李云 尹會(huì) 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科 （天津 300052）

內(nèi)容提要： 通過(guò)對(duì)留置導(dǎo)尿期間發(fā)生尿液滲漏的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析漏尿原因，為有效控制患者因尿液滲漏引起的皮膚刺激與尿路感染，提高留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供基礎(chǔ)。分析尿液滲漏的原因可以掌握不同癥狀處理方式，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。

留置導(dǎo)尿是指使用無(wú)菌導(dǎo)尿管在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，將導(dǎo)尿管自尿道插入膀胱內(nèi)并且持續(xù)引流處尿液的方法，是臨床各科用于解除尿潴留、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后引流和沖洗、為尿失禁患者行膀胱功能訓(xùn)練等的基本手段，近年來(lái)在臨床上應(yīng)用廣泛。既往研究表明，超過(guò)50%的脊髓損傷患者，于出院后1月出現(xiàn)了尿路感染、尿路梗阻等并發(fā)癥[1]。因此，當(dāng)患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如：尿路感染、引流不暢、自行脫落、尿道口漏尿、拔管困難、尿道狹窄、膀胱痙攣或攣縮、尿道痙攣等，并且隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)大大提高。其中尿道口漏尿的現(xiàn)象在臨床上非常常見(jiàn)，不僅增加患者痛苦，同時(shí)長(zhǎng)期的尿液浸潤(rùn)還增加了局部皮膚破潰，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，給治療及護(hù)理造成很大影響[2,3]。近年來(lái)，臨床護(hù)理工作者就留置導(dǎo)尿期間尿液滲漏的原因進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將其研究成果綜述如下。

1.患者自身原因

1.1 角色適應(yīng)不良

陳建蕓等[4]認(rèn)為留置導(dǎo)尿是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，在此操作過(guò)程中，由于患者未能做好心理準(zhǔn)備，使其處在過(guò)度緊張或焦慮狀態(tài)時(shí)，此時(shí)進(jìn)行操作可使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的脹痛感，引起患者不適。對(duì)于昏迷患者，如果護(hù)士和患者之間沒(méi)有很好的理解，他們會(huì)強(qiáng)行插入導(dǎo)管。患者醒來(lái)時(shí)，仍會(huì)感到腹痛，腹壓升高。另外，大部分患者不能適應(yīng)角色的變化，尿頻、尿急，導(dǎo)致尿漏。所以，要加強(qiáng)患者及其家屬的相關(guān)知識(shí)，防止拔管時(shí)身體位置的改變和用力拔管，更不要自拔管子。加強(qiáng)觀察和護(hù)理，避免輸尿管翻轉(zhuǎn)等護(hù)理時(shí)拉得太緊，盡快發(fā)現(xiàn)尿漏、脫垂、疼痛、損傷等，及時(shí)治療，增加患者舒適度。做好患者的心理護(hù)理，避免插管張力引起的尿道狹窄，使患者積極配合。留置氣囊導(dǎo)尿管已廣泛應(yīng)用于排尿困難、尿失禁和嚴(yán)密觀察尿量的臨床護(hù)理，但由于尿漏、輸尿管脫垂、尿道損傷等引起的留置氣囊導(dǎo)尿管問(wèn)題在臨床上十分常見(jiàn)。

1.2 尿道括約肌及盆底肌肉松弛

在顱內(nèi)感染、截癱、年老及長(zhǎng)期臥床患者中，由于尿道括約肌及盆底肌肉失神經(jīng)支配或刺激，會(huì)導(dǎo)致肌肉松弛。括約肌松弛的原因包括許多種，國(guó)內(nèi)多篇臨床研究均表明患者退行性生理改變?yōu)樽钪匾挠绊懸蛩豙5]。絕經(jīng)后婦女因激素分泌水平發(fā)生一系列生理性改變，如：尿道口萎縮，尿道口松弛等，導(dǎo)致導(dǎo)尿管和尿道內(nèi)口不能緊貼，從而產(chǎn)生縫隙，造成尿管周圍漏尿的發(fā)生[6]。老年男性則會(huì)因?yàn)閲?yán)重的前列腺增生出現(xiàn)前列腺部的尿管出現(xiàn)機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。此外，膀胱的生理退行性容量的改變也是長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管后漏尿的一個(gè)原因。

1.3 腹內(nèi)壓增高

大多數(shù)老年人有習(xí)慣性便秘，排便時(shí)會(huì)咳嗽或用力咳嗽可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，膀胱壓升高，逼尿肌收縮從而導(dǎo)致尿沿導(dǎo)尿管外溢[7]。對(duì)于病情嚴(yán)重或大手術(shù)后的患者，由于藥物、失血、胃腸功能下降等原因出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，K+失調(diào)，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻。此時(shí)患者排氣體排便停止，腹脹嚴(yán)重，腹壓迅速升高，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)尿管漏尿。因此護(hù)理人員應(yīng)在進(jìn)行操作前了解疾病治療中會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并針對(duì)不同原因，采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，防止漏尿事件的發(fā)生。

