郭 芹 劉 偉 黃曉明 潘偉玉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東 煙臺(tái) 264001)

2020年全球有220萬(wàn)新發(fā)肺癌病例(占所有新發(fā)癌癥病例的11.4%)和180萬(wàn)肺癌相關(guān)死亡病例(占所有癌癥相關(guān)死亡的18.0%)，在男性中肺癌的發(fā)病率與死亡率均居于首位，在女性中肺癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌居第3位，死亡率次于乳腺癌居第2位[1-2]。對(duì)該疾病的早期診斷較困難，許多患者確診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[3]。目前，臨床對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期可手術(shù)患者首選手術(shù)治療，但是即使腫瘤被完全切除，局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率依然很高，極大威脅著患者生命[4]，且手術(shù)過(guò)后會(huì)不可避免會(huì)出現(xiàn)咳嗽、疼痛、疲乏等并發(fā)癥，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。合理介入中醫(yī)藥療法，有助于更加顯著地提高術(shù)后療效[5]。

侯?lèi)?ài)畫(huà)教授，山東省名中醫(yī)藥專家，國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)家重點(diǎn)?？茻熍_(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科學(xué)術(shù)帶頭人。侯教授對(duì)于中醫(yī)藥防治肺癌有獨(dú)特見(jiàn)解，認(rèn)為對(duì)于肺癌術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素且化療周期結(jié)束后患者，應(yīng)積極進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，減輕癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。侯教授在吸收前人理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)齊魯時(shí)病流派“君臣佐使援”的組方思路，制訂康肺散結(jié)方，應(yīng)用于肺癌術(shù)后患者的中醫(yī)藥防復(fù)發(fā)治療，臨床取得滿意效果。我們有幸跟師侍診，將其應(yīng)用康肺散結(jié)方治療肺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 正虛甚，邪稽留

肺癌在中醫(yī)學(xué)中屬“積聚”“咳嗽”“咯血”“肺脹”等范疇。侯教授認(rèn)為，肺癌核心病機(jī)為肺氣虧虛，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀交結(jié)，釀生癌毒，與痰濁瘀血凝結(jié)、蘊(yùn)滯，加之外邪，而生肺部癌腫。正虛是肺癌形成的基礎(chǔ)，邪氣是必備要素。對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，代表正氣的人體生命活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ)為肺氣、肺津、脾氣、脾陽(yáng)，甚至腎氣、腎陰、腎陽(yáng)，代表邪氣的致病因素包括外邪、痰濁、血濁、癌毒等。侯教授在此基礎(chǔ)上，歸納總結(jié)出肺癌術(shù)后的核心病機(jī)為“正虛甚，邪稽留”。

1.1 正虛甚 肺癌術(shù)后，正虛較前更甚。正虛生實(shí)邪。《中藏經(jīng)》云“積聚、癥瘕、雜蟲(chóng)者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”，李中梓《醫(yī)宗必讀》謂“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。正虛以肺脾虛為主。肺為“嬌臟”，肺葉嬌嫩，外感六淫之邪，年老虛損，加之術(shù)后肺體受損皆可致肺氣虛弱，宣發(fā)肅降失司，清濁之氣不分，輸布水液停滯，“水之上源”匱竭，津液滋潤(rùn)失司；肺主行水失常，進(jìn)而聚而為痰為飲。脾虛分為脾氣虛與脾陽(yáng)虛。脾為生氣之源，脾氣不足，不能輸精于肺，致肺氣日損?！端貑?wèn)·精脈別論》曰 “食氣入胃……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈……”脾虛亦生實(shí)邪，《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾氣虛則樞轉(zhuǎn)失利，水液上騰下達(dá)障礙，水液停聚為痰；脾氣虛統(tǒng)血亦失職，血液逸出脈外，形成瘀血?！督饏T要略編注·下血》謂“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。脾陽(yáng)虛則水寒之氣內(nèi)盛，水濕不化，上漬于肺，痰擾兩臟，故曰“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

