趙 健，智宇辰，趙旭東，王昭琦

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；2 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；4 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617)

清光緒六年，慈禧太后大病，御醫(yī)屢治不效，朝廷詔令各省舉薦名醫(yī)。孟河名醫(yī)馬文植經(jīng)江蘇巡撫吳元炳舉薦，入宮當(dāng)值七個(gè)月為慈禧診脈用藥，返鄉(xiāng)之后將其日記整理成書，取名《紀(jì)恩錄》。如皋世醫(yī)薛寶田經(jīng)浙江巡撫譚鐘齡保薦，應(yīng)征當(dāng)值一月余，返鄉(xiāng)后撰成《北行日記》[1]。

宮廷作為封建社會(huì)的權(quán)力中心，在長(zhǎng)期的醫(yī)療保健活動(dòng)中，形成了獨(dú)具特色的宮廷醫(yī)學(xué)。當(dāng)前清代宮廷醫(yī)學(xué)研究方興未艾，學(xué)者多關(guān)注醫(yī)家醫(yī)著、診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于宮廷醫(yī)患關(guān)系較少論及。隨著《紀(jì)恩錄》《北行日記》等史料的挖掘整理，民間醫(yī)生應(yīng)召入宮為皇室成員診療過程逐漸清晰，成為研究清代宮廷醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域[2]?！都o(jì)恩錄》與《北行日記》不同于單純的脈案記錄，其更多地描繪了醫(yī)者為統(tǒng)治者“請(qǐng)脈”的具體過程和心理活動(dòng)，成為極為珍貴的醫(yī)患關(guān)系研究素材，藉由這兩部名醫(yī)日記，能夠略窺清代宮廷醫(yī)患關(guān)系的特殊性及復(fù)雜性。本文擬從醫(yī)者、患者及診療情境三個(gè)方面，針對(duì)兩部日記中所載清宮醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行探討，以期為緩解當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系問題提供有益參考。

1 醫(yī)者地位弱勢(shì)——診療壓力大、療效要求高

相對(duì)于醫(yī)者作為權(quán)威或主導(dǎo)方的主流醫(yī)患關(guān)系模式，宮廷醫(yī)患關(guān)系的特殊性在于醫(yī)患主從身份的顛倒，醫(yī)者雖然掌握技術(shù)但仍處于弱勢(shì)地位。診療對(duì)象的尊貴身份以及宮廷禮儀的嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)醫(yī)者診療水平提出了非常高的要求。

1.1 診療過程多受干擾

民間醫(yī)生應(yīng)召入宮診療除要求醫(yī)術(shù)精湛外，還需宮廷禮儀得當(dāng)、診療流程規(guī)范、提前獲知患者病情以及與同行(太醫(yī)院御醫(yī)和同征各省名醫(yī))融洽相處等，以上這些均是影響診療能否成功的關(guān)鍵因素。如《北行日記》八月初六日“屏息立檐下，慈安皇太后、皇上召見……時(shí)虞傾跌足，縮縮而進(jìn)?！盵3]51八月初七日“內(nèi)務(wù)府大臣恩傳慈禧皇太后懿旨：浙江巡撫譚所薦醫(yī)生，看脈立方均尚妥。聞命之下，愈滋悚懼?！盵3]54《紀(jì)恩錄》八月二十九日“太醫(yī)李卓軒私謂余曰：禁中恒例，凡入月，皆遣中使赴藥房取當(dāng)歸、益母草、焦山楂、艾葉四味。今晨請(qǐng)脈，當(dāng)加意慎重?！盵3]111可見宮廷醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者與患者之間的地位懸殊，醫(yī)者需要克服來自個(gè)人的悚懼心理以及特殊診療情境的干擾因素，才能取得應(yīng)有的療效，取信于統(tǒng)治者。

1.2 中醫(yī)四診難以合參

中醫(yī)診療講究四診合參，但馬文植、薛寶田等每次為慈禧診病時(shí)，只可跪地請(qǐng)脈，無法進(jìn)行面診和舌診，且每逢診療，太后不語(yǔ)，醫(yī)者須憑脈判斷癥狀，得到肯定后或可聽其敘述病史，加之慈禧言語(yǔ)極少，得旨命立法遣方后即須退下，幾不可行問診與聞診，使得處方用藥的難度大大增加。如《紀(jì)恩錄》七月二十六日“慈禧皇太后命文植進(jìn)診。膝行至幾前……啟簾診脈，左右如法……余退出，仍立階下?！盵3]100《北行日記》八月初六日“皇太后命余先請(qǐng)脈……皇太后出手放枕上，手蓋素帕，惟露診脈之三部。余屏息跪，兩旁太監(jiān)侍立。余先請(qǐng)右部，次請(qǐng)左部。”[3]52在宮廷診療情境下，醫(yī)者不但無法使用傳統(tǒng)四診合參的方法搜集病情資料，還需要克服種種人為因素造成的醫(yī)患溝通障礙，最終憑借精湛的醫(yī)術(shù)，贏得患者的肯定。

