張寧寧 霍婧偉 馬 佳△

(1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2020級博士研究生，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院兒科，北京 100078)

小兒哮喘是兒科常見的一種反復發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病，臨床以反復發(fā)作的喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長等為主要表現(xiàn)，常在夜間至清晨發(fā)作或加劇，屬于現(xiàn)代醫(yī)學中“支氣管哮喘”范疇，是以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。本病發(fā)病率以城市居高[1],嚴重影響患兒的學習和生活，且近年來發(fā)病率日益增高，也與廣泛宣傳教育和臨床醫(yī)生診斷水平提高有關?！兜は姆āご摗分惺紫让跋?，并提出其病機“哮喘專注于痰”，在治療上提出已發(fā)以攻邪為主，未發(fā)以扶正為要。本病常由內外因相合為病，小兒肺、脾、腎三臟常不足，水液代謝失常，痰濁內生，內伏于肺，外邪侵襲，肺臟宣肺失司，引動伏痰，痰氣交阻于氣道而發(fā)病。正如《證治匯補·哮病》所言“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。

吳力群，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，先后師從國家級名老中醫(yī)胡天成教授、丁櫻教授、王素梅教授及岐黃學者馬融教授，從事兒科醫(yī)療、教學及科研工作34年，主要從事中醫(yī)藥防治兒童哮喘、紫癜性腎炎等肺系和腎系疾病臨床及基礎研究。吳教授長期致力于小兒肺系疾病的研究，在哮喘的診療中形成了獨特的辨治經驗。基于風、痰、虛、瘀等病理因素，吳教授認為小兒哮喘在不同的階段有不同的病理因素作為主要矛盾，提出“發(fā)作以祛邪、遷延以治痰、緩解以補虛、通絡貫始末”為主的治療方針。茲將其治療小兒哮喘經驗介紹如下。

1 病因病機

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能尚未完善，肺、脾、腎三臟尤為突出。所謂“百病皆由脾胃衰而生”，脾為陰土，主運化、升清，胃為陽土，主受納、腐熟，二者共同促進氣血津液的化生，以充養(yǎng)臟腑及四肢百骸。小兒脾常不足，飲食常不知自節(jié)，容易損傷脾胃，脾胃既傷，納化失司，脾又屬太陰，喜燥惡濕，失于健運，則痰濕內生，脾、肺同屬太陰，同氣相求，脾土亦為肺金之母，母病及子，則痰濕阻肺，肺失宣降而發(fā)為咳喘?！毒霸廊珪份d“痰，即人之津液。無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強、榮衛(wèi)充，而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病、津液敗，而血氣即成痰涎”。痰的生成與脾胃密切相關，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》所言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。故脾、肺兩臟的病理關系在本病的表現(xiàn)尤為突出。脾為后天之本，腎為先天之本，腎之陰陽為全身陰陽的根本，脾陽依賴腎陽的溫煦以化生水谷精微。清代醫(yī)家蔣寶素云“肺為水之上源，腎為水之下源……脾土為水之防堤”，肺、脾、腎在水液代謝方面具有協(xié)同作用。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，三臟功能失調，則會導致津液聚而為痰，留伏于肺，而成夙根，也是本病遷延、反復發(fā)作的根本所在。隋·巢元方《諸病源候論·諸痰候》中提出“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”，久病入絡，痼疾必瘀，治療本病應重視活血化瘀通絡之法。肺外合皮毛，小兒肺臟嬌嫩，寒熱不知自調，肺氣不足，藩籬疏薄，易感外邪，外邪犯肺，引觸伏痰，肺失宣降，發(fā)為本病。故本病病位在肺，內外相合而為病，內因為肺脾不足，外因為風邪襲肺，關鍵病機為正氣虧虛，痰瘀內伏，風邪引觸。