1.2 邪稽留 肺癌術(shù)后，邪氣仍稽留。邪積生腫塊。外邪首犯，外邪以“煙毒”為主，清代顧松源認(rèn)為“煙為辛熱之魁”，煙之熱毒燥邪，侵襲肺臟，長(zhǎng)期吸煙，煙毒隨氣血周流一身，遍布臟腑百骸。內(nèi)生之邪以“濁”和“毒”為主。齊魯內(nèi)科流派提出“濁”的觀點(diǎn)，包括痰濁與血濁。肺虛失其治節(jié)，脾虛失其運(yùn)化，痰濕形成，濕邪無(wú)處不到，積而不化，釀生為痰濁；血液渾濁，運(yùn)行不暢，黏滯脈管，造成經(jīng)絡(luò)、臟腑不通，稱之為血濁。痰濁與血濁借濕邪之流注，極具走竄性?！稄埵厢t(yī)通》云 “痰挾死血，隨氣攻注”。各種病理因素互相搏結(jié)，積漸生變，釀生癌毒，也叫瘤毒。癌毒容納濁邪，吸收氣陰，逐漸成形為具有鮮明特征的腫塊：侵襲性，破壞性，強(qiáng)悍且易轉(zhuǎn)移。肺癌腫塊成形后便損害正氣，阻礙氣血運(yùn)行，又因“壯火食氣”，進(jìn)一步消耗肺之氣津，脾之氣陽(yáng)，久則及腎氣、腎陰、腎陽(yáng)。此時(shí)，僅憑借自身正氣，難以祛邪外出。

1.3 “微環(huán)境”理論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可從“微環(huán)境”解釋腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[6]。腫瘤微環(huán)境指機(jī)體突變的細(xì)胞在適宜其生長(zhǎng)的局部微環(huán)境內(nèi)便會(huì)不斷增殖而形成腫瘤的微環(huán)境，其具有低氧、低氫離子濃度指數(shù)(pH值)及高壓、高凝特點(diǎn)。肺癌術(shù)后患者由于呼吸功能不全出現(xiàn)血氧飽和度低下，加重腫瘤微環(huán)境低氧酸性條件，可理解為中醫(yī)的“正虛”狀態(tài)；術(shù)中切開(kāi)、縫合等相關(guān)操作易造成局部高壓、高凝狀態(tài)，可理解為中醫(yī)的“痰瘀”因素。此背景極易使肺癌持續(xù)增殖與轉(zhuǎn)移。

因此，肺癌術(shù)后且有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的防治階段，從中醫(yī)角度可理解為“正虛甚，邪稽留”的核心病機(jī)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面可從“微環(huán)境”角度分析。因?yàn)榇藭r(shí)易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以引導(dǎo)正邪動(dòng)態(tài)抗衡對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》謂“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。

2 清補(bǔ)肺，健脾胃，化痰瘀，解癌毒

基于以上對(duì)肺癌核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)，侯教授強(qiáng)調(diào)肺癌術(shù)后治療要遵循“扶正祛邪并重”的根本治則。其創(chuàng)立康肺散結(jié)方，治則為清補(bǔ)肺，健脾胃，化痰瘀，解癌毒。藥物組成：黃芪30 g，山慈菇12 g，雞內(nèi)金30 g，陳皮20 g，瓜蔞20 g，郁金15 g，浙貝母25 g，全蝎3條，守宮3 g，白術(shù)25 g，茯苓30 g，白英12 g，蜂房8 g，紅豆杉3 g。