1.3 患者病情復(fù)雜多變

宮廷御醫(yī)雖然熟悉慈禧的飲食起居、嗜好喜怒，但卻屢治乏效，使得慈禧情緒焦躁，可見其病情非常復(fù)雜。馬文植與薛寶田等接手時(shí)六脈均恙，病情膠結(jié)，治療過程中慈禧的癥狀變化多端，二人經(jīng)常黎明進(jìn)內(nèi)請(qǐng)脈，精心調(diào)整處方，終使慈禧逐漸好轉(zhuǎn)。如《北行日記》記載八月十七日“皇太后外薄新涼，便微溏”[3]58，十八日“論中外交涉事，勞神，夜寐不安”[3]58，二十二日“皇太后胃口不旺”[3]60，二十三日“皇太后腹微瀉”[3]60，二十五日“皇太后腰痛”[3]60，二十六日“皇太后背梁發(fā)涼”[3]60，九月初四日“慈禧皇太后圣躬雖漸就痊，氣體尚弱，勞神即覺不適。”[3]63《紀(jì)恩錄》八月十五日“累日恭請(qǐng)皇太后脈象，仍是細(xì)緩，此是虛熱”[3]108，十月初一日“圣躬肺胃二經(jīng)有熱，日下宜專用不清不燥之品”[3]118。諸如此類病情復(fù)雜多變，醫(yī)者需要付出更多的精力、耐心和聰明才智，方能取得較好的療效。

1.4 患者心意務(wù)須揣摩

宮廷醫(yī)療中醫(yī)者開具方藥，必須考慮患者的喜好和意圖，迎合其用藥習(xí)慣。如《紀(jì)恩錄》十一月初六日“奉旨命文植與薛福辰請(qǐng)脈。文植敬叩圣安。得旨云：黨參久已不服，只用清養(yǎng)肺胃之法。竊思文植十月初二日進(jìn)呈之方，大致幸合圣意。當(dāng)奏云：據(jù)現(xiàn)在脈象，誠(chéng)如圣諭，只宜清養(yǎng)。退出，謹(jǐn)議立方?！盵3]120可見，宮廷醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者難以從實(shí)際病情出發(fā)立法遣方。

2 患者表現(xiàn)強(qiáng)勢(shì)——不遵醫(yī)囑、獨(dú)斷專行

宮廷醫(yī)患關(guān)系中患者的特殊性集中體現(xiàn)于就診態(tài)度，作為封建社會(huì)統(tǒng)治階級(jí)，宮廷患者對(duì)醫(yī)者缺少尊敬、感恩和親近之情，難以建立平等的醫(yī)患關(guān)系。

2.1 擅改藥方

慈禧征召名醫(yī)診療期間多次下旨改藥，如《北行日記》八月初八日“皇太后命去續(xù)斷，改當(dāng)歸。遵旨更換?！盵3]54《紀(jì)恩錄》九月二十三日“奉旨著去雞金，加神曲，欽遵，繕進(jìn)。”[3]116十一月二十五日“內(nèi)監(jiān)傳旨云：雞內(nèi)金命換一味。謹(jǐn)遵，改用焦山楂，進(jìn)呈?！盵3]123慈禧參與醫(yī)生方藥的出具，不同于循證醫(yī)學(xué)中知情同意下的醫(yī)患共同決策[4]，更多的是以個(gè)人習(xí)慣和喜好對(duì)醫(yī)生方案的隨意干涉，不利于疾病的診療。

2.2 隨意停藥

慈禧不僅隨意增減藥味，還多次停藥拒服。如《紀(jì)恩錄》十月初四日“黎明進(jìn)內(nèi)。余與撫屏請(qǐng)脈。皇太后命諸臣各立一方進(jìn)呈，今日且停藥。欽遵，退。”[3]118十二月初四日“黎明進(jìn)內(nèi)。文植與薛福辰請(qǐng)脈，謹(jǐn)議用調(diào)氣養(yǎng)血之法，以歸芍六君為主，加香附、續(xù)斷、砂仁，進(jìn)呈。太醫(yī)李卓軒私謂余曰：皇太后昨未服藥”[3]124，十二月初六日“文植與薛福辰請(qǐng)脈，退出。李卓軒私謂余曰：昨日皇太后亦未服藥。是日原方進(jìn)呈?！盵3]125慈禧太后曾言：“予生平最怕藥味，往往有病不敢言，言則左右宣太醫(yī)院診治，開一數(shù)十味龐雜藥，大熬一碗極濃苦汁，聞之欲嘔，則半日做惡，吾之腸胃幾為之填滿”[5]。這種隨意停藥的行為嚴(yán)重影響治療效果。

