黃鴻娜，鐘躍學(xué)，王小嬌，郭 炎，黃晶晶*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

肝硬化為臨床常見(jiàn)、多發(fā)病，疾病至中后期，常因并發(fā)肝性腦病、門(mén)脈高壓、腹水、感染、凝血功能障礙等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚者危及生命。而中醫(yī)治療肝硬化患者獲效頗多，可顯著提高患者生活質(zhì)量。該病病機(jī)復(fù)雜，病程日久，證型紛繁，變化無(wú)常。鱉甲煎丸是經(jīng)典名方，其所治之瘧母常與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肝硬化相應(yīng)，該方被廣泛用于肝硬化的治療，且療效確切，文獻(xiàn)研究也表明其抗纖維化作用顯著［1-2］。本文對(duì)鱉甲煎丸方藥配伍規(guī)律及其治療瘧母的機(jī)理進(jìn)行分析，并探討肝硬化的中醫(yī)治療。

1 瘧母的中醫(yī)病機(jī)

《金匱要略》言：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不瘥，當(dāng)月盡解；如其不瘥，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！保?］病瘧者，常以外感風(fēng)、寒、暑、濕之邪或飲食勞倦為誘發(fā)因素。瘧邪伏于半表半里，出入于營(yíng)衛(wèi)之間，邪正相搏則寒熱發(fā)作，邪正相安則寒熱休止。邪伏淺者則一日一發(fā)，邪伏深者則二日或三日一發(fā)。而本病至半月、一月皆不瘥，因正不勝邪，遷延不愈，邪氣留戀，由半表半里更進(jìn)一步入于三陰?！夺t(yī)方考》云：“凡瘧疾寒熱，皆是邪氣與正氣分爭(zhēng)，久之不愈，則邪正之氣結(jié)而不散，按之有形，名曰瘧母。始雖邪正二氣，及其固結(jié)之久，則頑痰、死血皆有之矣?！保?］其基本發(fā)病過(guò)程為：外邪侵襲，正邪紛爭(zhēng)，正不勝邪，邪伏陰分，氣血津液凝滯，久而不愈，而成死血、頑痰，發(fā)為瘧母。伏邪與氣血凝結(jié)為頑痰、死血，為其病機(jī)之核心，也是治療之難點(diǎn)，故去伏邪、除頑痰、化死血即為治療該病的三要素，化死血又是其最關(guān)鍵一環(huán)。

2 藥 論

2.1 原方組成及制法 《金匱要略》鱉甲煎丸方藥原文如下：“鱉甲（十二分，炙），烏扇（三分，燒），黃芩（三分），柴胡（六分），鼠婦（三分，熬），干姜（三分），大黃（三分），芍藥（五分），桂枝（三分），葶藶（一分，熬），石韋（三分，去毛），厚樸（三分），牡丹（五分，去心），瞿麥（二分），紫葳（三分），半夏（一分），人參（一分），?蟲(chóng)（五分，熬），阿膠（三分，炙），蜂窠（四分，炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分，熬），桃仁（二分）。上二十三味，為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸如梧子大，空心服七丸，日三服?！保?］