2.1 君藥清補(bǔ)肺，抑癌瘤 黃芪、山慈菇為君藥。因肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕偏性太過(guò)之品，故要清補(bǔ)肺臟。黃芪甘、微溫，入脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表之功，可大補(bǔ)脾肺之氣，并助肺氣行于表，抵御外邪?！睹t(yī)別錄》言“逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦……益氣，利陰氣”。術(shù)后肺體為虛損狀態(tài)，氣虛無(wú)力帥血，易成血瘀，黃芪有逐惡血之功。山慈菇性味甘、微辛、涼，有清熱解毒、消癰散結(jié)之功。辛可暢肺宣發(fā)之性，涼可降泄痰瘀毒互結(jié)之郁熱，為中醫(yī)、蒙醫(yī)常用的抗癌藥。黃芪與山慈菇配伍，外可固益，助衛(wèi)氣抵御體表之外邪，內(nèi)可清泄，掃蕩肺絡(luò)欲結(jié)之內(nèi)邪，體現(xiàn)扶正祛邪的根本治則?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪甲苷是黃芪最主要的單體活性成分，具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、下調(diào)免疫抑制因子吲哚胺2,3-雙加氧化鎂(IDO)表達(dá)及增強(qiáng)對(duì)抗癌藥物敏感性等作用[7-9]。山慈菇正丁醇提取物中的聯(lián)芐類(lèi)化合物[10]，對(duì)小細(xì)胞肺癌視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤細(xì)胞(NCI-H187)具有顯著的細(xì)胞毒性[11]。阮小麗等[12]研究表明，山慈菇對(duì)小鼠Lewis肺癌具有明顯抑制作用。

2.2 臣藥健脾胃，化濁毒 臣藥為雞內(nèi)金、陳皮、瓜蔞、郁金、浙貝母。雞內(nèi)金與陳皮作用于后天之本，功效有①?gòu)?qiáng)健脾胃：雞內(nèi)金入中焦，不僅可消食，且能健脾，倉(cāng)廩之官得以強(qiáng)健，人得五谷滋養(yǎng)，正氣自生；②補(bǔ)脾益肺：脾肺為五行中的母子關(guān)系，《難經(jīng)·六十九難》云“虛則補(bǔ)其母”，通過(guò)補(bǔ)脾氣可達(dá)到益肺氣的效果，“子盜母氣”即病變從子臟傳來(lái)，易侵及屬母的臟腑，肺部有邪，需及早健脾；③陳皮入脾、肺經(jīng)，可燥濕化痰，同時(shí)作用于生痰之源與貯痰之器，阻斷痰的生成及進(jìn)一步交結(jié)為害。瓜蔞、郁金、浙貝母三藥合用為侯教授清痰瘀毒的常用組合，瓜蔞性味甘、寒，有清肺化痰、利氣寬胸之效。《本草經(jīng)解》曰“甘寒之性，能解陽(yáng)邪，所以主傷寒陽(yáng)邪結(jié)胸也”。郁金辛、苦、寒，具活血止痛、行氣解郁之功?！独坠谥扑幮越狻吩弧胺蚍沃鳉猓闹餮?，郁金能行氣血，故兩入之。丹溪云:屬火而有土與水，古人用以治郁遏不散者，故名”。浙貝母苦、寒，有化痰止咳、清熱散結(jié)之效，《長(zhǎng)沙藥解》曰“味苦，微寒，入手太陰肺經(jīng)。清金瀉熱，消郁破凝”。如此相須為用，化痰、活血、清熱散結(jié)之功兼?zhèn)?，臨床收效滿意。

