鄭海斌 路楠楠 陳文霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450003)

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂部與后壁交界處，炎癥反復(fù)刺激會形成病理性增殖，即腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy，AH)，多發(fā)于兒童，使患兒出現(xiàn)張口呼吸、打鼾甚則并發(fā)呼吸睡眠暫停、中耳炎及顎骨高拱、牙列不齊等腺樣體面容[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在保守治療無效及分級達(dá)中重度時，提倡采用手術(shù)切除[2]，然而受手術(shù)盲目性、手術(shù)方式的不同及術(shù)者體質(zhì)水平的影響，腺樣體存在切除不完全和殘留[3-4]，部分患兒在術(shù)后存在癥狀復(fù)發(fā)，即腺樣體再次病理性增殖，相關(guān)研究顯示AH切除術(shù)后復(fù)發(fā)率在10%～20%[5]，而再次切除給患兒和家長帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且可能再次復(fù)發(fā)，因而手術(shù)治療具有明顯局限性。因此，采用非手術(shù)療法是目前重要的治療手段，有研究通過Meta分析論證了在小兒AH的治療中，中醫(yī)治療在緩解癥狀及降低疾病復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于西醫(yī)治療[6]。因此，在AH術(shù)后復(fù)發(fā)的治療中，采用中醫(yī)分期論治優(yōu)勢明顯。

1 AH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

AH術(shù)后復(fù)發(fā)是多因素綜合作用的結(jié)果，因腺樣體為鼻咽部一團(tuán)淋巴組織，無完整包膜且其手術(shù)為盲視下切除，故具有切除不徹底的弊端，術(shù)后殘留是其內(nèi)因。國外研究對術(shù)后腺樣體殘留的患兒進(jìn)行隨訪2～5年，認(rèn)為腺樣體的殘留均低于鼻咽腔的40%，且少有引起鼻阻癥狀再發(fā)[7]。因此，給我們的啟示是，腺體殘留不是引起癥狀復(fù)發(fā)的必然因素，癥狀復(fù)發(fā)是多因素綜合作用的結(jié)果。最新研究表明，鼻(竇)炎、中耳炎、扁桃體炎是是腺樣體切除術(shù)后高危因素[8]。耳鼻咽解剖位置相近且互相連通，故炎癥感染為外因，炎癥繼發(fā)腺樣體殘端增殖，此內(nèi)外因相合以致病。此外，不同年齡的患兒復(fù)發(fā)率不同，國內(nèi)研究觀察AH術(shù)后患兒6965例，發(fā)現(xiàn)5～8歲組復(fù)發(fā)率最高，為5.75%，4歲以下年齡組次之，為3.15%，9～14歲組復(fù)發(fā)率最低，僅為0.59%?？紤]6歲左右為腺樣體生理性增殖最旺盛期，患兒免疫系統(tǒng)功能較弱，故易受病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原持續(xù)刺激誘發(fā)炎性反應(yīng)，繼發(fā)腺樣體增殖[9]。綜上可知，AH術(shù)后復(fù)發(fā)是多因素綜合作用下的產(chǎn)物，腺樣體術(shù)后殘留是內(nèi)因，腺體周圍產(chǎn)生的炎癥刺激為外因，內(nèi)外因聯(lián)動導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。因此，分期論治尤為重要，急性期對因治療，減少誘發(fā)因素，緩解炎癥刺激，遷延期對癥治療，軟堅(jiān)散結(jié)以促進(jìn)腺體回縮，緩解期治療需調(diào)理體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力以固本防復(fù)。

2 AH術(shù)后復(fù)發(fā)的辨證思路及臨床分期

中醫(yī)古籍對AH無相應(yīng)記載，現(xiàn)代專家共識根據(jù)其打鼾、張口呼吸甚則夜間呼吸睡眠暫停之臨床癥候，將其歸屬中醫(yī)“鼾眠”；根據(jù)腺體增生之病理形態(tài)，又可將其歸屬于“乳蛾”“痰核”[10]，腺樣體位于鼻咽交界處，故本病病位在鼻咽，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺脾兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。而腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)臨床根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)可分為3期：急性期為宿根殘留，外邪引動，阻滯鼻咽而發(fā)?。贿w延期外邪易去，而痼疾難除，痰瘀交結(jié)停滯喉咽；緩解期，素體虛弱或術(shù)后傷及元?dú)?，肺脾兩虛，衛(wèi)表不固，脾虛生痰，易致病復(fù)。基于“治病求本”的指導(dǎo)思想，臨床更宜三期序貫療法以分期論治，我們歸納為“治本三法”，急性期鼻為根本，以標(biāo)本兼治；遷延期氣血同調(diào)，以消痰化瘀；緩解期肺脾同治，以固本防復(fù)。

