屠瑾 馬周理(通信作者)

201103 上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

新型冠狀病毒肺炎自暴發(fā)以來(lái)迅速蔓延，2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告(2020年第1號(hào))根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，決定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類(lèi)管理，采取甲類(lèi)傳染病預(yù)防、控制措施[1]。新型冠狀病毒(COVID-19)主要是通過(guò)氣道飛沫、接觸傳播的急性呼吸道傳染病，具有潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，且傳染力強(qiáng)，傳播速度快等特點(diǎn)，給患者的治療與護(hù)理、疾病傳播的預(yù)防和控制帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2]。基層社區(qū)醫(yī)院收治的老年患者多為年老體弱、抵抗力低下、并伴有糖尿病與心臟病等多種慢性疾病者，同時(shí)身體機(jī)能退化，是新型冠狀病毒肺炎病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[3]。所以，社區(qū)醫(yī)院的疫情防控工作尤為重要[4]。本文主要探討新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層社區(qū)醫(yī)院的防控管理策略，旨在為社區(qū)醫(yī)院常態(tài)化疫情防控工作提供參考。

封閉式管理，控制傳染源

做好社區(qū)醫(yī)院出入人員管理：社區(qū)醫(yī)院作為一個(gè)人群聚集的場(chǎng)所，容易發(fā)生輸入性感染，從而引起新型冠狀病毒肺炎疫情的傳播與蔓延，因此其首要任務(wù)是嚴(yán)格管理傳染源。疫情防控初期，要嚴(yán)格控制人員進(jìn)入院區(qū)，對(duì)不必要出入人員進(jìn)行嚴(yán)格管控，禁止入內(nèi)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)入院區(qū)必須監(jiān)測(cè)體溫正常，佩戴口罩，方可進(jìn)入。禁止家屬及其他親友探視，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。對(duì)因某些特殊原因需要進(jìn)入的外來(lái)人員須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行實(shí)名登記，測(cè)量體溫，查驗(yàn)健康碼及行程碼，做好流行病學(xué)調(diào)查等。社區(qū)醫(yī)院病房必須重視人員管理和防控篩查等工作，制定相關(guān)制度以進(jìn)一步規(guī)范出入人員管理，滿(mǎn)足防疫需要。在疫情后期允許探視期間，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求制定疫情期間探視制度，分批探視，避免同一時(shí)間內(nèi)家屬聚集，探視時(shí)間應(yīng)控制在1 h，每周探視1 次，進(jìn)入院區(qū)前工作人員先查驗(yàn)健康碼與行程碼，符合要求的家屬測(cè)體溫(體溫在正常范圍內(nèi))及進(jìn)行手消毒后，佩戴口罩按指定路線(xiàn)至病房探視。同時(shí)每日監(jiān)測(cè)患者及醫(yī)務(wù)人員的健康狀況，以防止輸入性感染發(fā)生。以下人員一律不得進(jìn)入院區(qū)：①最近14 d內(nèi)曾在國(guó)內(nèi)外疫情高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域逗留者；②與確診或疑似病例密切接觸或與疫區(qū)人員有接觸史者；③體溫≥37.3℃者；④出現(xiàn)較為明顯的咳嗽、咳痰等癥狀者；⑤存在其他疑似感染相關(guān)癥狀者。同時(shí)暫停住院患者請(qǐng)假外出，暫停護(hù)理員請(qǐng)假外出。對(duì)于病情嚴(yán)重患者的家屬探視，要嚴(yán)格分流，控制探視時(shí)間，防止外源性感染輸入引起交叉感染[5]。

監(jiān)測(cè)健康狀況：醫(yī)務(wù)人員要每天監(jiān)測(cè)體溫，并記錄。住院患者每天監(jiān)測(cè)有無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道癥狀，當(dāng)無(wú)流行病學(xué)史的老年人出現(xiàn)急性發(fā)熱癥狀時(shí)，可以先按照普通感冒給予對(duì)癥治療；如果發(fā)現(xiàn)住院老年患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、乏力、咳嗽、腹瀉和肌肉酸痛等疑似癥狀，且無(wú)法排除流行病學(xué)史時(shí)，須第一時(shí)間送至社區(qū)醫(yī)院隔離觀察室，并與指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系對(duì)該患者進(jìn)行排查。醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)疑似感染癥狀時(shí)，則需停止工作，及時(shí)到本地區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并進(jìn)行排查。

病房布局：遵循《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》(WS/T510)要求，布局合理，潔污分明，標(biāo)識(shí)清晰。病房?jī)?nèi)為有可疑癥狀的老年患者設(shè)立隔離房間，病室內(nèi)備齊手套、醫(yī)用口罩、防護(hù)服和醫(yī)用口罩等專(zhuān)業(yè)防護(hù)用品，同時(shí)準(zhǔn)備齊全生活設(shè)施[6]。合理選擇隔離房間，房間須通風(fēng)良好，所處位置相對(duì)獨(dú)立且有獨(dú)立衛(wèi)生間、獨(dú)立空調(diào)的單人房間。