2.3 佐藥?kù)铕霭味?，利肺之?全蝎、守宮、白術(shù)、茯苓、白英為佐藥。肺癌之瘀往往深藏，僅靠植物藥難以祛除，需蟲(chóng)類(lèi)開(kāi)破之力，全蝎、守宮為血肉有形之品，具“動(dòng)”之能，入肺絡(luò)行拔剔之功。全蝎性味辛、平，有解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功。復(fù)方全蝎膠囊在荷瘤小鼠實(shí)驗(yàn)中顯示出明顯的抗腫瘤和增強(qiáng)免疫作用[13]。守宮性味咸寒，具宣通經(jīng)絡(luò)之功，又名天龍，能于高處自由爬行而從不失足，按照取象比類(lèi)思維，侯教授認(rèn)為其炮制入藥后，亦可行于人身之高處，如肺部、頭部的惡性腫瘤等。李時(shí)珍《本草綱目》中在守宮“發(fā)明”條下謂“猶蜈蚣之性能透經(jīng)絡(luò)也，且入血分，故又治血病、瘡病，以毒攻毒，皆取其尾善動(dòng)之義”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，守宮活性成分具有良好的廣譜抗腫瘤活性，在抑制腫瘤細(xì)胞增殖的同時(shí)，發(fā)揮誘導(dǎo)凋亡及自噬、抑制腫瘤微血管新生等作用[14-17]。兩藥相佐，可通絡(luò)止痛，拔除起勢(shì)之癌毒。茯苓性味甘、淡、平，利水滲濕。白術(shù)性味苦、甘、溫，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。茯苓、白術(shù)相伍，頗有“甘姜苓術(shù)湯”之意，燠土以勝肺之水。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，黃芪、白術(shù)在治療肺癌的過(guò)程中涉及到多活性成分、多靶點(diǎn)及多信號(hào)通路，可通過(guò)調(diào)控信號(hào)通路、抗癌藥物耐藥性等發(fā)揮抑制腫瘤血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移等作用，達(dá)到治療肺癌目的[18]。白英味苦，性微寒，清熱解毒，研究顯示，其具有與紫杉醇相當(dāng)?shù)目鼓[瘤作用，且未見(jiàn)明顯毒性，白英抗腫瘤的機(jī)制為抗腫瘤血管生成活性[19]。

2.4 使藥引藥入經(jīng)，專病專方 蜂房為使藥。侯教授認(rèn)為，蜂房?jī)?nèi)空質(zhì)輕，性善走竄，輕清上浮入肺經(jīng)，且按照取象比類(lèi)思維，蜂房形似肺窠，故以蜂房引經(jīng)報(bào)使。蜂房可清解縈于肺竅之熱毒，有解毒抗癌、軟堅(jiān)散結(jié)功效?，F(xiàn)代藥理活性研究顯示，蜂房可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[20]。

2.5 援藥藥入靶點(diǎn)，效專力強(qiáng) 紅豆杉為援藥。援藥由“齊魯時(shí)病流派”王新陸教授提出，即在治病時(shí)，綜合傳統(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)之上的微觀靶向用藥[21]。侯教授指出，恰當(dāng)使用援藥，可直達(dá)病所，收到效專力強(qiáng)效果。《抗癌中草藥》中明確記載南方紅豆杉有排毒解毒、溫腎通經(jīng)、利尿消腫功效，并將紅豆杉枝、葉、莖列為抗癌主藥[22]。近代實(shí)驗(yàn)室研究主要圍繞南方紅豆杉水提物展開(kāi)，結(jié)果提示其可提高免疫功能、抑制腫瘤的生長(zhǎng)[23]。南方紅豆杉中有效成分為紫杉醇，其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制癌細(xì)胞的有絲分裂，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞無(wú)法自我復(fù)制，達(dá)到抗癌的效果[24]。2020中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)非小細(xì)胞肺癌診療指南指出，Ⅱ、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后可選輔助化療方案包括紫杉醇方案，可為以紅豆杉作援藥的佐證。

3 臨證特色

3.1 辨證分型

3.1.1 肺郁痰熱型 主癥：咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣促，唇燥口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或黯紅，苔黃，脈弦或弦細(xì)。病機(jī)：肺氣賁郁，血瘀痰壅。治則：宣肺理氣，化瘀除痰。予康肺散結(jié)方合千金葦莖湯加味。藥物組成：瓜蔞15 g，山慈菇15 g，蜂房30 g，葦莖30 g，桃仁15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，冬瓜仁15 g，浙貝母20 g，桑葉10 g，守宮5 g，法半夏12 g，陳皮6 g，甘草6 g。