2.尿管原因

2.1 氣囊畸形

當(dāng)導(dǎo)尿管的氣囊畸形時(shí)，充盈氣囊的氣體或液體會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管側(cè)孔被堵塞，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致尿液引流不暢，造成尿液外漏的發(fā)生。若氣囊內(nèi)的液體或氣體不能充溢整個(gè)氣囊時(shí)，會(huì)產(chǎn)生部分粘連，導(dǎo)致留有空隙，使尿液外漏[8]。

2.2 導(dǎo)尿管引流不暢

朱延芳[9]研究認(rèn)為主要原因?yàn)椋孩賹?dǎo)尿管彎曲變形或擠壓變形：導(dǎo)尿管放置在不恰當(dāng)?shù)奈恢没蚧颊唧w位姿勢(shì)不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管彎曲變形、擠壓變形或反折變形。②膀胱黏膜堵塞尿管側(cè)孔：當(dāng)置入的導(dǎo)尿管貼近膀胱黏膜時(shí)，由于尿液從側(cè)孔流出時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定壓力，膀胱黏膜會(huì)隨著壓力堵塞導(dǎo)管側(cè)孔，此時(shí)尿液不能正常從側(cè)孔正常排出，導(dǎo)致尿液經(jīng)過(guò)尿管旁溢出，產(chǎn)生漏尿現(xiàn)象。③尿道損傷后血塊堵塞尿管：由于操作者插管動(dòng)作粗暴或者速度過(guò)快，沒(méi)有充分將尿管潤(rùn)滑，在導(dǎo)管球囊尚未完全進(jìn)入膀胱或者在尿道中時(shí)即向球囊中注水，或者由于暴力牽拉尿管致使尿道損傷，以上原因都有可能導(dǎo)致尿管損傷后，血凝塊的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。

2.3 導(dǎo)尿管漏氣

導(dǎo)尿操作前未檢查氣囊的完整性，導(dǎo)致氣囊內(nèi)的液體不斷漏出，最后由于氣囊不斷減小，導(dǎo)致尿管部分或全部滑脫，從而導(dǎo)致漏尿的發(fā)生，并且此時(shí)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯不適。

3.操作者原因

3.1 操作者的無(wú)菌觀念不強(qiáng)

導(dǎo)尿操作前由于操作者未嚴(yán)格按要求執(zhí)行六步洗手法進(jìn)行手消毒，操作中未按要求進(jìn)行無(wú)菌操作；不能正確區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，甚至由于操作不當(dāng)，將無(wú)菌區(qū)污染；未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則等因素引起細(xì)菌入侵泌尿道，導(dǎo)致患者泌尿系統(tǒng)感染[10]。長(zhǎng)時(shí)間泌尿系感染導(dǎo)致盆底肌肉松弛，出現(xiàn)壓力性尿失禁，進(jìn)而出現(xiàn)漏尿等癥狀。泌尿系感染往往沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征，因此較難診斷。護(hù)理中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者體溫和尿液顏色，警惕潛伏感染的可能。為了增加尿量，每日沖洗膀胱，減少不必要的輸尿管開口。每日會(huì)陰沖洗2次，保持會(huì)陰清潔，做無(wú)菌操作，防止細(xì)菌感染。對(duì)于導(dǎo)尿困難的患者及時(shí)向醫(yī)生咨詢，并及時(shí)檢查分析原因，切勿強(qiáng)行插管?？s短夾管時(shí)間，根據(jù)進(jìn)入液體量和脫水藥物的使用量以及膀胱容量選擇特定的夾管時(shí)間，不要盲目強(qiáng)調(diào)每次夾管4h后再放置輸尿管，患者自覺(jué)要小便并打開。每周更換一次導(dǎo)尿管，不要超過(guò)2周，以免造成尿漏所引起的老化密度減弱。避免導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，盡量縮短導(dǎo)尿感的留置時(shí)間。操作在操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證動(dòng)作輕柔，插管動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢。

3.2 尿管型號(hào)選擇不當(dāng)

