■ 董 屹 張 琳 張永勤 李 瑞
以北京市國家首批高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)單位之一的北京天壇醫(yī)院為例,闡述公立醫(yī)院精細(xì)化管理理念與內(nèi)涵,以及精細(xì)化管理改革舉措與現(xiàn)實(shí)效果。一方面,為公立醫(yī)院深化精細(xì)化管理、踐行高質(zhì)量發(fā)展探索新路徑新方法;另一方面,為深入認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院精細(xì)化管理規(guī)律提供循證支持。
理念是行動(dòng)的先導(dǎo)[1]。實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展,必須貫徹新發(fā)展理念,不僅要實(shí)現(xiàn)從數(shù)量追趕轉(zhuǎn)向質(zhì)量追趕,從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)升級(jí),更要擺脫依靠資源投入的增長(zhǎng)方式,把創(chuàng)新擺在首位[2-3]。近年來,公立醫(yī)院醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物技等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜,醫(yī)院運(yùn)行壓力持續(xù)增大,系統(tǒng)管理難度持續(xù)提升。但同時(shí),規(guī)?;Y源投入、經(jīng)驗(yàn)式發(fā)展模式、標(biāo)準(zhǔn)化程度低為主要表現(xiàn)形式的粗放式管理未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變,不僅致使公立醫(yī)院運(yùn)行成本持續(xù)增高,更嚴(yán)重制約運(yùn)行效率提升。因此,公立醫(yī)院管理創(chuàng)新在于改變強(qiáng)制命令與嚴(yán)格控制為源頭的粗放式管理,走精細(xì)化管理道路,充分利用信息化、智能化手段,將基于人的經(jīng)驗(yàn)管理與基于制度和標(biāo)準(zhǔn)的循證管理相結(jié)合,調(diào)整管理結(jié)構(gòu),優(yōu)化管理職能,提升管理效能,實(shí)現(xiàn)由體量增加轉(zhuǎn)向質(zhì)量增長(zhǎng),凸顯高效率、智能化、全方位和可持續(xù)的精細(xì)化管理內(nèi)涵。現(xiàn)實(shí)中,北京天壇醫(yī)院以實(shí)現(xiàn)科學(xué)化精細(xì)化管理為目標(biāo),堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)與精準(zhǔn)高效,圍繞人、財(cái)、物、技等核心資源布局實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理和運(yùn)營管理的深度融合,打造跨職能團(tuán)隊(duì)調(diào)整管理結(jié)構(gòu),重組運(yùn)營管理部門優(yōu)化管理職能,建設(shè)智慧平臺(tái)提升管理效能,建立全面、快速、科學(xué)、高效的精細(xì)化管理模式。
當(dāng)前,我國公立醫(yī)院管理模式符合科層制管理特征[4]??茖又剖且环N由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員依照既定規(guī)則持續(xù)運(yùn)作的管理體制,主要特點(diǎn)是實(shí)行等級(jí)制原則、基于規(guī)章制度運(yùn)作、專業(yè)化分工、“非人格化”理性行為[5];而且,公立醫(yī)院作為大型組織(超過2 000名員工)比小型組織更加專業(yè)化、部門化且擁有更多的規(guī)章制度[6]。雖然該模式確保醫(yī)院管理部門履行職能的穩(wěn)定性和可靠性[7],但這一管理架構(gòu)的制度化剛性、專業(yè)化治理和“非人格化”價(jià)值觀特點(diǎn)導(dǎo)致各職能部門之間在一定程度上“各行其道”,難以實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同,更在外部競(jìng)爭(zhēng)激烈的發(fā)展環(huán)境與日新月異技術(shù)創(chuàng)新的當(dāng)今難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì),亟需進(jìn)行結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)改變。
結(jié)構(gòu)變革,主要涉及結(jié)構(gòu)變量上的有關(guān)改變,如報(bào)告關(guān)系、協(xié)調(diào)機(jī)制、工作再設(shè)計(jì)等,其核心在于有效改善內(nèi)部協(xié)作?,F(xiàn)實(shí)中,運(yùn)營管理已絕非傳統(tǒng)視角下的制作產(chǎn)品或提供服務(wù)那樣簡(jiǎn)單,而是組織中的各個(gè)職能部門能否通力合作共同尋求問題的解決方案。因此,管理者會(huì)選擇組建由不同職能領(lǐng)域的個(gè)體構(gòu)成跨職能團(tuán)隊(duì)或?yàn)榻鉀Q影響多個(gè)部門的具體問題組建特別委員會(huì)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)[6]。這種管理結(jié)構(gòu)調(diào)整對(duì)于大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一具有管理挑戰(zhàn)性組織尤為重要,也是一種有益實(shí)踐。對(duì)此,北京天壇醫(yī)院以《醫(yī)院章程》為統(tǒng)領(lǐng),組建高質(zhì)量發(fā)展“協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”“專項(xiàng)工作小組”和“業(yè)務(wù)工作專項(xiàng)委員會(huì)”,協(xié)同推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展總體目標(biāo)任務(wù),承擔(dān)跨科室、多職能的重點(diǎn)工作牽頭抓總的任務(wù),更針對(duì)涉及面廣、關(guān)注度高、對(duì)高質(zhì)量發(fā)展影響深遠(yuǎn)的重大舉措提出意見建議,落實(shí)黨委常委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)交辦的指令性任務(wù),確保管理工作落細(xì)、落實(shí)。