3.1.2 氣虛痰濕型 主癥：咳嗽痰多呈泡沫狀，胸悶氣短，少氣懶言，納呆消瘦，腹脹便溏。舌質(zhì)淡黯或淡紅、邊有齒印，苔白膩，脈濡或滑。病機(jī)：肺氣虛弱，子病及母，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻。治則：補(bǔ)氣健脾，除痰散結(jié)。予康肺散結(jié)方合參苓白術(shù)散加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，生薏苡仁20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，白扁豆15 g，炒穿山甲(先煎)15 g，車(chē)前子30 g，山藥25 g，桔梗10 g，砂仁(后下)10 g，陳皮10 g，甘草6 g。

3.1.3 陰虛痰熱型 主癥：咳嗽少痰，或干咳，咽干不適，或咯痰帶血絲，胸滿氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅絳，苔光剝或舌光無(wú)苔，脈弦數(shù)無(wú)力。病機(jī)：肺腎陰虛，痰熱互結(jié)。治則：滋腎清肺，除痰清熱。予康肺散結(jié)方合沙參麥冬湯、瀉白散加味。藥物組成：桑白皮15 g，生地黃15 g，知母15 g，沙參15 g，麥冬15 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，鱉甲(先煎)15 g，生薏苡仁15 g，魚(yú)腥草15 g，甘草6 g。

3.1.4 氣陰兩虛型 主癥：干咳痰少，咳聲低微，或痰少帶血，消瘦神倦，口干短氣，心煩失寐，煩躁心悸，納差體乏，舌紅干或嫩紅，苔白干或無(wú)苔，脈沉細(xì)。病機(jī)：肺脾兩虛，腎陰枯竭。治則：益氣養(yǎng)陰，扶正除積。予康肺散結(jié)方合生脈散、六味地黃湯加減。藥物組成：西洋參10 g,黨參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，天花粉15 g，川貝母15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，茯苓15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，百合15 g，浙貝母15 g，山藥25 g，桔梗10 g，甘草6 g,枸杞子30 g。

3.1.5 痰瘀互結(jié)型 主癥：咳嗽陣作，咯白黏或黃黏痰，伴胸悶氣喘，或胸痛，舌質(zhì)紫黯或黯紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。病機(jī)：脾肺氣虛，痰瘀互結(jié)。治則：健脾益氣，行氣化痰，祛瘀解毒。予滌痰湯合康肺散結(jié)方加減。藥物組成：生半夏10 g，陳皮10 g，瓜蔞20 g，浙貝母25 g，山慈菇15 g，蜂房10 g，全蝎10 g，守宮10 g，枳實(shí)10 g，郁金15 g，膽南星12 g，人參12 g，竹茹15 g，川芎12 g，魚(yú)腥草30 g，黃連10 g，甘草6 g，萊菔子30 g，雞內(nèi)金30 g。

3.2 隨證加減

臨床也多隨證加減，肺癌術(shù)后常見(jiàn)咳嗽、疼痛、乏力等癥狀?？人远嘁蚍蔚男l(wèi)外功能減弱，外感致咳，或痰濁內(nèi)生，上干于肺，或肺臟虛弱，主氣功能失常，肅降無(wú)權(quán)，氣逆為咳。對(duì)于外感咳嗽，侯教授常選用蜜紫菀、款冬花、白前、前胡等解表降逆止嗽；對(duì)于痰濁干肺之咳嗽，常選用射干、葶藶子、大棗、桑白皮等以清肺化痰止咳；對(duì)于肺氣虛弱之咳嗽，常選用黃芪、川貝母等潤(rùn)肺斂虛止咳。疼痛多因肺癌根除術(shù)術(shù)中相關(guān)操作對(duì)胸腔組織、神經(jīng)造成的損傷或術(shù)后瘀血、痰濁阻滯，經(jīng)絡(luò)不通。對(duì)于術(shù)中損傷，侯教授常選酸甘藥物配伍，如白芍、五味子、炙甘草等以滋陰緩急止痛，是用酸味、甘味藥組成復(fù)方以滋陰緩急的治法；對(duì)于瘀血阻滯，侯教授常選用丹參、三七、川芎、雞血藤、制天南星等活血化瘀止痛。肺癌術(shù)后的乏力，為腫瘤相關(guān)性乏力(CRF)[25]，是一種感覺(jué)身體、情感、和(或)認(rèn)知的疲倦感或疲憊感。侯教授常用黃芪配合柴胡桂枝湯，方中柴胡、黃芩解郁退邪，清熱利膽，桂枝升舉陽(yáng)氣，調(diào)理氣機(jī)，黃芪配伍人參大補(bǔ)元?dú)猓娣喂瘫?，諸藥既療病理之虛，又治療心理之疾。