2.2 藥物功效及配伍規(guī)律探析 《本草新編》云：“鱉性善藏，凡小有隙地，鱉必用甲以鉆入之，是其力全在于甲，故用甲以攻堅(jiān)?！保?］《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“鱉甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能軟堅(jiān)，辛能走散，故《本經(jīng)》主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱、去痞疾、息肉、陰蝕、痔核、惡肉?！保?］《千金方衍義》云：“諸藥咸得鱉甲引入肝膽部分?！保?］鱉甲究其功用，專(zhuān)為破滯消瘕、軟堅(jiān)散結(jié)，又兼為引經(jīng)藥，既合其用，又合其性，故以為君。《名醫(yī)別錄》云：“邪入陰分，故出并于陽(yáng)而熱甚，入并于陰而寒甚，元?dú)馓撡?，則邪陷而中焦不治，甚則結(jié)為瘧母。”［8］前文“邪正之氣結(jié)”與“結(jié)為瘧母”之“結(jié)”為該病之要旨，血結(jié)以成癥瘕、惡肉、瘀血；氣結(jié)以成痞滿、燥實(shí)；津液結(jié)聚以成痰濕、臌脹；氣血津液凝結(jié)不行，陰陽(yáng)不相順接而見(jiàn)上熱下寒、寒熱往來(lái)。故方中以鱉甲、鼠婦、?蟲(chóng)、蜣螂、蜂窠（蜂房）之血肉之品破血?dú)庵幗Y(jié)，取同氣相求，鱉善攻堅(jiān)、蜣螂動(dòng)而性升、蜂窠可引下、?蟲(chóng)破血、鼠婦（地虱）走氣［9］，攻逐力盛，以搜其瘀，非草木所能收功，主瘀結(jié)之重、之深、之久者。以牡丹皮、桃仁、紫葳（凌霄花）之草木厚味之品以攻血分之氣結(jié)，草木之厚味者，既得木性之疏散以行氣，又得厚味可入血破滯，化瘀之力較鱉甲、?蟲(chóng)力弱，主瘀結(jié)之輕、之淺者。桂枝、柴胡、厚樸、大黃等草木之品，味薄氣厚，性主升散，故可行氣、通絡(luò)、疏郁、通腹，主氣結(jié)在表、在腑者。葶藶子、石韋、瞿麥、烏扇（射干）、半夏利水消痰以除津液之結(jié)，瞿麥主五淋，可破血通經(jīng)；烏扇治水蠱腹大，拔毒散血；石韋主五癃閉不通，益精氣、補(bǔ)五勞；葶藶子治癥瘕積聚、結(jié)氣，破堅(jiān)逐邪、通利水道；半夏統(tǒng)治痰涎甚驗(yàn)，善化結(jié)除痞。佐赤硝軟堅(jiān)散結(jié)；干姜、黃芩調(diào)節(jié)寒熱；方中攻伐力勝，以人參固元，阿膠、芍藥養(yǎng)陰；最妙以灰煮去滓，后下諸藥，因灰從火化，能消萬(wàn)物，漬之以酒，取其善行，再制以丸劑，峻藥緩圖，效用綿長(zhǎng)。

3 方 論

《至真要大論》云：“君一臣三佐九，制之大也。”［10］鱉甲煎丸被稱為“傷寒金匱第一大方”，藥味達(dá)25 味，藥物雖似龐雜，并非雜湊而成，其組方法度嚴(yán)謹(jǐn)。裘沛然先生對(duì)大方深有研究，認(rèn)為大方最顯著特點(diǎn)是多法兼?zhèn)洌幏皆⒂星伤?，且配伍精密?1］。但另一方面，大方藥味繁雜，組方形式多種多樣，對(duì)組方規(guī)律的認(rèn)識(shí)因人而異，這就加深了對(duì)該方理解的盲目和不確定性。故欲探究其組方規(guī)律必立足其病因、病機(jī)，下文將基于肝硬化的中醫(yī)病因、病機(jī)拆解鱉甲煎丸為“化死血方”“除頑痰方”及“去伏邪方”分別闡述。

3.1 化死血方 方中以鱉甲領(lǐng)鼠婦、?蟲(chóng)、蜣螂、蜂窠、桃仁、牡丹皮、紫葳，輔以煅灶下灰及清酒，共奏化瘀消癥除“死血”之功，且草木、蟲(chóng)類(lèi)藥協(xié)調(diào)使用，各有分工，配伍精妙。仲景治瘀之方，有桂枝茯苓丸、抵擋丸、大黃?蟲(chóng)丸等。瘀之輕者，獨(dú)用草木之品，如桂枝茯苓丸，主治婦人瘀結(jié)沖任，多用于瘀血兼有出血者，全方未用蟲(chóng)藥，以其瘀結(jié)尚輕，且下有出路。瘀之重者，尤善用蟲(chóng)類(lèi)以搜剔通絡(luò)，更有蟲(chóng)草共用者，如抵擋湯主治血熱互結(jié)于下之太陽(yáng)蓄血，見(jiàn)其人如狂或發(fā)狂，病勢(shì)急迫，可予湯劑峻破瘀血；且方中蟲(chóng)、草比例隨瘀血之輕重而不同，瘀愈重則蟲(chóng)類(lèi)用藥愈多。鱉甲煎丸含桂枝茯苓丸諸藥，故亦有學(xué)者認(rèn)為其是鱉甲煎丸的基本方之一，于治瘀而言，可作此理解，于整體而言，又不可局限于此。因仲景用藥精簡(jiǎn)，設(shè)此大方實(shí)為病情所需，為減少藥味，所選藥物更需契合病情，一藥數(shù)用為妙，如鱉甲破結(jié)攻堅(jiān)、消癥為君，又兼佐使引藥入經(jīng)。善用蟲(chóng)藥，并且合理配伍草木之品是仲景治瘀之特點(diǎn)。