為患者選擇適宜的導(dǎo)尿管，注意操作流程的規(guī)范性，當(dāng)尿液流出后插入尿管，氣囊完全進(jìn)入患者膀胱后注射生理鹽水。如果患者在該過(guò)程出現(xiàn)尿道損傷要及時(shí)通知醫(yī)師處理。氣囊充盈后的體積要與尿管粗細(xì)相適應(yīng)。若尿管較粗而氣囊充盈不足，此時(shí)的膀胱頸多半處于開放狀態(tài)，若此時(shí)不慎將尿管夾閉此，會(huì)使尿液通過(guò)尿道內(nèi)口與導(dǎo)尿管之間的間隙向外滲尿；如果不選擇夾閉尿管，雖然尿液會(huì)經(jīng)尿管正常排出，但與此同時(shí)也會(huì)伴隨著尿道口漏尿；如果此時(shí)夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膀胱壓力會(huì)不斷上升，當(dāng)膀胱壓力超過(guò)尿道夾閉功能時(shí)，漏尿發(fā)生率會(huì)大幅上升。此外，部分患者由于生理或病理性因素，尿道與膀胱開口大小不匹配。對(duì)于該類患者，若一味更換粗型號(hào)尿管，會(huì)導(dǎo)致尿路上皮損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致尿道斷裂。因此，綜合患者疾病情況，選擇合適的導(dǎo)尿方式，亦是今后討論的焦點(diǎn)之一。根據(jù)病情，10d內(nèi)更換導(dǎo)尿管，掌握插管方法，加強(qiáng)病情觀察，做好健康指導(dǎo)，規(guī)范管理和護(hù)理操作，可有效降低尿漏和尿管脫垂的發(fā)生率，減輕插管、尿道損傷和泌尿道感染的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 氣囊內(nèi)所注液體量不宜

胡園燕[11]認(rèn)為當(dāng)向氣囊內(nèi)注液體量過(guò)少時(shí)，氣囊不能較好的貼附于尿道內(nèi)口上，此時(shí)氣囊就會(huì)與尿道內(nèi)口產(chǎn)生縫隙，而產(chǎn)生漏尿；若氣囊注水量過(guò)多時(shí)，此時(shí)氣囊內(nèi)壓力會(huì)顯著上升，此時(shí)導(dǎo)尿管內(nèi)通道會(huì)被壓迫造成狹窄，導(dǎo)致尿液引流障礙，或因?yàn)閷?duì)尿道內(nèi)口、膀胱頸產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致暫時(shí)性的膀胱痙攣，此時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生尿意，并產(chǎn)生自主的用力排尿動(dòng)作，造成漏尿的發(fā)生。合理選擇注水量，15mL注水量可顯著降低尿漏率和輸尿管的出現(xiàn)。增加膀胱注水量至15mL，使膀胱充盈成圓形，膀胱完全位于輸尿管中心，使膀胱可均勻覆蓋膀胱頸部，并與尿道口連接良好，有效避免了尿漏和輸尿管的出現(xiàn)。

3.4 插入導(dǎo)管長(zhǎng)度難以掌握

陳建蕓等[4]認(rèn)為原因主要可分為：①導(dǎo)尿管位置插入過(guò)淺，氣囊不完全達(dá)到膀胱內(nèi)，或者完全處于尿道內(nèi)，便注水固定，此時(shí)由于氣囊因沒(méi)有完全處于膀胱內(nèi)，尿道內(nèi)口未完全被氣囊壓迫而出現(xiàn)縫隙，而導(dǎo)致漏尿的發(fā)生，此多見(jiàn)于女性患者。②當(dāng)膀胱不充盈的時(shí)候，如果尿?qū)Ч芴畹乇徊迦?，?dǎo)管的前端更易處在膀胱底部或體部，而不是膀胱三角區(qū)，從而導(dǎo)致三角區(qū)的尿液從導(dǎo)管側(cè)壁流出，導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。如果過(guò)淺的插入，則會(huì)出現(xiàn)氣囊在尿道口處被撐開，而未達(dá)到尿道口或膀胱部位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹部疼痛不適，腹壓增高，出現(xiàn)漏尿的情況；如果遇到尿失禁導(dǎo)致或者膀胱容量不足時(shí)，經(jīng)常會(huì)將導(dǎo)管頭插到膀胱底或體部，而錯(cuò)過(guò)膀胱三角區(qū)，導(dǎo)致尿液從膀胱三角區(qū)沿尿管側(cè)壁漏出。另外的情況則是當(dāng)插入過(guò)伸時(shí)尿管頭刺激膀胱壁，導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)痙攣性收縮，括約肌松弛，尿液從尿管周圍溢出。王薏等[12]總結(jié)經(jīng)驗(yàn)得出，在患者膀胱部分充盈時(shí)插入尿管，可以防止尿管插入過(guò)深或過(guò)淺，從而減少漏尿發(fā)生概率。