2 分期施治

2.1 發(fā)作期—祛邪為主 小兒肺、脾、腎三臟不足，水液代謝失常，則成宿痰內伏于肺。肺合皮毛，小兒肺常不足，容易感受外邪侵襲，風寒侵襲肺衛(wèi)，痰氣交阻氣道則出現(xiàn)氣喘咳嗽、喉間哮鳴、痰稀色白、多泡沫、形寒肢冷、舌淡紅、苔白滑或薄白、脈浮緊等臨床表現(xiàn)。此時外寒內飲為基本病機，治宜解表散寒，溫肺化飲，可選小青龍湯加減。張仲景在《傷寒論》中言 “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝宣肺散寒，干姜、細辛溫肺化飲，五味子、白芍斂肺止咳，和營養(yǎng)血，半夏燥濕化痰，和胃降逆，炙甘草益氣和中，調和辛散酸收之品。齁喘甚者加紫蘇子、地龍解痙平喘，降氣消痰，地龍不僅具有較好的溶栓和抗凝作用，而且可以通過解除支氣管平滑肌痙攣來抑制哮喘的氣道高反應性及氣道重塑[2-3]；鼻塞流涕者加蒼耳子、辛夷宣肺通竅。本證不選用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪。有研究表明[4]，小青龍湯中各藥物成分具有較明確的抗炎、抗變態(tài)反應、解痙平喘作用，為其治療哮喘提供了較好的藥理學支持。本方宣收升降兼施，對于多種肺系疾病均有較好療效[5]。若外寒之邪未解，外邪入里化熱或內有痰熱，則會出現(xiàn)表里同病，患兒以喘促氣急，咳嗽痰鳴，痰稠色黃，胸悶，鼻塞流涕，或惡寒發(fā)熱、面赤口渴、大便干結、小便黃赤、舌紅、苔薄白或黃、脈滑數(shù)或浮緊等為主要臨床表現(xiàn)，治宜解表清里，定喘止咳，可選用大青龍湯化裁?！秱摗分杏小疤栔酗L，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。方中麻黃、桂枝散寒解表，半夏、生姜蠲飲平喘，石膏、黃芩清瀉肺熱，葶藶子、前胡、紫菀化痰平喘，炙甘草和中。發(fā)熱痰黃者加梔子、桑白皮清瀉肺熱；咳嗽甚者加炙百部、炙款冬花潤肺止咳。有研究表明，大青龍湯可降低哮喘患兒白細胞介素4(IL-4)、免疫球蛋白E(IgE)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子水平，減輕氣道炎癥及氣道高反應性，有效減輕哮喘急性發(fā)作期患兒的咳喘癥狀，提高患兒的動脈血氧交換能力，從而恢復肺功能[6-7]。風為陽邪，小兒體稟純陽，兩陽相合，極易化熱，故小兒感邪之后邪氣容易從陽化熱，患兒則以咳嗽喘息、喉間哮鳴、痰黃難咯、胸悶、身熱、口干、便秘、舌質紅、苔黃、脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。治宜清肺滌痰，止咳平喘?！秱摗费?“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》言 “支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。本證可選用此二方合用化裁。方中炙麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳，生石膏、黃芩清肺解熱，葶藶子、桑白皮瀉肺平喘，《開寶本草》言葶藶子“療肺壅上氣咳嗽, 止喘促，除胸中痰飲”。瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者加射干、地龍解痙平喘，清熱瀉肺；痰多者加海浮石、膽南星；大便干結者加梔子、大黃。有研究表明，麻杏石甘湯可通過抑制IL-4、IL-13等炎癥因子，增加支氣管肺組織黏膜干擾素γ(IFN-γ)的濃度，減輕嗜酸性粒細胞浸潤，從而減輕哮喘患兒的氣道炎癥和氣道高反應性，同時提高肺組織的抗氧化能力，產生治療作用[8]。