3.2 去伏邪方 瘧母之作，起于邪正之爭(zhēng)，正不勝邪，邪氣留戀，久則結(jié)聚脅下而為伏邪。病起于邪正之爭(zhēng)，其治療必須兼顧邪正兩面，且從邪正之相對(duì)關(guān)系而言，祛邪即是扶正，扶正即是祛邪。對(duì)比目前治療肝硬化、肝纖維化療效受廣泛認(rèn)可的安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊、壯肝逐瘀丸等藥［12］，以上四方中除配伍鱉甲、水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、莪術(shù)、赤芍、丹參、桃仁等破瘀之藥外，常配伍水牛角、牡丹皮、大黃、板藍(lán)根、連翹等清熱，郁金、麥芽等疏肝，雞內(nèi)金、大黃等退黃，人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、枸杞子、黃精、熟地黃、靈芝、冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉、絞股藍(lán)等補(bǔ)益，且每方中皆有祛實(shí)、補(bǔ)虛之品。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹……取其經(jīng)，厥陰與少陽(yáng)。”［10］肝硬化以肝脾腫大為主要表現(xiàn)，病在兩脅下，以厥陰為主。厥陰為六經(jīng)之盡，病情復(fù)雜，如厥陰之代表方烏梅丸，兼顧六經(jīng)之用藥，非單言一經(jīng)，不顧其它。厥陰者陰盡陽(yáng)生，正邪交爭(zhēng)，厥熱勝負(fù)，厥多熱少為病進(jìn)，熱多厥少為病退，病退者，邪由三陰出于三陽(yáng)，鱉甲煎丸著重于調(diào)節(jié)三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，通泄三陰經(jīng)之邪氣由三陽(yáng)經(jīng)而出。《金匱要略論注》云：“鱉甲入肝，除邪養(yǎng)正……故以為君。小柴胡、桂枝湯、大承氣湯為三陽(yáng)主藥，故以為臣?！保?3］方中以桂枝、芍藥入太陽(yáng)經(jīng)，柴胡、黃芩、半夏、干姜等入于少陽(yáng)經(jīng)，大黃、赤硝、厚樸入于陽(yáng)明經(jīng)，以柴桂領(lǐng)之出表，硝黃導(dǎo)之降里，且以人參、阿膠調(diào)和氣血，祛邪與扶正兼顧。

3.3 除頑痰方 《金匱要略》言“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，被宗為治痰飲之大法。其一因痰飲水濕為陰邪，必賴以陽(yáng)藥調(diào)和，其二痰飲為津液停滯而生，需溫藥之辛散以行之?；谶@一大法，張仲景又補(bǔ)充“病在下者利小便，病在上以涌泄之，病在表者汗解之”。其主要代表方有苓桂術(shù)甘湯、五苓散、豬苓湯、甘草干姜湯、瓜蒂散、真武湯、大青龍湯等。其所用諸化痰藥，有白術(shù)、茯苓、桂枝、澤瀉、豬苓、半夏、生姜、干姜等。白術(shù)、茯苓最為常用，以脾為生痰之源，白術(shù)、茯苓健運(yùn)中焦，立于根本之處，絕化痰之源，且白術(shù)可引膀胱之水入大腸出于后陰，茯苓可引胃腸之水入膀胱出于前陰，白術(shù)配伍茯苓則可調(diào)節(jié)前后二陰之津液代謝，故所用最廣。而鱉甲煎丸未用此二藥，以其生痰之根本為血凝氣滯，氣機(jī)不暢，津液停聚，瘀不去則氣不行，氣不行則痰易生，瘀血難去，此痰亦難去，終成頑痰，再者本病多虛，虛則氣不能固攝，津液失于常道，而發(fā)為臌脹、水腫，瘀血不去，新血不生，虛亦難補(bǔ)，故凡操勞過(guò)度、飲食不節(jié)、復(fù)感外邪耗傷正氣者，則臌脹、水腫反復(fù)不愈。因而本方中祛痰諸藥僅取辛溫之桂枝、干姜、半夏，未見(jiàn)有白術(shù)、茯苓、澤瀉，而施以少見(jiàn)之葶藶子、瞿麥、烏扇，因其既可利水濕又功兼散血破積，石韋治癃閉亦可益精氣、補(bǔ)五勞。這充分體現(xiàn)了仲景治病求本、標(biāo)本兼顧的理念。

