韓丹丹 徐月明

長興縣皮膚病防治院，浙江長興，313100

臨床資料患者,男,31歲,出生于云南。因“眉毛稀疏并面部紅斑1年余 ，注射新冠疫苗后加重1周”就診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眉毛逐漸脫落，稀疏，繼而出現(xiàn)面部紅斑，無明顯自覺癥狀。未予治療。1周前注射“新冠疫苗”后雙小腿出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，略感疼痛，于2021年7月8日來本院就診，1周后雙小腿皮損逐漸消退。自發(fā)病以來，無勞累及精神緊張、無發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)疼痛等不適。既往體健，3年前攜妻女來本地打工，無煙酒史，否認家族遺傳性疾病及麻風(fēng)史。

體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見異常，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，外周神經(jīng)未觸及粗大。皮膚科檢查：面部彌漫性紅斑，多發(fā)結(jié)節(jié)，略有浸潤感，質(zhì)地略硬，觸、溫、痛覺略減退，雙側(cè)眉毛稀疏，拔發(fā)試驗陰性，腋毛、陰毛分布正常，無睫狀充血，雙小腿多發(fā)水腫性紅斑、結(jié)節(jié)，大小不一致，最大約7 cm×8 cm，界限欠清，壓痛陽性，皮溫略高，觸、溫覺無明顯異常(圖1)，雙側(cè)耳大神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)支配區(qū)域無功能障礙。

圖1 1a～1d:面部及雙小腿多發(fā)水腫性紅斑，結(jié)節(jié)，雙側(cè)眉毛稀疏 圖2 2a、2b:真皮內(nèi)不規(guī)則組織細胞團塊，部分沿神經(jīng)血管分布可見神經(jīng)受累，真皮上部組織細胞胞漿呈泡沫狀，可見多核巨細胞(HE,×100);2c:真皮內(nèi)組織細胞沿血管及附屬器分布，局部脂肪層內(nèi)可見少量淋巴細胞浸潤，局部紅細胞溢出(HE,×100) 圖3 抗酸桿菌：陽性(抗酸染色,×100)

實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞10.26×109/L(4～10×109/L),C反應(yīng)蛋白92 mg/L(0～10 mg/L),免疫球蛋白IgG 20.75 g/L(8～17 g/L),免疫球蛋白IgA 4.34 g/L(0.72～4.29 g/L),免疫球蛋白IgM正常，肝腎功能無明顯異常，人類免疫缺陷病毒抗體(HIV)陰性，梅毒螺旋體非特異性抗體(RPR)、特異性抗體(TPPA)陰性。面部組織病理示：真皮內(nèi)不規(guī)則組織細胞團塊，部分沿神經(jīng)血管分布可見神經(jīng)受累，真皮上部組織細胞胞漿呈泡沫狀，可見多核巨細胞。右小腿組織病理：真皮內(nèi)組織細胞沿血管及附屬器分布，局部脂肪層內(nèi)可見少量淋巴細胞浸潤，局部紅細胞溢出(圖2)。皮膚組織液涂片抗酸桿菌染色：右耳垂(3+)，左眶上(4+)，下頜(3+)，右小腿(-)，BI=2.5(圖3)。皮損組織PCR核酸檢測聯(lián)合DNA測序鑒定為麻風(fēng)桿菌。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，診斷為界線類偏瘤型麻風(fēng)伴結(jié)節(jié)性紅斑。患者HLA-B*13:01 陽性，為避免發(fā)生“氨苯砜綜合征”，故治療給予口服利福平600 mg每月一次(監(jiān)服)，氯法齊明300 mg,每月一次(監(jiān)服)，外加50 mg,每日一次，目前正在隨訪中。

討論BL屬多菌型麻風(fēng)，易發(fā)生神經(jīng)損害，多數(shù)演變?yōu)長L，晚期致殘、致畸比例較高。該患者淺感覺障礙出現(xiàn)不明顯，以皮膚、毛發(fā)損害為主，極易誤診及漏診，在當(dāng)前麻風(fēng)低流行狀態(tài)下，臨床醫(yī)生對麻風(fēng)要有足夠的警惕性，盡可能早期診斷避免畸殘的發(fā)生。麻風(fēng)反應(yīng)是指麻風(fēng)慢性過程中由于免疫狀態(tài)的改變，而突然發(fā)生的病情活躍或加劇，根據(jù)免疫學(xué)特點和癥狀、體征分為Ⅰ型、II型和混合型麻風(fēng)反應(yīng)，II型反應(yīng)又稱麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑(ENL),即血管炎型或免疫復(fù)合物型，主要發(fā)生于BL和LL。疫苗可以誘發(fā)麻風(fēng)反應(yīng)，新冠疫苗誘發(fā)尚少見報道，該患者注射預(yù)苗后引起了雙小腿結(jié)節(jié)、紅斑，未有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，二周左右紅斑、結(jié)節(jié)自行消退，是否注射疫苗后引起結(jié)節(jié)性紅斑樣損害，還是干擾了體內(nèi)免疫系統(tǒng)造成平衡調(diào)節(jié)機制紊亂，從而誘發(fā)了II型麻風(fēng)反應(yīng)還需進一步探討。