2.3 飲食不節(jié)

慈禧恣意飲食是常態(tài)，如《紀(jì)恩錄》九月二十日“李卓軒私謂余云：生冷果品有妨脾氣，明日請(qǐng)脈，務(wù)宜以節(jié)飲食進(jìn)陳。謹(jǐn)仍原方加益智仁、灶土，進(jìn)呈。方案亦寓節(jié)食慎時(shí)之意”[3]115。十二月初九日“請(qǐng)脈，謹(jǐn)議溫固下元法，用潞黨參、於術(shù)、赤石脂、烏梅、訶子、白芍、肉桂、澤瀉、余糧、木香、炙草、姜、棗，進(jìn)呈……余顧謂同人：‘明晨請(qǐng)脈時(shí)，再諫節(jié)省飲食。’”[3]125慈禧的飲食務(wù)“美”“侈”，這種飲食行為與宮廷禮制相關(guān)，非醫(yī)生要求所能改變，但與慈禧不能節(jié)制飲食的行為同樣關(guān)系密切。飲食不節(jié)對(duì)藥效的發(fā)揮有較大妨礙，也使食復(fù)成為影響疾病預(yù)后的重要變數(shù)。

2.4 情志失調(diào)

慈禧雖注重養(yǎng)生，但因時(shí)局維艱、繁務(wù)纏身，使其身心疲憊、勞瘁過度，以致經(jīng)常出現(xiàn)食不甘味、夜不能寐的狀況，如《紀(jì)恩錄》七月二十六日“臣馬文植恭請(qǐng)慈禧皇太后脈息。兩寸虛細(xì)，左關(guān)沉而微弦，右關(guān)沉小帶滑，兩尺沉濡。緣積郁積勞，心脾受虧?！盵3]100八月二十一日“皇太后昨日召見軍機(jī)王公大臣，議俄國(guó)交涉事宜，憂勤形于脈息。謹(jǐn)議原方加遠(yuǎn)志、茯神二味，進(jìn)呈。”[3]110《北行日記》八月十八日“因皇太后昨日召見諸王公大臣、六部九卿、翰詹科道，論中外交涉事，勞神，夜寐不安也?！盵3]58慈禧素有脾胃不和、大便溏泄的頑疾，情志不暢恰為脾病大忌，導(dǎo)致疾病反復(fù)，纏綿難愈[6]。因?yàn)閷m廷醫(yī)患關(guān)系的特殊性，慈禧的情志問題不僅不能作耐心細(xì)致的開導(dǎo)，甚至不可提及，對(duì)診療效果造成了極大的影響。

3 診療情境壓抑——醫(yī)患不平等、眾醫(yī)難溝通

一般醫(yī)患診療情境多為患者求助于醫(yī)者，而醫(yī)者運(yùn)用醫(yī)術(shù)解除患者的病苦，贏得患者的尊重。宮廷醫(yī)患診療情境，在封建制度的嚴(yán)格約束下，無法實(shí)現(xiàn)平等溝通。

3.1 等級(jí)森嚴(yán)的君臣關(guān)系

《紀(jì)恩錄》與《北行日記》分別記載了馬文植與薛寶田初次入宮診療的具體過程，由此可見清宮森嚴(yán)的等級(jí)制度。如《紀(jì)恩錄》七月二十六日“慈禧皇太后下旨召見……隨內(nèi)務(wù)府大臣至乾清宮后，大臣進(jìn)內(nèi)，余與薛汪二君止宮門首恭俟……少頃，劉、李二太監(jiān)傳進(jìn)。至體元殿，立階下，內(nèi)殿與鐘粹宮格制相埒。正中窗格一啟，劉、李二監(jiān)在窗內(nèi)傳呼，余隨五大臣及太醫(yī)院李進(jìn)內(nèi)殿。慈禧皇太后面東坐，前設(shè)小幾，垂黃紗簾幙。行一跪三叩首禮?！盵3]99《北行日記》八月初六日壬寅“五鼓，蘇拉帶余與昴庭進(jìn)大內(nèi)。仍由景運(yùn)門進(jìn)，過乾清門，至內(nèi)務(wù)府直廬，復(fù)至軍機(jī)直廬，謁見各大臣……少坐，內(nèi)監(jiān)看茶，即傳進(jìn)。經(jīng)啟祥宮，過吉祥門，至長(zhǎng)春門，立門外候旨……恭候慈禧皇太后召見。行禮畢，慈禧皇太后問何處人及年歲，對(duì)如前。內(nèi)務(wù)府大臣、太醫(yī)院跪左邊，余與昴庭跪右邊。皇太后命余先請(qǐng)脈?！盵3]51清代封建禮制決定了宮廷醫(yī)療模式是患者占據(jù)主導(dǎo)地位，在森嚴(yán)的等級(jí)制度下，所有社會(huì)關(guān)系都處于君臣綱常之下。宮廷醫(yī)生是統(tǒng)治者的仆從，他們?yōu)榻y(tǒng)治者治病診脈都是以下奉上，而不是統(tǒng)治者迎請(qǐng)醫(yī)生診脈[7]。