4 結(jié) 語(yǔ)

本文著力于死血、頑痰、伏邪三個(gè)基本點(diǎn)，予分別闡述，又橫向進(jìn)行對(duì)比，凸顯層次；從藥物組成分析，認(rèn)為鱉甲煎丸用藥以“化結(jié)”為核心，以“通”為用，融活血、行氣、消痰、利水、扶正、通泄三陽(yáng)等于一體。總結(jié)了該方治療瘧母治病求本、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧、主次分明、氣血津液同治、善用蟲(chóng)藥、一藥數(shù)用的特點(diǎn)。

鱉甲煎丸所治之瘧母與肝硬化的中醫(yī)病因、病機(jī)及治療都極為契合，然而瘧母不完全等同于肝硬化。鱉甲煎丸治療肝硬化雖有確切療效，但鱉甲煎丸也并非治療肝硬化專(zhuān)方。肝硬化有自身的發(fā)病規(guī)律、特點(diǎn)，需要抓住這一特征，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行綜合評(píng)判，而辨證是中醫(yī)的靈魂，病證結(jié)合的思路將有助于對(duì)本病治療各階段的把控。在證的層面上，應(yīng)以化瘀散結(jié)為根本治法，選用藥物上，可配伍水蛭、地龍、?蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物，鱉甲一物對(duì)本病治療尤為適宜，酌情加入赤芍、丹參、桃仁等增強(qiáng)行氣活血功效。在病的層面上，肝硬化以其難治性，需以重劑啟沉疴，其又是常見(jiàn)慢性病，針對(duì)它的漸變性，治療不可操之過(guò)急，丸藥的特征完美契合其治療需要，應(yīng)作為首選。肝硬化常并發(fā)低蛋白血癥、肝功能下降，因疾病的進(jìn)展是邪正交爭(zhēng)的過(guò)程，長(zhǎng)期被邪所擾，氣血必然耗損。當(dāng)以氣虛為主時(shí)可予人參、黃芪等益氣，稍佐補(bǔ)血之品；當(dāng)以血虛為主時(shí)可予當(dāng)歸、枸杞子、熟地黃等補(bǔ)血，稍佐補(bǔ)氣之物，以黃精、靈芝、冬蟲(chóng)夏草等氣血兼補(bǔ)者亦尤為適宜，精虧者可予鹿茸、紫河車(chē)等填精益髓。肝硬化后期常見(jiàn)反復(fù)感染、免疫力下降、肝性腦病，可以上述之去伏邪方為基礎(chǔ)方，祛邪以扶正，用麻黃、桂枝解表除太陽(yáng)之邪，芒硝、大黃通里去陽(yáng)明之邪，柴胡、黃芩和解少陽(yáng)邪氣。即使未見(jiàn)此三類(lèi)病證，也可預(yù)防性用藥，如治療肝性腦病常用藥物乳果糖，即是通過(guò)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)保持大便通暢，以促進(jìn)血氨代謝，毒邪自下而解，則難以發(fā)病，反之一旦腑氣不通，毒邪難解，則反復(fù)發(fā)作，乳果糖與大黃、芒硝之功用異曲同工。至于頑固性腹水、腹脹，可予上述之化頑痰方，以治瘀與虛為本，利水為標(biāo)。門(mén)脈高壓及消化道出血?jiǎng)t應(yīng)遵循“塞流、澄源、復(fù)舊”之原則，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段以保證患者生命安全。在肝硬化的治療方面中醫(yī)頗具特色，需要廣大中醫(yī)藥人士繼續(xù)研究，運(yùn)用其獨(dú)立理論體系、治療手段發(fā)揮中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦多有可取之處，如規(guī)范的診療方案、對(duì)消化道出血等急癥的處理等，故臨床上，應(yīng)以保證患者健康為中心，行之有效的方法都應(yīng)該是我們的治療手段。