■ 趙淑華 袁延楠 傅志英 劉曉紅 江 旻

臨床試驗是藥物和醫(yī)療器械研發(fā)的重要階段，是醫(yī)療機構(gòu)臨床研究的重要內(nèi)容，也是驗證藥物在人體內(nèi)安全性和有效性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近些年，國家出臺了一系列生物醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃及藥事管理改革政策，以促進生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，加快醫(yī)藥創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化。加快和推進國內(nèi)醫(yī)院研究型病房和研究型醫(yī)院建設(shè)，推動創(chuàng)新藥物臨床試驗發(fā)展，成為臨床研究領(lǐng)域關(guān)注熱點。本文通過北京某三甲?？漆t(yī)院研究型病房建設(shè)實踐模式和成果，對比美國和韓國研究型醫(yī)院的臨床研究管理模式，探索更加適合國內(nèi)研究型病房建設(shè)模式。

1 國內(nèi)外臨床研究中心建設(shè)現(xiàn)狀

韓國政府把發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上升為國家戰(zhàn)略，將生物技術(shù)和醫(yī)學相關(guān)產(chǎn)業(yè)打造成新的國內(nèi)經(jīng)濟增長引擎，臨床試驗的發(fā)展得到了政府的大力支持[1]。2004年開始建立了15家區(qū)域性臨床試驗中心專門協(xié)調(diào)開展臨床試驗，截至2020年已發(fā)展成24家。

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)作為美國官方醫(yī)學科研機構(gòu)，對臨床研究提供了非常大的支持[2]。一是總部的臨床研究中心，目前是全美最大的臨床研究醫(yī)院，受到NIH大力扶持和資助，許多臨床新藥、診斷治療的新技術(shù)都在這里進行臨床試驗，超過1500個研究項目在進行。另外通過臨床與轉(zhuǎn)化科學獎勵計劃，在全國范圍內(nèi)設(shè)立研究中心，以促進生物醫(yī)學研究、加快藥物研發(fā)、培養(yǎng)臨床與轉(zhuǎn)化研究人員。

我國研究型醫(yī)院建設(shè)和研究型病房建設(shè)開始于2003年，2012年之后開始大幅度發(fā)展[3]。2019年11月，北京市衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合印發(fā)《北京市關(guān)于加強研究型病房建設(shè)的意見》[4]，成為全國首個把醫(yī)院研究型病房建設(shè)納入政策層面而且形成標準的城市。

2 北京某三甲?？漆t(yī)院研究型病房建設(shè)情況

某醫(yī)院現(xiàn)有床位1 000張，職工總數(shù)2322人，其中醫(yī)生532人、護士765人，其他人員1025人。2020年門診量494287人次，住院64336人次，手術(shù)11881臺。作為專業(yè)領(lǐng)域全國領(lǐng)先醫(yī)院，在過去幾年臨床研究快速發(fā)展，并于2020年成為北京市首批示范性研究型病房建設(shè)單位。

2.1 臨床試驗管理體系構(gòu)架

醫(yī)院成立臨床研究管理委員會（簡稱“臨管會”），作為醫(yī)院臨床研究的最高管理部門，負責臨床研究的決策、審核、管理和監(jiān)督。只有通過臨管會審查的項目才可承接，保證了臨床試驗的質(zhì)量和水平。機構(gòu)下設(shè)機構(gòu)辦公室、研究型病房、早期研究室、臨床試驗藥房等，負責臨床研究的院內(nèi)管理、質(zhì)量控制和保證、財務及預算管理、PK/PD 檢測、臨床試驗用藥管理、臨床研究統(tǒng)計支持、信息化建設(shè)工作等。倫理委員會負責臨床研究的倫理審核和審批。

2.2 研究型病房設(shè)置模式

由于現(xiàn)實條件和政策限制，醫(yī)院研究型病房建設(shè)無法完全照搬美國和韓國模式，建立獨立的功能齊備的臨床研究中心。因此根據(jù)醫(yī)院的實際情況，研究型病房建設(shè)和運營采用專用型和共用型研究病房相結(jié)合模式。

專用型研究病房為獨立臨床研究病房，接診患者均為臨床試驗受試者。在功能區(qū)設(shè)置上，除了傳統(tǒng)病房有的醫(yī)療區(qū)、工作區(qū)外，增加了用于受試者知情同意及隨訪檢查的診室，以及監(jiān)查員來院對臨床試驗進行監(jiān)查的辦公室、臨床研究資料保存的檔案資料室，試驗生物樣本處理及儲存室等。研究醫(yī)生、研究護士均為專職人員，增加了質(zhì)控員和專職藥師。

共用型研究病房設(shè)置在各專業(yè)病區(qū)內(nèi)，優(yōu)先滿足臨床研究需求，當臨床研究需求減少，共用型研究型病房就可以用來收治普通患者。既滿足臨床研究需求，也不造成資源浪費。受試者在病區(qū)內(nèi)與臨床試驗有關(guān)的操作如隨訪、給藥、病歷記錄等均由被授權(quán)的研究醫(yī)生、研究護士和臨床研究協(xié)調(diào)員完成。

2.3 ?？铺赜械膶Ｓ眯筒》侩p重管理模式

專用型研究病房為平臺科室，面向全院開放收治臨床試驗受試者，優(yōu)先收治Ⅰ期試驗患者，床位使用實行預約制度。醫(yī)院臨床試驗受試者均為腫瘤患者，病情復雜，因此入住研究病房的受試者由各專業(yè)研究醫(yī)生（即項目負責醫(yī)生）及臨床研究病房的專職醫(yī)生雙重管理，研究醫(yī)生和項目醫(yī)生建立高效的溝通渠道，能夠隨時關(guān)注受試者病情變化。研究病房專職醫(yī)生負責出入院的辦理、應急情況處理工作、及時和項目負責醫(yī)生溝通受試者緊急病情變化。受試者檢查檢驗結(jié)果評判、查體、診療方案制定、藥物劑量調(diào)整、SAE處理等與臨床試驗相關(guān)的項目仍然由負責醫(yī)生進行全程管理和記錄醫(yī)療病歷。