2.2 遷延期—根除夙根 素體肺脾不足、咳喘遷延的患兒，正虛邪戀，虛實夾雜，則表現(xiàn)為咳喘減而未平，靜時不發(fā)，活動時則喘鳴發(fā)作等。可選射干麻黃湯合《太平惠民和劑局方》二陳湯化裁?！督饏T要略》載“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。方中炙麻黃、細辛消風宣肺，射干、五味子祛痰斂肺，炙紫菀、炙款冬花潤肺止咳，陳皮、半夏燥濕化痰，白前、葶藶子降氣消痰?，F(xiàn)代藥理研究表明，射干麻黃湯可通過調控多種免疫細胞水平，影響炎癥通路，增強機體免疫，減輕氣道炎癥，延緩氣道重塑，從而達到對哮喘的治療作用[9-10]。脾為生痰之源，又位居中州，斡旋失常，則會進一步加重臟腑功能的失調，故健運脾胃，以復升降之樞尤為關鍵。小兒飲食不知自節(jié)，易損傷脾胃，脾氣既傷，母病及子，痰濕阻肺，肺失宣降，發(fā)為本病，故脾、肺二者的病理關系在本病的表現(xiàn)尤為突出。此時患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，鼻塞、流涕、劇烈活動后咳嗽加重等，舌淡紅，苔白厚或白膩，脈滑?？蛇x用《景岳全書·新方八陣》六安煎化裁，半夏、陳皮燥濕化痰，為君藥，茯苓健脾滲濕杜生痰之源，為臣藥，杏仁降氣止咳，芥子利氣豁痰，為佐藥，甘草止咳化痰，調和諸藥，為使藥?！杜R證指南醫(yī)案·幼科要略》云“體屬純陽,所患熱病最多”,小兒稟賦純陽，陽常有余，外感之邪易入里化熱，故于原方基礎上去辛熱之生姜，加海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星、炒萊菔子清熱化痰之品[11]。有實驗研究表明，加味六安煎可減輕咳嗽變異性哮喘模型豚鼠肺組織炎癥細胞浸潤、充血、水腫程度，減少氣道周圍膠原沉積，阻抑其氣道重塑[12-13]，同時通過上調 Notch信號通路Delta1配體蛋白的表達，并下調Jagged1配體、Notch1受體及Notch胞內片段(Notch intracellular domain，NICD)蛋白表達，改善模型豚鼠氣道功能，降低氣道高反應性[14]。

2.3 緩解期—扶正補虛 肺為嬌臟，小兒肺本不足，哮喘病久，則會出現(xiàn)面白少華、氣短懶言、咳嗽無力、易出汗、易感冒、神疲乏力、舌淡苔白、脈細等肺氣不足的臨床表現(xiàn)，治以補肺固表為主，多選用《幼幼集成》人參五味子湯合玉屏風散化裁，黨參、五味子補氣斂肺，脾土為肺金之母，茯苓、白術、炙甘草健脾補氣，培土生金，黃芪、防風益氣固表，半夏、橘紅化痰止咳。汗多者加浮小麥、煅牡蠣固表止汗；常有鼻塞、噴嚏者加石菖蒲、辛夷、白芷宣肺通竅。玉屏風散可通過調節(jié)機體的免疫功能，從而發(fā)揮臨床療效，方中3味藥物的配伍會直接影響藥物療效、起效時間及功效趨向，與中藥配伍理論不謀而合[15]。脾土為肺金之母，子病及母，小兒脾常不足，病久則易出現(xiàn)面色萎黃、倦怠乏力、晨起咳嗽、時有痰鳴、食少便溏、舌淡、苔白膩、脈細緩等脾氣虛弱的臨床表現(xiàn)。治宜健脾補氣，和中化痰?？蛇x用六君子湯(《世醫(yī)得效方》)化裁，黨參、白術補氣健脾，茯苓、陳皮、半夏燥濕化痰，甘草補氣和中。脾為生痰之源，《醫(yī)宗必讀》云“治痰不理脾胃，非其治也”，健運脾胃以固后天之本亦是治療本病的關鍵環(huán)節(jié)?！兜は姆ā吩啤吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，可加砂仁、木香等理氣健脾之品，氣順則痰消。食欲不振者加焦神曲、焦山楂、炒萊菔子健脾消食；大便稀溏者加山藥、蒼術燥濕運脾，益氣養(yǎng)陰；腹脹、便秘者加枳殼、火麻仁、焦檳榔通腑以助肺氣宣發(fā)。六君子湯可通過改善IL-4、IL-10及IFN-γ表達而降低患兒炎性反應，改善臨床癥狀，提高肺功能水平[16]。肺、腎為母子之臟，哮喘病位在肺，腎藏精而影響正氣的強弱是肺臟受邪難易程度及疾病轉歸的關鍵因素。腎精充足則正氣強，則邪氣難侵，愈后轉歸較好，反之則邪氣易侵，愈后轉歸較差。哮喘病程較長，反復發(fā)作，病久及腎，小兒腎本不足，故臨證時應重視固護先天之本。本證患兒以畏寒肢冷、動則氣短、神疲乏力、大便清稀、遺尿或夜尿增多、舌淡、苔薄、脈沉細為主要臨床表現(xiàn)。治宜補腎納氣，選用金匱腎氣丸加減。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”。附子、肉桂溫補腎陽，熟地黃、山茱萸、杜仲補益肝腎，山藥、茯苓健脾補腎。陰虛內熱者，去附子、肉桂等辛熱之品，以防傷陰，加枸杞子、麥冬、知母、黃柏、牡丹皮養(yǎng)陰清熱。動則氣喘者加訶子、五味子以入少陰鎮(zhèn)咳平喘；遺尿者加菟絲子、桑螵蛸益腎縮尿。