3 AH術(shù)后復(fù)發(fā)的病因病機(jī)及三期序貫治療

3.1 急性期—鼻為根本，標(biāo)本兼治 急性期責(zé)之宿根殘留，外邪引動，阻滯鼻咽。《靈樞識》載“頏顙，鼻之內(nèi)竅”，《靈素節(jié)要淺注》云“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通”。鼻與腺樣體之關(guān)系，猶如水流之上下游，鼻部溢液向后流經(jīng)腺樣體，反復(fù)的炎癥刺激，刺激腺體殘端增殖，氣道再次受阻，氣流不暢，故流涕、鼻塞、張口呼吸、打鼾退而復(fù)現(xiàn)，若不知其源，而一味塞其流，則本末倒置。故提出AH病位實(shí)則在鼻，為根本?，F(xiàn)代研究表明，鼻竇炎及反復(fù)呼吸道感染是AH切除術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[11]，此外扁桃體與腺樣體均屬淋巴管內(nèi)環(huán)，通過淋巴管互連，而病毒、細(xì)菌及炎癥介質(zhì)可互相蔓延，因此扁桃體炎癥同樣是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[12]。因此，AH術(shù)后復(fù)發(fā)急性期治療必須以鼻為本，標(biāo)本兼治。

急性期治療以鼻為主，標(biāo)本兼治，祛邪通竅以治標(biāo)，軟堅(jiān)散結(jié)以治本。鼻為肺之外竅，肺氣注于鼻，風(fēng)寒客于頭腦，氣不通則郁久化熱，津液搏結(jié)，膿涕結(jié)聚，鼻不聞香臭，《張氏醫(yī)通》言“若涕膿而臭者為淵，屬熱，清涼之藥散之；若涕清而不臭者為鼽，屬虛寒，辛溫之劑調(diào)之”。治鼻善分“三步走”內(nèi)外兼治、中西并用，首用鼻腔沖洗暢鼻竇，其次鼻炎寧(本院制劑，方類同蒼耳子油)滴鼻養(yǎng)鼻道，繼之內(nèi)服中藥透鼻竅。研究證明鼻腔沖洗能有效清理分泌物，減少微生物、病原菌以及炎癥介質(zhì)的聚集，有效緩解鼻竇炎及AH[13]，而外用油劑可有效修復(fù)鼻部黏膜屏障[14]，急性期多用驗(yàn)方加味消瘰丸，祛邪通竅，軟堅(jiān)散結(jié)。此方演變于名方“消瘰丸”，原方意在軟堅(jiān)散結(jié)，而驗(yàn)方加味消瘰丸立足于臨床，考慮急性期責(zé)之宿根殘留，外邪引動，故治療需標(biāo)本兼顧，祛邪通竅以治標(biāo)，軟堅(jiān)散結(jié)以治本。方中玄參、浙貝母、牡蠣、貓爪草軟堅(jiān)散結(jié)；白芷、辛夷、連翹散邪通竅；桔梗、蒼耳子引藥上行，通達(dá)鼻竅；余藥隨癥加減，辨證治之。

3.2 遷延期—?dú)庋{(diào)，消痰化瘀 遷延期外邪易去，而痼疾難除，痰瘀交結(jié)停滯喉咽，中醫(yī)從“鼾眠”論治，《諸病源候論》載“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也……氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”。而根據(jù)腺體增殖之病理性形態(tài)，部分醫(yī)家將其歸為“痰核”，加之手術(shù)耗傷元?dú)?，術(shù)后出血仍是腺樣體切除術(shù)后最常見并發(fā)癥[15]，氣虛無以行血，兼夾瘀血為患，故腺樣體殘端亦屬痰瘀互結(jié)之病理產(chǎn)物，近年來根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)AH之中醫(yī)證候，痰瘀互結(jié)證占比高達(dá)47%[16]。姚衛(wèi)杰等[17]認(rèn)為，AH的發(fā)病與痰瘀致病密不可分，故從痰瘀論治應(yīng)貫穿疾病治療始終。李莎等[18]通過臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明活血化瘀消痰法可有效抑制炎性反應(yīng)，縮小腺樣體體積，改善臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。此期為病位在喉咽，急性期外邪易解，而痼疾難除，因而疾病轉(zhuǎn)入遷延期，痰瘀交結(jié)阻滯喉咽，疾病纏綿難愈，因而重在氣血同調(diào)以消痰化瘀。此期，臨證常用會厭逐瘀湯聯(lián)合消瘰丸加減，方中柴胡、枳殼、赤芍、甘草取四逆散之意氣血同調(diào)，桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、生地黃實(shí)乃桃紅四物活血消瘀，消瘰丸軟堅(jiān)化痰核，桔梗引藥上行直達(dá)病所，行化痰消瘀、行氣活血之效，使痰瘀消而氣道通。