調(diào)整入院流程：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新診療方案，調(diào)整患者入院流程，患者在入院前進(jìn)行胸部CT 檢查，由主治醫(yī)師排除新型冠狀病毒肺炎后方可收治入院[7]。

阻隔傳播途徑

新型冠狀病毒肺炎主要通過(guò)飛沫、接觸等途徑傳播，而病毒對(duì)紫外線(xiàn)和熱較敏感，采用含氯消毒劑、75%乙醇能達(dá)到滅活病毒的目的。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢(shì)依舊嚴(yán)峻的背景下，社區(qū)醫(yī)院病房不僅要進(jìn)一步規(guī)范并落實(shí)消毒隔離措施，還要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染管理的必要性和重要性，提供必要的個(gè)人防護(hù)指導(dǎo)，充分重視手衛(wèi)生。社區(qū)醫(yī)院工作人員中后勤保潔人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的認(rèn)知度不高，消毒隔離意識(shí)也相對(duì)較薄弱，因此針對(duì)后勤保潔人員要實(shí)施針對(duì)性培訓(xùn)，使其充分了解并掌握院內(nèi)感染防控知識(shí)、傳染病防治知識(shí)和相關(guān)防護(hù)技能，這對(duì)院內(nèi)阻隔疾病傳播具有重要意義。

開(kāi)展疫情防控專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)使所有醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識(shí)，以及個(gè)人防護(hù)、消毒隔離等操作技能。同時(shí)在病房?jī)?nèi)、電梯、走廊等場(chǎng)所張貼新型冠狀病毒肺炎疫情防控和個(gè)人防護(hù)宣傳海報(bào)加強(qiáng)宣傳。主要做好以下工作：①針對(duì)社區(qū)醫(yī)院門(mén)診全體工作人員開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，提高社區(qū)醫(yī)院全體工作人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)知水平，掌握診療原則，提升自我防護(hù)能力。通過(guò)線(xiàn)上不同形式開(kāi)展針對(duì)全體工作人員的“新型冠狀病毒感染防控工作”相關(guān)培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括新型冠狀病毒肺炎及不明原因肺炎的基礎(chǔ)知識(shí)、流行病學(xué)及病史采集技能、診斷及治療原則、疫情報(bào)告要求、消毒隔離及自我防護(hù)相關(guān)知識(shí)等防控技能，組織開(kāi)展線(xiàn)上知識(shí)答題，促使全體工作人員掌握上述知識(shí)。②加強(qiáng)疫情報(bào)告管理：組織社區(qū)醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并熟悉疫情報(bào)告管理制度，對(duì)疑似發(fā)熱者須及時(shí)上報(bào)，加強(qiáng)與上級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)的聯(lián)系。上報(bào)內(nèi)容主要包括年齡、性別、職業(yè)、現(xiàn)居住地、病名、發(fā)病確診日期、報(bào)告單位、報(bào)告人和填卡日期等，確保上報(bào)內(nèi)容完整，避免出現(xiàn)漏填現(xiàn)象，報(bào)告卡填寫(xiě)無(wú)誤則視為填寫(xiě)正確。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T367)的要求，落實(shí)環(huán)境和診療器械以及人員的清潔、消毒或滅菌工作。①規(guī)范護(hù)理、保潔及后勤人員正確洗手、佩戴口罩，做到不聚集、不共用個(gè)人物品等。醫(yī)護(hù)人員在崗工作時(shí)必須佩戴醫(yī)用口罩，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生消毒工作，無(wú)論是接觸患者前或接觸后均需以七步洗手法洗手或進(jìn)行手消毒。充分發(fā)揮醫(yī)用橡膠手套等防護(hù)物品的作用，必要時(shí)使用能有效避免交叉?zhèn)魅景l(fā)生[8]。②病房要求最少開(kāi)窗通風(fēng)2 次/d，＞30 min/次；空氣噴霧2 次/d(有效氯500～1 000 mg/L)；做好中央空調(diào)清洗消毒工作。③對(duì)門(mén)把手、走廊扶手、公共使用桌椅、電梯按鈕等物品以及病房?jī)?nèi)床頭、窗臺(tái)、地面等區(qū)域每日使用含氯消毒劑(有效氯500～1 000 mg/L)擦拭，拖地2～3 次/d；每個(gè)房間門(mén)口放置快速手消毒劑。④遇到疑似病例、血跡、體液污染采用2 000 mg/L含氯消毒劑消毒。

保護(hù)易感染人群

密切監(jiān)測(cè)患者病情：注意觀察并監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化情況，通過(guò)監(jiān)測(cè)了解其呼吸、心率、體溫、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)情況。觀察老年患者的意識(shí)狀況，詢(xún)問(wèn)有無(wú)肌肉酸痛、食欲下降、明顯乏力等癥狀。同時(shí)，還要密切觀察其呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣短和發(fā)紺發(fā)生情況。