侯教授指出，臨床治療肺癌在抓住核心病機(jī)并取得滿意療效后，應(yīng)繼續(xù)服用原方，不可輕易改換，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)失氣宜”。

4 典型病例

林某，男，77歲。2019-01-15初診。主訴：肺癌術(shù)后5個(gè)月，4個(gè)周期化療后。現(xiàn)病史：患者2017-12-24于某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺占位，行肺穿刺活檢，病理：肺腺癌，免疫組化：細(xì)胞角蛋白18抗體(CK18)(+)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)(+)，天冬氨酸蛋白酶A(Napsin-A)(+)，細(xì)胞角蛋白7(CK7)(+)，細(xì)胞角蛋白20(CK20)(-)，絨毛蛋白(Villin)(弱+)。2018-08-15于某醫(yī)院行胸腔鏡右肺上葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：(右肺上葉)肺浸潤(rùn)性腺癌(腺泡生長(zhǎng)型約占30%，貼壁生長(zhǎng)型約占30%，微乳頭型約占30%，實(shí)性型約占10%)累及臟層胸膜，伴神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓，支氣管斷端未見(jiàn)癌，標(biāo)記各組淋巴結(jié)：2組0/1枚、3組0/1枚、4組0/1枚、7組0/2枚、11組1/3枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。分期：pT2aN1Mx。術(shù)后行基因檢測(cè)：無(wú)敏感基因突變。2018-09-18—2018-12-09行注射用培美曲塞二鈉+注射用順鉑方案4個(gè)周期?？淘\：患者神志清，精神、體力尚可，咳嗽，咯白黏痰，口干，偶有憋喘，納差，眠一般，大便偏干，3～4 d 1次。舌質(zhì)黯紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)明顯迂曲，脈弦。西醫(yī)診斷：右肺惡性腫瘤，腺癌，pT2aN1Mx Ⅱ期。中醫(yī)診斷：肺癌。證屬脾肺氣虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾益氣，行氣化痰，祛瘀解毒。予康肺散結(jié)方合滌痰湯加減。藥物組成：酒女貞子30 g，山楂20 g，郁金15 g，炒雞內(nèi)金30 g，陳皮15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，山慈菇15 g，蜂房10 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，竹茹6 g，全蝎5 g，守宮6 g，人參10 g，靈芝15 g，石菖蒲12 g，半夏15 g，炒枳殼6 g，浙貝母15 g，神曲30 g，魚(yú)腥草30 g，黃芩15 g，紅景天15 g，酒黃精15 g，雞血藤15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。每周服用5劑。2019-08-13二診，患者2019-04-28行胸腹部CT+上腹部MRI，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，家屬要求化療1次，于2019-04-30予多西他賽+注射用順鉑方案(化療期間停服中藥)?？淘\：咳嗽有痰，乏力，偶?xì)舛蹋{差，腹脹，舌黯，苔厚膩，脈弦滑。證屬痰瘀互結(jié)，癌根深種。治宜健脾益氣，行氣化痰，祛瘀解毒。初診方加紅豆杉5 g、姜黃15 g、柴胡15 g、石上柏30 g。每周服用5劑。2020-09-03三診，患者2019-12-05復(fù)查胸部CT示：腫瘤病灶略縮小，肝轉(zhuǎn)移灶消失。刻診：口干，偶有氣短，納差，咳嗽有痰，偶有腹脹腹痛，大便干，3～4 d 1次。舌質(zhì)黯紅，無(wú)苔，脈細(xì)弦。證屬肺脾兩虛，腎陰枯竭。治宜益氣養(yǎng)陰，扶正除積。予康肺散結(jié)方合生脈散、六味地黃湯加減。藥物組成：北沙參15 g，麥冬15 g，山慈菇20 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，茯苓25 g，炒僵蠶12 g，蜈蚣2條，全蝎3 g，浙貝母15 g，紅豆杉6 g，石上柏30 g，醋莪術(shù)10 g，姜半夏9 g，厚樸15 g，烏梅30 g，魚(yú)腥草15 g，連翹12 g，瓜蔞15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草9 g，熟地黃10 g，山茱萸12 g，山藥15 g，蜂房10 g，蜜白前15 g，前胡12 g。每周服用5劑。2021-10-07四診，患者健在，可自行門(mén)診配藥，自感身體狀況尚可，偶有咳嗽、乏力之癥，癥狀輕微，服藥及休息后可緩解，無(wú)其他明顯不適，生活質(zhì)量較高。