3.3 緩解期—肺脾同治，固本防復(fù) 緩解期素體虛弱或術(shù)后傷及元?dú)猓纹商?，衛(wèi)表不固，脾虛生痰，易致病復(fù)?！秲?nèi)經(jīng)》首倡“未病先防，既病防傳，瘥后防復(fù)” 之疾病觀，清代醫(yī)家徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》載“大病瘥后，元?dú)馓摱嘈吧蟹?，善后之圖，宜深講。病家不知，失于調(diào)理，愈后復(fù)發(fā)，仍有歸咎于醫(yī)之未善也，此類甚多”，再次強(qiáng)調(diào)了瘥后防復(fù)的重要性，故腺樣體術(shù)后，元?dú)饧忍?，更?dāng)善后調(diào)理。肺氣虛則衛(wèi)表不固，反復(fù)外感繼發(fā)上呼吸道感染，產(chǎn)生瀑布式炎性反應(yīng)，累及鼻、扁桃體、腺樣體，易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)；肺氣實(shí)則衛(wèi)表固，腠理致密，外邪難入，故此時實(shí)衛(wèi)固本尤為重要，對于氣虛體質(zhì)之患兒，尤其術(shù)后元?dú)鈺禾?，?yīng)未病先防，先安未受邪之地，以肺脾同治，以防它變。姜之炎等[19]認(rèn)為，AH責(zé)之肺氣不足，衛(wèi)外不固，肺病及脾，脾虛痰聚,上擾鼻咽，與本觀點(diǎn)不謀而合，認(rèn)為脾氣散精，上歸于肺，肺虛則脾失其養(yǎng)，故緩解期為防病復(fù)，治療當(dāng)肺脾同治，固本防復(fù)。臨床多以玉屏風(fēng)散合六君子湯加減以健脾補(bǔ)肺，益氣固表，行氣祛痰。

3.4 調(diào)護(hù) AH術(shù)后復(fù)發(fā)的治療以上述三期序貫療法為基，分型論治為主，同時不忘善后調(diào)護(hù)。本病的善后調(diào)護(hù)在于既病防變，防止食復(fù)。謹(jǐn)守仲師之 “若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò)……病則無由入其腠理”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提出過敏體質(zhì)的兒童同樣是易復(fù)發(fā)人群[8]，外邪經(jīng)口鼻而入，變應(yīng)原隨之進(jìn)入誘發(fā)免疫反應(yīng)，故明確變應(yīng)原，規(guī)避變應(yīng)原，也是防止復(fù)發(fā)之重要手段。此外，《傷寒論·辨陰陽瘥后勞復(fù)病脈證治》載“以病新瘥，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷” 來描述食復(fù)之說，咽喉為肺胃之門戶,咽通于胃,喉通于肺，肺胃之邪熱蒸騰,上熏咽喉，嗜食肥甘，辛辣炙煿之物，胃火上攻，或便秘，下焦不通，腸道積熱上蒸，扁桃體、腺樣體同樣受累，故患兒避免食用干炸辛辣及膨化食品，重視飲食調(diào)護(hù)，避免瘥后防復(fù)。