績(jī)效是一項(xiàng)活動(dòng)的最終結(jié)果,是管理者做出有效決策的依據(jù)與參考。管理者期望組織、工作單元或工作群體實(shí)現(xiàn)高水平工作績(jī)效,他們不僅關(guān)注績(jī)效測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行監(jiān)測(cè),更在意有效的績(jī)效反饋[6]。當(dāng)前,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)向醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)傾斜體現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展注重效率、質(zhì)量而非規(guī)模、數(shù)量的發(fā)展內(nèi)涵,更重要的是上述評(píng)價(jià)指標(biāo)如何被高效整合以發(fā)揮其效用,助力醫(yī)院績(jī)效增長(zhǎng)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)、穩(wěn)定的發(fā)展。2020年12月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,提出公立醫(yī)院要整合醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和人、財(cái)、物等資源系統(tǒng),建立醫(yī)院運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng),推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化[7]??梢?,公立醫(yī)院績(jī)效考核不僅需要對(duì)考核指標(biāo)、權(quán)重分配、計(jì)分方法進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整[8-9],更需要通過內(nèi)部管理調(diào)整確???jī)效考核落地見效,達(dá)到其維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)發(fā)展的總體目標(biāo)[10]。
對(duì)此,醫(yī)院通過新組建由醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息、運(yùn)營等多專業(yè)人員構(gòu)成的運(yùn)營管理辦公室,調(diào)整、優(yōu)化原績(jī)效管理辦公室工作職能,對(duì)各項(xiàng)運(yùn)營成本及運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化整合,發(fā)現(xiàn)“癥結(jié)”,做好“診斷”,開出“處方”,幫助科室“治病”。同時(shí),該部門以國家和市兩級(jí)政府績(jī)效考核為導(dǎo)向,基于深入調(diào)研和管理實(shí)踐逐步建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防4項(xiàng)核心業(yè)務(wù)全覆蓋的績(jī)效考核管理體系,實(shí)現(xiàn)從計(jì)劃、考核、評(píng)價(jià)、反饋和結(jié)果應(yīng)用的全閉環(huán)管理,自上而下傳導(dǎo)考核目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)院還將績(jī)效管理與財(cái)經(jīng)業(yè)務(wù)板塊相結(jié)合,構(gòu)建事前績(jī)效評(píng)估、事中運(yùn)行績(jī)效監(jiān)控、事后預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)結(jié)果反饋與應(yīng)用的全面預(yù)算績(jī)效管理體系,強(qiáng)化預(yù)算約束,促進(jìn)資源有效分配和使用。
科學(xué)管理方法核心在于實(shí)施那些有利于提高生產(chǎn)效率的變革,這其中就包括技術(shù)變革,即包括新的設(shè)備、工具或者方法的引進(jìn)以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)化[6],這有助于管理者在恰當(dāng)時(shí)獲取合適、準(zhǔn)確的信息來監(jiān)督和測(cè)量組織活動(dòng),其中應(yīng)用較為廣泛的當(dāng)屬信息管理系統(tǒng)(定期向管理者提供所需信息的系統(tǒng))。曾經(jīng),醫(yī)院管理更多依靠直覺決策、經(jīng)驗(yàn)管理、非線性思維模式。如今,面對(duì)高質(zhì)量發(fā)展過程中日益激烈的外部競(jìng)爭(zhēng)、日新月異的創(chuàng)新技術(shù)以及發(fā)展格局的深刻變革,更需要基于理性決策、循證管理、線性思維模式開展管理活動(dòng)。當(dāng)前,在我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展從經(jīng)歷著“信息化”向“智慧化”過渡的關(guān)鍵階段,如何充分應(yīng)用信息化、數(shù)據(jù)化技術(shù)手段提升管理效能與管理能力是醫(yī)院管理不可回避的問題。
2021年9月,國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021-2025年)的通知》,提出“實(shí)施醫(yī)院管理提升行動(dòng)…提升醫(yī)院管理精細(xì)化水平,建立基于數(shù)據(jù)循證的醫(yī)院運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng)”[11]。醫(yī)院在這一領(lǐng)域先行先試,在2020年率先建立智慧管理中心——“天壇大腦”智慧管理平臺(tái),包含智能集成平臺(tái)、智慧運(yùn)營管理平臺(tái)、天壇家后勤運(yùn)營平臺(tái)三部分,促進(jìn)新一代信息技術(shù)與醫(yī)院管理深度融合。該平臺(tái)通過“今日關(guān)注”(當(dāng)日門急診人次、日均診位效率、門診次均費(fèi)用等)“政府考核”(醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、運(yùn)營管理數(shù)據(jù)、滿意度評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等)“指標(biāo)監(jiān)測(cè)”(各科室門急診人次、核酸檢測(cè)人次、搶救人次等)等不同數(shù)據(jù)模塊集中管理、監(jiān)測(cè)醫(yī)院整體運(yùn)營情況,打造系統(tǒng)化、流程化、數(shù)字化、實(shí)時(shí)化管理模式,實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、自動(dòng)分析、自動(dòng)預(yù)警等一系列行為。建立智慧運(yùn)營管理體系,真實(shí)客觀地反映醫(yī)院整體運(yùn)行情況,補(bǔ)齊人為管理短板,加速信息化建設(shè)推動(dòng)績(jī)效評(píng)價(jià)科學(xué)性進(jìn)程,引導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化功能定位,激發(fā)降低成本、提高效率的內(nèi)生動(dòng)力,使有限醫(yī)療資源發(fā)揮最大社會(huì)效益。