3.2 謹(jǐn)慎保守的診療流程

宮廷醫(yī)療嚴(yán)格的診療流程反映了其謹(jǐn)慎保守的特點(diǎn)。如《紀(jì)恩錄》七月二十六日“余以面奏之意，先敘原委，次定藥劑。稿成，呈內(nèi)大臣諸侍醫(yī)看過，囑醫(yī)士用黃箋恭楷，進(jìn)呈皇太后御覽。太醫(yī)院將所用之藥，在《本草從新》書上用黃箋標(biāo)記，由李總管遞進(jìn)?！盵3]100《北行日記》八月初六日“內(nèi)務(wù)府大臣、太醫(yī)院與諸醫(yī)畢至。方內(nèi)先敘病原，次論方劑。草稿呈內(nèi)務(wù)府太醫(yī)院與諸醫(yī)看后，用黃箋折子楷書，進(jìn)呈皇太后御覽。所用之藥，內(nèi)務(wù)府大臣用黃簽在本草書上標(biāo)記。御覽后，御藥房配藥”[3]51。清宮醫(yī)案注重量輕性平，單方十余味藥較為常見，單味藥用量通常是一錢、兩錢，劑量大于三錢的用藥都較為少見[6]。醫(yī)者開具溫和穩(wěn)妥的方藥，不僅是對(duì)統(tǒng)治者負(fù)責(zé)，還是顧慮自身安危的表現(xiàn)，這種謹(jǐn)慎保守的理念雖然限制了猛烈有毒藥物的使用，但也難起沉疴。

3.3 多醫(yī)參與的會(huì)診制度

清宮醫(yī)案中御醫(yī)單獨(dú)一人診視的情況較少，每次都是數(shù)名醫(yī)生分為先后班次診療，多時(shí)可達(dá)十人。藥方草擬以診脈者的意見為主，最后由參與診療的所有醫(yī)生“公議立方”[7]?！都o(jì)恩錄》八月十五日“黎明進(jìn)內(nèi)。余與薛撫屏、薛莘農(nóng)、汪子常請(qǐng)脈……汪子常云：‘我與薛撫屏皆主甘溫，子意諒主甘寒?！嘣疲骸侵鞲屎肯庐?dāng)先以甘平之味，清其虛熱，俟其熱退再進(jìn)甘溫。我等同沐皇太后天恩，當(dāng)以圣躬早報(bào)大安為要。’諸君然之?！盵3]108十月初三日“黎明進(jìn)內(nèi)。余下班，撫屏、子常請(qǐng)脈，改用六君湯加香附、砂仁、歸、芍，進(jìn)。文植未與議。”[3]118十月初六日“竊思文植以鄉(xiāng)曲下士，渥蒙寵遇，優(yōu)于諸臣。今皇太后圣躬未卜大安，而同征者各持己見，不獲竭一技之長(zhǎng)上報(bào)主德，稽遲時(shí)日，咎戾滋深，中夜旁皇，慚懼交集?！盵3]118會(huì)診醫(yī)生過多，輪番診脈的本意是為了用藥穩(wěn)妥，但是有時(shí)醫(yī)生間意見不同、互相排擠，造成了醫(yī)生雖多卻無方可用、無人負(fù)責(zé)的狀況，對(duì)患者有害無益。

4 結(jié)語(yǔ)

良好醫(yī)患關(guān)系的建立離不開醫(yī)患雙方的共同付出，也離不開良好的診療環(huán)境?；仡櫄v史，中國(guó)古代一直存在著患者強(qiáng)勢(shì)的特殊醫(yī)患關(guān)系類型，除本文所述患者地位特殊的宮廷醫(yī)患關(guān)系外，還有背景特殊的通曉醫(yī)學(xué)的讀書人以及職業(yè)特殊的醫(yī)藥同行等，他們熟稔醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠參與診療決策，甚至指導(dǎo)醫(yī)生的治療行為?？v觀當(dāng)今社會(huì)，依然存在著類似的特殊類型醫(yī)患關(guān)系，患者憑借特殊的社會(huì)地位、知識(shí)背景、職業(yè)能力等與醫(yī)生進(jìn)行博弈，進(jìn)而干預(yù)診療過程。如何汲取古人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，構(gòu)建合作互信的醫(yī)患關(guān)系，考驗(yàn)的是醫(yī)患雙方的智慧。總之，應(yīng)通過各方面一致努力共同構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。