4 典型病例

石某，男，4歲11個月。2020-05-31初診。主訴：腺樣體切除術(shù)后打鼾、憋氣再發(fā)3個月?，F(xiàn)病史：患兒5個月前于商丘市人民醫(yī)院行腺樣體切除術(shù)，術(shù)后2個月癥狀再發(fā)，初起流涕，頻清嗓子，夜眠張口呼吸，平素扁桃體炎發(fā)作頻繁，口服感冒藥及頭孢類抗生素效不佳。鼻咽部CT示：鼻竇炎；下鼻甲肥厚；雙側(cè)扁桃體腫大；AH(A/N值約0.7)。變應(yīng)原：牛奶、鱈魚；鼻腔沖洗：黃白色鼻腔分泌物量多。查體：咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大，鼻腔黏膜腫脹，咽后壁可見黃白涕倒掛?？淘\：夜眠張口呼吸，打鼾，夜間憋氣，偶磨牙，流口水，喜趴睡，平素喜肉食及零食，大便干，2～3 d 1次，小便正常，有口氣，舌質(zhì)紅，苔白膩。中醫(yī)診斷：鼾眠。證屬痰瘀互結(jié)。治宜散邪通竅，化痰消瘀。治療：鼻腔沖洗，1日1次;鼻炎寧滴鼻，每側(cè)1滴，1日3次。予加味消瘰丸加減。藥物組成：浙貝母10 g，玄參10 g，牡蠣30 g，醋鱉甲30 g，牛蒡子10 g，皂角刺6 g，白芷6 g，蒼耳子6 g，黃芩10 g，當(dāng)歸10 g，薤白10 g，瓜蔞10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。10劑，囑其回避變應(yīng)原。2020-6-11 二診，打鼾、憋氣較前緩解，清嗓子頻率較前減少，仍有張口呼吸，磨牙，納差挑食，便干，趴睡，咽不紅，扁桃體仍Ⅱ度腫大。初診方去牛蒡子，加焦三仙(山楂、神曲、麥芽)各6 g。10劑，囑其禁食肥甘厚膩及膨化零食類，健康飲食，蔬菜、水果、粗糧均衡搭配。2020-06-22三診，無打鼾、憋氣，平躺偶有張口呼吸，納眠可，二便調(diào)，余無不適。查體：咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大。予會厭逐瘀湯合消瘰丸加減。藥物組成：浙貝母10 g，玄參10 g，牡蠣30 g，柴胡6 g，枳殼9 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃9 g，桔梗6 g，炒麥芽10 g，甘草6 g。15劑。2020-07-08四診，無明顯不適，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，予玉屏風(fēng)散善后，囑其注意飲食調(diào)護(hù)，避免外感，隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

按：患兒已行腺樣體切除術(shù)，然患兒鼻竇炎、反復(fù)咽部感染等誘發(fā)因素并未得到有效治療，故癥狀退而復(fù)現(xiàn)，結(jié)合患兒病史、舌苔及二便，辨證為痰瘀互結(jié)證，根據(jù)頻清嗓子、咽后壁分泌物等癥狀均提示根源在鼻，痰濁瘀血交結(jié)于鼻咽，受外邪引動，阻塞氣道，發(fā)為鼾眠，甚則憋悶。治宜祛邪通竅，化痰消瘀。方中浙貝母、牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，玄參、牛蒡子消腫利咽，蒼耳子、辛夷散邪通竅，黃芩清郁熱，皂角刺尤善消腫，當(dāng)歸活血，薤白、瓜蔞理氣化痰寬胸。二診患兒病情好轉(zhuǎn)，咽紅已解，納差，飲食積滯，胃腸積熱上攻，咽部同樣受累，故去牛蒡子，加焦三仙消積開胃。三診諸癥已平，唯余腺體肥大，故予消瘰丸合會咽逐瘀湯專攻痰瘀交結(jié)之痰核。四診腺體形態(tài)較前好轉(zhuǎn)，予玉屏風(fēng)散健脾補(bǔ)肺，益氣固表，囑其飲食起居調(diào)護(hù)，防外感，臨床效果確切。此外，需考慮患兒處于腺體生理增殖期，故臨床癥狀緩解后，不必一味追求痰核回縮，隨著年齡增長，腺體仍有回縮空間。臨證標(biāo)本兼治，調(diào)理肺脾，增強(qiáng)自身免疫力，提高抗病能力，也利于疾病向愈及患兒生長發(fā)育。

5 結(jié)語

兒童AH術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，更需遵循“治病必求于本”，臨床根據(jù)病機(jī)演變，分三期辨證論治，急性期宿根殘留，外邪引動，阻滯鼻咽，故治療以鼻為本，標(biāo)本兼治；遷延期痼疾難除，痰瘀交結(jié)，停滯喉咽，故治療以氣血同調(diào)，消痰化瘀；緩解期肺脾兩虛，衛(wèi)表不固，脾虛生痰，易致病復(fù)，故治療以肺脾同治，固本防復(fù)。三期序貫療法驗(yàn)于臨床，療效確切。