2.4 久病入絡—化瘀通絡 小兒哮喘常反復發(fā)作，病程遷延，《醫(yī)林改錯》云“久病入絡為瘀”，哮喘病位在肺，肺朝百脈，久病傷氣，肺氣虛則難以鼓動血脈，內有伏痰阻絡，則瘀血內生。隋·巢元方提出 “諸痰者，皆由血脈壅塞、飲水積聚而不消除”，可見痰瘀二者亦密切相關，相互影響。唐容川在《血證論》言 “一切不治之癥，終以不善祛瘀之故……瘀血內蓄可使久病纏綿不愈”，故治療時，除去除痰之伏根之外，還應注意補肺氣行氣血、活血化瘀通絡。補氣藥多選用黃芪、太子參、五味子；理氣寬中藥多選陳皮、枳殼、瓜蔞皮、白前；活血藥可選桃仁、丹參、當歸、紅花、赤芍、虎杖等，既能活血化瘀，又可止咳。有臨床研究表明，活血化瘀療法較單純現(xiàn)代醫(yī)學治療，在降低氣道高反應性及改善肺功能方面療效顯著[17]。故此臨證時應重視活血化瘀通絡之法的運用。

3 典型病例

趙某，男，8歲。2020-12-08初診。主訴：反復咳喘1年，加重2 d?，F(xiàn)病史：患兒1年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘息，近1年反復發(fā)作，未予規(guī)范治療。查體：面色白，咽部無充血，雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相為主。輔助檢查：肺功能提示第1 s用力呼氣容積(FEV1)藥后上升19%，支氣管舒張試驗陽性?？淘\：咳嗽，喘息，夜間咳甚，喉中痰鳴，痰色白質稀，惡寒，無發(fā)熱，無汗出，鼻塞，流清涕，納眠差，小便可，大便干，日1次。舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈浮緊。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：哮喘。證屬外寒內飲。治宜溫肺散寒，滌痰定喘。方選小青龍湯加減。藥物組成：炙麻黃8 g，桂枝8 g，細辛3 g，干姜6 g，法半夏6 g，白芍6 g，五味子8 g，辛夷10 g，白芷10 g，炙紫苑8 g，炙款冬花8 g，地龍8 g，桃仁8 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。5劑。2020-12-13二診，患兒無明顯喘息，無惡寒，咳嗽、鼻塞、流涕較前減輕，咯白痰，質稀，納差，夜間眠安，二便調。舌淡紅，邊有齒痕，苔中部白厚，脈細滑。查體：面色白，雙肺未聞及哮鳴音。初診方去炙麻黃、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗6 g、苦杏仁6 g、百部8 g、枳殼8 g、炒萊菔子10 g、陳皮10 g、茯苓10 g。7劑。2020-12-20三診，患兒無咳嗽咯痰，無喘息，無鼻塞、流涕，納轉佳，夜間眠安，舌淡紅，邊有齒痕，脈細滑。予六君子湯合玉屏風散加減。藥物組成：黨參10 g，茯苓8 g，炒白術10 g，陳皮10 g，法半夏6 g，生黃芪15 g，防風6 g，炙甘草6 g。14劑。隨訪6個月，患兒每月定期復查肺功能，已無明顯咳喘，肺功能已正常。

