發(fā)現(xiàn)，足弓結(jié)構(gòu)與力的分布間具有一定的關(guān)聯(lián)，足前掌或足后掌的壓力分布過大均會增加潛在發(fā)生RRI的風險，其機制來源于不斷重復(fù)的應(yīng)力導(dǎo)致的過勞性損傷。同 時，BRAVO-AGUILAR 等［8］和ESCAMILLA-MARTíNEZ 等［9］的研究均也證實，從中立位向旋前位的改變增加了足前掌和足后掌的壓力，結(jié)合FPI-6 的方法，通過足底壓力分布預(yù)測RRI 的信度進一步提高。可見，單用足底壓力預(yù)測RRI 尚存爭議，足底壓力與足弓狀態(tài)具有一定聯(lián)系，結(jié)合FPI-6綜合考慮或可提升預(yù)測RRI的效度。

1.3 足弓形態(tài)

足弓形態(tài)與大多數(shù)RRI 的相關(guān)性已不斷被證實。足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷或稱扁平足，反之增高則為高弓足。MOUSAVI 等［15］研究發(fā)現(xiàn)患足底筋膜炎的跑者中約有80%患有扁平足或高弓足。NEAL等［16］認為扁平足是脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合征和髕骨疼痛綜合征的危險因素。扁平足會影響下肢運動鏈的力學(xué)傳導(dǎo)是公認的下肢損傷的誘因之一［17］。結(jié)合FPI-6對于足旋位的評估，足弓形態(tài)與RRI 的發(fā)生存在聯(lián)系正不斷得到認同。

由上述可見，目前預(yù)測RRI 的相關(guān)研究主要是評估指標與RRI 的相關(guān)性，尚存爭議，一定程度上，足底壓力、足弓形態(tài)聯(lián)合FPI-6 能夠提高RRI 預(yù)測的信度。

2 預(yù)防RRI的足部訓(xùn)練

2.1 足部肌力訓(xùn)練

TADDEI 等［18］在2019 年進行了1 項為期1 年的單盲隨機對照試驗，受試健康跑者接受針對足踝的牽伸以及足核心肌群和關(guān)節(jié)肌肉的肌力訓(xùn)練，對照組僅進行相同時間的牽伸，發(fā)現(xiàn)RRI 發(fā)生的時間與足部姿勢和足部訓(xùn)練強度顯著相關(guān)，F(xiàn)PI-6 分數(shù)越高，RRI的發(fā)生時間越晚，采用足部核心強化方案跑者RRI 的發(fā)生率相較對照組降低2.42 倍。追溯向前，MATIAS 等［19］曾在2016 年做過1 項針對長跑愛好者的隨機對照試驗，據(jù)介紹是首次通過信息采集和形態(tài)學(xué)方法探討足踝復(fù)合體肌力訓(xùn)練方案對RRI的直接影響，預(yù)測訓(xùn)練后第1 次RRI 的發(fā)生會延后、足功能將得到提升以及1年的足踝鍛煉將對跑者產(chǎn)生有益的生物力學(xué)變化。

上述的研究提出一套完整的足部肌力訓(xùn)練計劃，然而，針對足部核心肌群訓(xùn)練與RRI 的關(guān)系，許多學(xué)者亦作出了解釋。SULOWSKA 等［20］將具有一定運動知識的健康跑者按FPI-6分成旋前足組和中立足組，進行足底短肌訓(xùn)練，主動發(fā)力將跖骨頭部移向足跟，足趾放松，然后在縮短的位置平衡足跟、第1跖骨頭和第5跖骨頭3個支撐點的負荷，測量發(fā)現(xiàn)中立足組膝關(guān)節(jié)部位力的傳導(dǎo)更為順暢，旋前足組在跑步速率的提高上有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，研究人員建議在長跑愛好者日常訓(xùn)練中應(yīng)加強足底短肌的訓(xùn)練以預(yù)防RRI。另1 組研究者UNVER 等［21］定義扁平足為舟狀骨下降超過10 mm 且FPI分數(shù)介于6～12 分，在扁平足更易導(dǎo)致RRI 的理論前提條件下，對2 組扁平足受試者進行對照試驗，試驗組在安慰劑訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行“短足訓(xùn)練”，患者坐位，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲90°，使第1 跖骨頭向足跟靠近，不屈曲足趾，縮短足拇指至足跟內(nèi)側(cè)距離，前足和足跟不應(yīng)離地以加強足內(nèi)附肌群，該方法類似于SULOWSKA 等［20］的研究，維持內(nèi)側(cè)足弓縮短位，支撐平面難度漸增，通過FPI-6、足底壓力、損傷自我報告等方法發(fā)現(xiàn)“短足訓(xùn)練”能夠有效改善扁平足，增加足內(nèi)側(cè)力量，對RRI 的發(fā)生可以起到降低作用。SáNCHEZ-RODRíGUEZ 等［22］同樣使用“短足訓(xùn)練”進行對照研究，類似UNVER 等［21］的研究設(shè)計，只是將受試者改為了健康成人，且時間持續(xù)9 周，發(fā)現(xiàn)“短足訓(xùn)練”可以使FPI-6 分數(shù)趨向中等，平均降低1.66分，足姿勢得到改善。