2.4 獨特的績效考核制度

對專用型研究病房建立單獨的考核標準，工作量占比50%，臨床研究能力占比50%。工作量相關(guān)指標包括出院人數(shù)、床位使用率、床均收治病人數(shù)、新病人率；臨床研究能力指標包括新啟動項目數(shù)、牽頭項目數(shù)、新入組臨床試驗患者占新病人比、臨床試驗成果等。對于共用型研究病房，除了平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、醫(yī)保等醫(yī)療常規(guī)的考核指標外，把臨床研究能力相關(guān)指標納入科室年終考核范圍內(nèi)。

2.5 保障和激勵措施

為了激勵醫(yī)護人員積極開展各類臨床研究，滿足更多臨床需求。醫(yī)院制定了配套政策、制度等激勵措施推動臨床研究的開展和成果轉(zhuǎn)化。如設(shè)立臨床研究專項基金，支持醫(yī)院青年研究者發(fā)起高質(zhì)量的臨床研究；將臨床試驗項目類同科研項目納入科研績效評估；在職稱晉升方面，同等條件下從事臨床試驗較多的人員優(yōu)先考慮。

2.6 早期研究平臺搭建

依托研究型病房，利用醫(yī)院現(xiàn)有的早期臨床研究團隊優(yōu)勢，建立新藥早期研究平臺，落實病房-實驗室聯(lián)動機制，充分發(fā)揮從臨床到實驗室再到臨床的快速響應能力。以國內(nèi)制藥企業(yè)研發(fā)的創(chuàng)新藥物為主，積極開展新藥I期臨床研究，探索創(chuàng)新藥物在中國患者中的代謝機制、安全性及初步療效，開展轉(zhuǎn)化研究和精準治療，進行目標人群的精準篩選，縮短新藥研發(fā)周期，提高研發(fā)效率。

3 臨床研究整體能力提升

數(shù)據(jù)顯示2020年全院臨床研究的整體水平較2019年有了提升，注冊類藥物臨床試驗I～Ⅲ期總數(shù)增加了178項，增幅44．61%。其中全院I期臨床試驗總數(shù)和牽頭研究總數(shù)分別為41項和63項，研究型病房分別增加30項和57項。充分表明了研究型病房建設(shè)促進了醫(yī)院整體研究能力的提升，早期臨床研究平臺為醫(yī)院承接更多的早期探索性研究提供了支持。

4 面臨問題及建議

2019年中國自主研發(fā)的藥品在美國上市，也展示了中國制藥企業(yè)的創(chuàng)新能力、臨床研究水平以及與世界接軌的質(zhì)量。醫(yī)院研究型病房的建立有助于解決臨床研究和轉(zhuǎn)化能力不足、創(chuàng)新能力缺乏等問題，但我們與世界一流臨床研究中心仍存在差距，需要繼續(xù)改進提升。

4.1 建立獨立運營的實體機構(gòu)

我國醫(yī)院研究型病房多數(shù)由機構(gòu)代為管理，在空間和功能設(shè)置上難以有自主權(quán)，自身的發(fā)展很大程度上依賴于醫(yī)院對臨床研究的政策[5]。在韓國，醫(yī)院的臨床研究中心是一個獨立運營的實體機構(gòu)，有獨立的功能齊全滿足臨床研究需要的空間，獨立的管理以及高度完善的職能和人員配置。因此獨立運營的研究型病房建設(shè)是未來的發(fā)展方向，能夠高效協(xié)調(diào)和利用醫(yī)院內(nèi)資源，提升臨床研究的服務效率，促進臨床試驗開展。

4.2 增加支撐體系人員

我國大部分醫(yī)院支撐體系人員和醫(yī)生數(shù)量比例不足4∶1，遠遠低于美國和韓國，而且人員體系構(gòu)成單一，基本上包括研究醫(yī)生、研究護士、機構(gòu)管理人員、質(zhì)控人員、藥師，部分醫(yī)院設(shè)有統(tǒng)計人員，極少醫(yī)院提供醫(yī)學、項目管理等支持。美國和韓國臨床研究中心提供包含了臨床試驗從設(shè)計到實施的所有階段，提供方案撰寫，臨床試驗審批/倫理審查遞交，項目管理以及安全性評價、監(jiān)查和稽查、培訓、數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計分析等工作。加強研究崗位配置，創(chuàng)新研究型人才培養(yǎng)的機制，開展創(chuàng)新性臨床研究需要的多學科復合型人才引進，增加支撐體系人員的多樣性，如轉(zhuǎn)化醫(yī)學、精準醫(yī)學、項目管理人員，推動研究型病房和醫(yī)院向高層次形態(tài)發(fā)展[6]。

4.3 加強產(chǎn)學研一體化運行機制

NIH對于高水平的研究型醫(yī)院要求設(shè)立專門轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心，促進實驗室到臨床，搭建由基礎(chǔ)研究通向藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生的橋梁，使研究成果盡早用于臨床和公共衛(wèi)生實踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心包含基因?qū)W、分子生物學、生物信息學等多方面研究，與臨床緊密聯(lián)系。研究中心的主要研究往往由既做臨床工作又做科研工作的臨床科學家擔任[7]，他們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)實際需求，再聯(lián)合研究人員共同進行基礎(chǔ)研究，使得基礎(chǔ)研究與臨床需求的針對性更強，轉(zhuǎn)化也更快。