按：患兒反復咳嗽喘息，喉中痰鳴，2 d前因外出感寒后咳喘、痰鳴加重，伴惡寒，鼻塞，流清涕，結合肺功能提示支氣管舒張試驗陽性，可明確中醫(yī)診斷為哮喘外寒內飲證。風寒之邪侵襲肺衛(wèi)，肺臟宣降失常，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻于氣道，從而出現(xiàn)咳喘、痰鳴，風寒束表，可見惡寒，肺開竅于鼻，肺氣不利，陽氣不宣，可見鼻塞、流清涕。結合舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚，脈浮緊，可辨證為外寒內飲證，治療當以溫肺散寒、滌痰定喘為法，方選小青龍湯加減，方中炙麻黃、桂枝辛溫宣肺散寒，細辛、干姜、法半夏溫肺化飲，宣肺通竅，白芍配桂枝解表和營，五味子配細辛酸辛散收，斂肺平喘，辛夷、白芷宣肺通竅，炙紫苑、炙款冬花清肺化痰止咳，地龍、桃仁解痙平喘，活血通絡，生甘草調和諸藥。二診時患兒已無明顯喘息，無惡寒，諸癥減輕，可見寒邪已去，故去炙麻黃、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗、苦杏仁一升一降以復肺之宣肅，百部潤肺止咳化痰，氣順則痰消，加枳殼寬胸理氣以助消痰，炒萊菔子健脾和胃，降氣消痰，陳皮、茯苓理氣健脾祛濕，以杜生痰之源。三診時患兒諸癥消失，納眠轉佳，予六君子湯合玉屏風散以健脾補肺、益氣固表以善后。因哮喘反復發(fā)作，病情纏綿，長期、持續(xù)、規(guī)范及個體化治療是其治療原則。

4 結語

哮喘為兒科臨床常見疾病，肺、脾、腎三臟不足是患兒病情遷延不愈、反復發(fā)作的重要原因。基于小兒生理病理特點及病證發(fā)展規(guī)律，將本病分期而治，以健運脾胃、化痰通絡為法。急性期、發(fā)作期以邪實為主，風邪侵襲，引動伏痰，營衛(wèi)失和，而營衛(wèi)之氣源于中焦，故有中氣受損，所謂“邪之所湊,其氣必虛”，在解表散邪之時，當注意顧護中焦脾胃，慎用酸斂收澀之品，以免閉門留寇、戀邪助邪而犯虛虛實實之戒；遷延期、緩解期主要以正虛為主，辨其肺、脾、腎三臟不足，在益氣補肺、健脾補腎時，勿過投補益，以免脾胃壅滯，妨礙運化，此期患兒正氣不足，慎用活血破血、理氣行滯之品。久病傷陽，小兒稚陰稚陽，稚陽易損而難復，治療時勿損其陽。分期而治，根除夙根，體現(xiàn)了中醫(yī)學因時制宜、同病異治及治病求本的原則。

(指導老師：吳力群)