LEE 和CHOI［23］對患有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的試驗組進行了足內(nèi)附肌訓(xùn)練，包括腳趾外展、第1趾伸展和第2～5趾伸展運動，對照組不做訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組在內(nèi)附肌群的激活表現(xiàn)上優(yōu)于對照組，動態(tài)平衡能力亦較之提高。雖然該試驗在對照組的設(shè)計上存在缺陷，但提出了一種訓(xùn)練足內(nèi)附肌的有效方法。

可見，肌力訓(xùn)練尤其是針對核心肌群的“短足訓(xùn)練”對于降低RRI的發(fā)生具有實際的臨床價值。

2.2 足部落地模式訓(xùn)練

HAMILL 和GRUBER［24］在2012 年做的隊列研究被認為是最早將中前足落地模式與后足落地模式相比較的文獻報道，統(tǒng)計顯示跑者每10 000 英里使用后足落地模式的RRI發(fā)生率高于中前足落地模式。對于這2 種落地模式間的差異，之后研究者做了諸多試驗加以論證。MOUSAVI 等［25］研究了以足不同部位觸地跑步時對下肢生物力學(xué)的影響作用，發(fā)現(xiàn)與正常跑步相比，以足外側(cè)或內(nèi)側(cè)為壓力中心會降低或增加后足外翻峰值、距下旋前峰值和內(nèi)側(cè)縱弓角峰值，在足部訓(xùn)練時應(yīng)對受力中心加以重視。ROPER 等［26］研究了常見RRI 損傷之一的髕股關(guān)節(jié)疼痛，將16名受試者分為2組，試驗組在2周內(nèi)進行8 次步態(tài)再訓(xùn)練，將足底落地模式從后足轉(zhuǎn)換為前足，對照組進行跑步訓(xùn)練，不做干預(yù)，發(fā)現(xiàn)試驗組膝踝活動度及髕股關(guān)節(jié)疼痛的情況改善均優(yōu)于對照組，故前足落地模式應(yīng)被視為預(yù)防跑者髕股關(guān)節(jié)疼痛的可能策略。同樣，MILLER等［27］將9名患輕度RRI的美國軍校學(xué)生的后足落地模式通過步態(tài)再訓(xùn)練改為前中足落地模式，發(fā)現(xiàn)他們在髕股關(guān)節(jié)疼痛和功能問卷的回答上都有顯著的改善，非后足落地模式的改變可能使某些患輕度RRI 的個體受益。然而，WARR 等［28］確認在損傷基線水平上沒有差異后將招募到的美國現(xiàn)役士兵分為后足落地組和前中足落地組，由專業(yè)肌骨醫(yī)師評估跑步2 英里后RRI 情況，發(fā)現(xiàn)2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2 組間的成績差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，似乎不同的落地模式并不會對RRI的產(chǎn)生帶來影響。

ALLEN 等［29］改變了40 名后足落地模式跑者的跑步速率，發(fā)現(xiàn)速率提高10%以上可以在不干預(yù)的情況下調(diào)整受試者的足部落地模式，可以改善他們的足緩沖效能。但足部不同落地模式下RRI的發(fā)生率，不同研究團隊得出了幾乎相反的結(jié)論，原因可能是受試者的差異性以及所專注的RRI 損傷不同。中國學(xué)者通過力學(xué)的方式進行研究，魏震與王琳［30］招募了落地模式為后足與前中足的2組右側(cè)慣用足健康跑者，通過鞋子內(nèi)置的傳感器對右足落地期間全足及足底9個分區(qū)的最大足底壓力和足底壓強進行比較研究，發(fā)現(xiàn)后足組的中后足底最大壓力和最大壓強均顯著大于前中足組，前中足組在足內(nèi)側(cè)第1/2 跖骨區(qū)域的最大壓力顯著大于后足組，然而在全足范圍，2 組壓強差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國外學(xué)者亦有研究證實不同落地模式對跑者足底壓力分布有著不同的影響。HAMZAVI 和ESMAEILI［31］分別讓30 名后足和前足落地跑者以3.3 m/s 的速度在跑臺上跑步誘導(dǎo)疲勞，發(fā)現(xiàn)跑步疲勞增加了后足落地組足跟內(nèi)側(cè)和外側(cè)、第1 跖骨和第5 跖骨以及足大拇趾的負荷，而前足落地組則增加了第1～3跖骨的負荷，降低了第5 跖骨的負荷。這些研究均提示不同足部落地模式的跑者具有不同的適應(yīng)策略可能是產(chǎn)生不同RRI 的原因。結(jié)合生物力學(xué)研究，后足觸地時力的緩沖需要通過脛骨傳遞給膝關(guān)節(jié)［32］，易對髕骨面和脛骨面造成損傷［33］；而前足區(qū)域落地時的負荷增加約為體質(zhì)量的1.3 倍，需要踝關(guān)節(jié)有足夠的活動度起到緩沖的作用［32］。提示2種不同足部落地模式對身體各有利弊。