按：患者初診時(shí)正值化療后，化療導(dǎo)致患者脾胃功能受損未復(fù)，無(wú)五谷滋養(yǎng)而氣虛，且痰瘀交結(jié)較重，故以白術(shù)、茯苓、陳皮益氣健脾，培土生金；山楂、神曲、雞內(nèi)金助飲食消化，健運(yùn)中焦；黃芪、紅參、靈芝、紅景天益氣培本，增強(qiáng)機(jī)體氣化；酒女貞子、北沙參、麥冬、酒黃精、炙甘草增益因化療或久咳而損耗之肺陰；郁金、山慈菇、浙貝母、雞血藤化痰祛瘀止痛；全蝎、守宮祛除深藏之血瘀；竹茹、石菖蒲、枳殼、半夏滌痰清肺；魚(yú)腥草、黃芩清熱解毒；蜂房為使。二診時(shí)，患者確診肝轉(zhuǎn)移，乃痰瘀交結(jié)更甚，癌入于肝，故引入援藥紅豆杉，使全方藥入靶點(diǎn)，力專效強(qiáng)；以柴胡疏肝理氣，助血運(yùn)行；以姜黃、石上柏清熱散結(jié)解毒。三診時(shí)，患者肺癌晚期，癌毒腫塊“壯火食氣”，使脾氣損傷，氣陰大耗，故繼續(xù)以白術(shù)、黃芪、厚樸、姜半夏、炒雞內(nèi)金健胃理氣消食；熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓益腎填精；北沙參、麥冬、烏梅、炙甘草益氣生津；山慈菇、浙貝母、瓜蔞化痰瘀毒；炒僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房以動(dòng)物有形之品搜絡(luò)祛瘀；石上柏、醋莪術(shù)、魚(yú)腥草、連翹清熱散結(jié)解毒；蜜白前、前胡治久咳；南方紅豆杉為援藥入肺絡(luò)。

5 結(jié)語(yǔ)

侯教授將肺癌術(shù)后核心病機(jī)歸納為“正虛甚，邪稽留”，提出扶正祛邪并重的根本治則，創(chuàng)立康肺散結(jié)方，補(bǔ)肺之氣血陰津，補(bǔ)脾化濁，祛痰瘀毒，并有專藥引經(jīng)入靶點(diǎn)，共收扶正祛邪之功。

(指導(dǎo)老師：侯?lèi)?ài)畫(huà))