提供營(yíng)養(yǎng)支持：老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其免疫功能密切相關(guān)，既往研究證實(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是提高老年人群免疫力的有效方法[9]。每日為老年患者提供易咀嚼、易消化且熱量、蛋白質(zhì)和維生素含量高的食物。同時(shí)，每日還要保證充足的飲水量。醫(yī)護(hù)人員要每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如蛋、奶等)，提倡飲食清淡，不食用油膩食物，每日飲水量須達(dá)2 000 mL[10]。

改善心理狀態(tài)：與其他年齡段人群相比，老年患者更易出現(xiàn)孤獨(dú)感和安全感缺失等問(wèn)題，加之疫情期間社區(qū)醫(yī)院實(shí)施封閉式管理，老年患者缺少家屬陪伴，因此極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、不安、恐懼等負(fù)性情緒。社區(qū)醫(yī)院收治的老年患者普遍年齡較高，而且身體衰弱、失能者較多。因此必須采取有效措施以提高其身心健康水平，保護(hù)易感染人群。老年患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其自身優(yōu)勢(shì)，利用現(xiàn)有資源，通過(guò)查房、監(jiān)測(cè)病情和提供用藥指導(dǎo)等措施幫助患者管理基礎(chǔ)疾病。此外還需要注意的是，社區(qū)醫(yī)院收治的老年患者普遍安全感較弱，疫情期間醫(yī)院實(shí)施封閉管理雖然能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，阻斷病毒傳播，但同時(shí)也會(huì)使老年患者產(chǎn)生多種負(fù)性情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行必要的心理健康評(píng)估，在了解其心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上通過(guò)心理疏導(dǎo)、分散注意力等方式緩解其不良情緒。在封閉管理期間社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員還可以采用多種形式改善患者的心理問(wèn)題，如通過(guò)微信視頻探視模式為老年患者搭建與家屬溝通和交流情感的橋梁，這對(duì)于緩解患者的思念之情、減輕社區(qū)醫(yī)院封閉管理所帶來(lái)的心理壓力具有重要作用；同時(shí)，為避免家屬擔(dān)心患者，可采用視頻、圖片等形式向家屬反映老年患者在社區(qū)醫(yī)院的日常生活情況，進(jìn)而有效緩解家屬的擔(dān)憂(yōu)情緒，老年患者也會(huì)因此獲得被關(guān)注感，增強(qiáng)對(duì)自身康復(fù)的信心。

充分發(fā)揮全科醫(yī)師在新型冠狀病毒肺炎防控中的作用

社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師是疫情防控的重要力量，所以社區(qū)醫(yī)院應(yīng)更加重視培養(yǎng)全科醫(yī)師，使其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮自身作用，并確保防控力量向社區(qū)下沉，提高疫情防控效果。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)等方法使全科醫(yī)師掌握新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)，基本掌握針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的處理能力，識(shí)別新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀，實(shí)現(xiàn)外來(lái)人員零對(duì)接，努力做到聯(lián)防聯(lián)控智能化，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的作用。同時(shí)還要重視健康宣教，增強(qiáng)公眾的自我防護(hù)意識(shí)，對(duì)于重點(diǎn)人群則提供必要的心理支持，做到規(guī)范防治和及時(shí)就診。在外來(lái)人員零對(duì)接方面，全科醫(yī)師在城市交通路口規(guī)范外來(lái)人員身份信息與健康情況通報(bào)，將重點(diǎn)人員信息經(jīng)系統(tǒng)推送至社區(qū)，以便于社區(qū)全科醫(yī)師開(kāi)展健康觀察并提高工作效率。全科醫(yī)師可充分利用“健康檔案”和“健康大數(shù)據(jù)”對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展分類(lèi)管理。有密切接觸史者須重點(diǎn)篩查并隔離，已出院者則積極開(kāi)展隨訪工作，定期監(jiān)測(cè)體溫，詢(xún)問(wèn)癥狀。新型冠狀病毒肺炎疫情在一定程度上影響了部分患者就醫(yī)，針對(duì)該問(wèn)題全科醫(yī)師可實(shí)施上門(mén)診療服務(wù)，開(kāi)展就診咨詢(xún)。此外，全科醫(yī)師可利用微信群、微信公眾號(hào)、宣傳欄等方法向居民宣傳防護(hù)知識(shí)，以提高健康宣教效果。

結(jié) 語(yǔ)

新型冠狀病毒肺炎雖然死亡率較低，但其具有潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)、感染人數(shù)多、傳播速度快和重癥患者多等特點(diǎn)，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻，給社區(qū)醫(yī)院帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。我社區(qū)醫(yī)院根據(jù)新型冠狀病毒肺炎疾病特點(diǎn)，迅速制定了相關(guān)工作制度及工作流程，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，采用控制傳染源、切斷傳染途徑和保護(hù)易感人群，充分發(fā)揮全科醫(yī)師作用，落實(shí)各項(xiàng)疫情防控措施，確保在院老年患者及所有醫(yī)務(wù)人員的自身安全，不僅提升了醫(yī)務(wù)人員感染防控能力，還控制了輸入性感染的發(fā)生，同時(shí)在降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面也起到了積極的作用。