張瑞全［34］讓30 名健康受試者分別運用不同的著地方式進行跑步運動的試驗恰好印證了以上觀點，通過測量不同落地模式組的地面反作用力，發(fā)現(xiàn)后足落地組的膝關(guān)節(jié)負荷較髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)大，而前足落地或由后足落地轉(zhuǎn)變?yōu)榍白懵涞貢r，踝關(guān)節(jié)的負荷呈增加趨勢?？梢?，一旦長時間跑步帶來的重復(fù)性應(yīng)力刺激累加，不同落地模式造成的損傷勢必不同，也就是常稱的“應(yīng)力性損傷”，后足落地模式會好發(fā)膝關(guān)節(jié)相關(guān)的RRI，前足落地模式則會好發(fā)踝關(guān)節(jié)相關(guān)的RRI，然而因為缺少大范圍的樣本調(diào)查，還沒有明確的文獻支持這一觀點。張燊等［35］的研究從另一角度提供了一種思路，他們招募了無跑步習慣的普通人和有跑步習慣的后足落地模式跑者各12名，在足弓高度無顯著差異的前提下測試跖趾關(guān)節(jié)力量和足趾拉力，發(fā)現(xiàn)跑步習慣組跖趾關(guān)節(jié)的相對力量具有下降趨勢。這是否是因后足落地模式所致還有待進一步研究，但他們使用的評估方法值得借鑒。

上述研究大致可以得出前足落地模式趨向于更多使用踝關(guān)節(jié)，而后足落地模式趨向于更多使用膝關(guān)節(jié)。雖然對它的正確性仍然存在質(zhì)疑，但越來越多的研究證實這一觀點，在RRI 的預(yù)防治療中應(yīng)予以考慮。

2.3 跑前適應(yīng)性訓(xùn)練

對于跑前適應(yīng)性訓(xùn)練是否有效，實驗研究和大眾普遍認識常發(fā)生沖突。BREDEWEG等［36］對221名跑步初學(xué)者進行為期4 周的訓(xùn)練，包括步行和跳躍練習，隨后與相同數(shù)量的對照組一同開始為期9周的跑步，發(fā)現(xiàn)2 組RRI 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TORESDAHL等［37］對馬拉松初學(xué)者進行了12周的軀干、下肢肌肉強化訓(xùn)練，與其他初學(xué)者比較，結(jié)果干預(yù)組的RRI發(fā)生率并無顯著下降。BUIST 等［38］采用了13 周基于10%強度的遞進式訓(xùn)練，對RRI 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FREDETTE 等［39］在募集的107 名軍人跑者中觀察到75.7%的跑者報告在RRI發(fā)生前的近期經(jīng)歷過跑步運動量、持續(xù)時間、強度和頻率等相關(guān)參數(shù)的變化，指出跑步參數(shù)是很容易改變的因素，能夠識別訓(xùn)練錯誤或變化在很大程度上有助于減少RRI，其中73.3%的軍人采用后足落地模式，RRI 以髕股關(guān)節(jié)疼痛最常見但并不局限于此，提出近期跑步參數(shù)的變化與具體的RRI 臨床診斷不具有相關(guān)性。這些干預(yù)性實驗研究大多聚焦RRI 的發(fā)生率差異，是否存在某種結(jié)合足部落地模式的適應(yīng)性訓(xùn)練對預(yù)防RRI 是有效的，有待更多的應(yīng)用研究證實。

3 小 結(jié)

跑步是常見的有氧運動形式之一，在進行跑步訓(xùn)練前進行早期干預(yù)或許是預(yù)防RRI的重要研究方向之一。建議在跑步前可以進行一次系統(tǒng)步態(tài)分析，觀察跑者的足部結(jié)構(gòu)和功能；對于踝部活動度、肌力不足的跑者，建議執(zhí)行后足落地模式；對于有膝關(guān)節(jié)或小腿損傷的跑者，建議執(zhí)行前中足落地模式；跑步距離從低強度開始，每次提升跑步強度前，可先進行一段時間的肌力訓(xùn)練，尤其注重足部核心肌群訓(xùn)練。針對薄弱部位加強鍛煉，可結(jié)合中立位足FPI-6和足底壓力分布作為客觀參考依據(jù)。未來仍需進一步完善各項足部改善策略，結(jié)合人體其他部位進行整體研究，從而有效預(yù)防RRI。同時，不同足部落地模式適應(yīng)性訓(xùn)練與RRI發(fā)生之間的聯(lián)系仍需進一步探討。