3.5 護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致尿路感染

醫(yī)源性尿路感染的主要危險(xiǎn)因素之一就是留置導(dǎo)尿管，因?yàn)椴僮鲿r(shí)不能完全達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，操作時(shí)會(huì)帶入少量細(xì)菌，所以當(dāng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，帶入的細(xì)菌會(huì)不斷繁殖，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)也不斷增高。正常人尿道口周圍就會(huì)有細(xì)菌繁殖，而進(jìn)行導(dǎo)尿操作時(shí)，由于操作者不規(guī)范的操作，使尿道外口消毒不徹底，細(xì)菌經(jīng)過(guò)尿道逆行進(jìn)入膀胱，使尿液出現(xiàn)渾濁的現(xiàn)象，并產(chǎn)生尿沉淀；或出血時(shí)，所產(chǎn)生的血凝塊會(huì)堵塞；或者長(zhǎng)期導(dǎo)尿留置的導(dǎo)尿管未及時(shí)進(jìn)行更換或沖洗時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)鈣鹽的沉積與尿管的堵塞，當(dāng)膀胱到達(dá)一定容量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿管周圍漏尿的發(fā)生。

3.6 夾管時(shí)間不當(dāng)

使用雙腔導(dǎo)尿管時(shí)漏尿是常見(jiàn)的問(wèn)題之一。如果在治療過(guò)程中不及時(shí)解決患者漏尿問(wèn)題，不僅會(huì)造成患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)大幅增加壓瘡的發(fā)病率，所以護(hù)理工作人員在進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的操作時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估。通過(guò)操作前的評(píng)估，對(duì)患者選擇合適的雙腔導(dǎo)尿管進(jìn)行操作，操作中遵循無(wú)菌原則，操作后對(duì)患者導(dǎo)尿管進(jìn)行定期檢查，通過(guò)以上方式盡可能減少漏尿的發(fā)生。在發(fā)生漏尿后，應(yīng)及時(shí)對(duì)漏尿原因進(jìn)行分析，并針對(duì)性采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，通過(guò)減少患者身心痛苦來(lái)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

4.展望

雙腔球囊導(dǎo)管由于具有操作簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)定、刺激性小、清潔等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。然而，留置導(dǎo)尿引起的尿漏并發(fā)癥在臨床上十分常見(jiàn)。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的常見(jiàn)并發(fā)癥之一就是漏尿。其影響因素多種多樣，對(duì)臨床護(hù)理工作造成了沉重的負(fù)擔(dān)。留置氣囊導(dǎo)尿管后處于靜止?fàn)顟B(tài)，充盈膀胱時(shí)，尿液會(huì)從尿道口漏出，可判定為漏尿。老年患者由于其器官的退行性改變，使尿漏現(xiàn)象更為常見(jiàn)。為了減少漏尿，護(hù)士應(yīng)正確使用一次性球囊導(dǎo)尿管。要求嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作溫和，插管準(zhǔn)確牢固，插管時(shí)應(yīng)注意尿液質(zhì)量。另外，由于老年患者皮膚彈性差，抵抗力弱，漏尿后容易受到物理和化學(xué)刺激的影響，如感染、壓瘡等并發(fā)癥，延長(zhǎng)治療時(shí)間，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。因此，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者應(yīng)注意預(yù)防各種并發(fā)癥及尿路逆行感染。只有結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況，加強(qiáng)對(duì)留置氣囊導(dǎo)尿患者的臨床護(hù)理，減少不良因素對(duì)患者的影響，才能降低留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)尿力動(dòng)力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)脊髓拴系綜合征術(shù)后患者漏尿最主要的原因是術(shù)后患者膀胱順應(yīng)性降低所導(dǎo)致的[13]。脊柱側(cè)彎患者由于腰椎冠狀位及矢狀位失衡，壓迫膀胱，導(dǎo)致尿管口與膀胱口貼合不良，亦會(huì)出現(xiàn)漏尿[14]。因此，導(dǎo)致導(dǎo)尿管漏尿的具體疾病因素將會(huì)是今后討論的熱點(diǎn)之一。精準(zhǔn)化、個(gè)性化護(hù)理也將會(huì)是今后護(hù)理專業(yè)的發(fā)展方向，應(yīng)嚴(yán)格遵循操作流程，熟練掌握尿液滲漏原因常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法。此外，多種新材料尿管已經(jīng)被證明具有良好的抗菌性以及生物相容性，能有效降低尿路感染的概率，并提高患者預(yù)后[15]。依仗材料科學(xué)的發(fā)展，未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)自動(dòng)適應(yīng)患者生理結(jié)構(gòu)的尿管，這也將是減少臨床導(dǎo)尿管漏尿的發(fā)展方向之一。