劉艷芳，李留霞，郭瑞霞，宋若玲，黃彥文

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一。PCOS具有雄激素過多、持續(xù)無排卵和卵巢多囊性改變的特征，常與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、肥胖癥、代謝紊亂和心血管疾病有關(guān)[1]，易并發(fā)高血壓、高脂血癥、糖尿病和冠心病等，是一種公認(rèn)的對身心健康、生殖健康和生活質(zhì)量有負(fù)面影響的疾病。約50%的PCOS患者合并不孕癥，PCOS占無排卵性不孕癥的75%[2]。PCOS患者發(fā)生流產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早產(chǎn)和巨大兒的風(fēng)險較高[3]。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent pregnancy loss，RPL)的女性中，PCOS的發(fā)生率也更高[4]。先前的研究主要集中在PCOS患者高雄激素血癥、高胰島素血癥以及高水平黃體生成素對生殖健康的影響上。PCOS患者是否存在血液高凝變化及血栓形成的趨勢以及這些變化與不孕和自然流產(chǎn)的關(guān)系的研究很少。此外，有研究顯示PCOS與自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)相關(guān)[5]，排卵障礙以及流產(chǎn)者多易合并AITD[6]。目前，對于PCOS患者尚無明確的凝血指標(biāo)檢查的建議指南或診斷標(biāo)準(zhǔn)，隱匿性甲狀腺功能異常是否能引起PCOS亦尚不清楚。因此，本文旨在分析PCOS患者的凝血指標(biāo)和甲狀腺功能變化，探討PCOS病因及不良生殖預(yù)后的相關(guān)因素，并建立PCOS風(fēng)險的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集2018年12月至2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的206例PCOS患者的臨床資料，收集同期在該院婦科門診進(jìn)行孕前檢查的261例正常女性的臨床資料，作為對照組。對照組中的所有女性月經(jīng)周期規(guī)律、卵巢功能正常。PCOS的診斷依據(jù)2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會議和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會的鹿特丹會議的建議[7]：(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)(多毛癥和痤瘡)或高雄激素血癥；(3)卵巢多囊性改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個和(或)卵巢體積≥10 mL。至少滿足以上2個條件，并且排除其他可引起高雄激素血癥的疾病，包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征，分泌雄激素的腫瘤，以及其他引起排卵障礙的疾病，如高泌乳素血癥、卵巢早衰、垂體或下丘腦性閉經(jīng)和甲狀腺功能障礙所致月經(jīng)稀發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)對照組中表現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)、雄激素過多的跡象或多囊卵巢(polycystic ovary，PCO)形態(tài)；(2)臨床就診后12周內(nèi)存在妊娠、血栓性疾病、惡性腫瘤病史、肝腎功能異常。所有研究對象在采血前3個月內(nèi)均未服用過任何可能影響性激素、胰島素和血糖代謝的抗凝藥、促凝藥、避孕藥或其他藥物。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得所有研究參與者的知情同意。

1.2 檢測方法所有研究對象均于實(shí)施任何治療之前采集空腹血液。采用全自動血凝分析儀(法國Stago公司產(chǎn)品，型號ISTA-R-IV)測定凝血酶時間(thrombin time，TT)(正常值為13.5～18.5 s)，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)(正常值為11.5～14.3 s)，活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)(正常值為28～36 s)，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)(正常值為2～4 g·L-1)，D-二聚體(D-dimer，D-D)(正常值<0.5 mg·L-1)。采用化學(xué)發(fā)光測定儀測定游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)(正常值為3.28～6.47 pmol·L-1)，游離甲狀腺素(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)(正常值為7.9～18.4 pmol·L-1)，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)(正常值為0.56～5.91 mIU·L-1)，空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)。采用全自動生化分析儀(美國雅培公司產(chǎn)品，型號C16000)測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)。使用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)公式計算胰島素抵抗指數(shù)[8]，當(dāng)胰島素抵抗指數(shù)>2.69時，認(rèn)為具有胰島素抵抗。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象各項(xiàng)指標(biāo)的比較與對照組比較，PCOS組年齡較小，BMI較大，PT、APTT、TT較短，F(xiàn)ib、D-D、TSH水平較高(P<0.05)。兩組FT3、FT4水平分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。PCOS組胰島素抵抗指數(shù)為3.01±1.61，具有胰島素抵抗的有109例(52.91%)。

2.2 與PCOS相關(guān)的logistic回歸分析多因素logistic回歸分析顯示年齡、BMI、PT、APTT、Fib和TSH是PCOS風(fēng)險的重要預(yù)測指標(biāo)，以是否診斷為PCOS為因變量，依據(jù)上述多因素logistic回歸分析結(jié)果，建立PCOS風(fēng)險預(yù)測模型，即

P=1/[1+e-(22.680+0.206×IBM-0.185×Y-1.394×tP-0.209×tAPT+2.289×ρFib+0.450×ρTSH)]，

式中IBM為BMI，Y為年齡(歲)，tP為PT(s)，tAPT為APTT(s)，ρFib為Fib質(zhì)量濃度(g·L-1)，ρTSH為TSH水平(mIU·L-1)。見表2。

表1 PCOS組與對照組研究對象基本特征的比較

2.3 模型的區(qū)分和校準(zhǔn)根據(jù)上述預(yù)測模型，將計算出的預(yù)測概率與是否為PCOS(PCOS=1，正常=0)做ROC曲線，在訓(xùn)練數(shù)據(jù)集上，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.918，95% CI為0.888～0.947，表明所建立的回歸模型具有良好的判別區(qū)分能力。由最大約登指數(shù)確定的預(yù)測概率的最佳截斷值為P=0.422，此時靈敏度為0.842，特異度為0.845，見圖1。圖2是預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖。校正的校準(zhǔn)線接近理想對角線，表明模型預(yù)測概率和實(shí)際觀測概率較為一致，構(gòu)建的預(yù)測模型與數(shù)據(jù)擬合較好，具有良好的校準(zhǔn)能力。

2.4 logistic回歸模型的驗(yàn)證將構(gòu)建的logistic回歸模型應(yīng)用于測試數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。ROC曲線如圖3所示，相應(yīng)的AUC為0.890，95% CI為0.835～0.945，表明在測試數(shù)據(jù)集上預(yù)測模型具有良好的判別區(qū)分能力。預(yù)測概率的最佳截斷值為0.372，此時靈敏度為0.883，特異度為0.800，與訓(xùn)練數(shù)據(jù)的表現(xiàn)相似。圖4是測試數(shù)據(jù)集上預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖。校正的校準(zhǔn)線接近理想對角線，表明預(yù)測概率和實(shí)際觀測概率比較一致，模型校準(zhǔn)能力良好，與訓(xùn)練數(shù)據(jù)表現(xiàn)相似。

3 討論

PCOS是一種臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性的生殖內(nèi)分泌異常綜合征，其基本特征為雄激素過多、胰島素抵抗及慢性炎癥性改變。PCOS的這些病理變化可能會影響血管內(nèi)皮的功能，導(dǎo)致凝血及纖溶系統(tǒng)的生理及病理改變，從而影響患者的生殖系統(tǒng)功能。有研究稱，PCOS患者胰島素抵抗發(fā)生率可高達(dá)70%[9]，本研究中，52.91%的PCOS患者患有胰島素抵抗。胰島素抵抗和高胰島素血癥是葡萄糖代謝異常的常見特征，與PCOS患者的流產(chǎn)和不孕癥發(fā)生密切相關(guān)。纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)是一種抑制纖維蛋白溶解的糖蛋白，高胰島素血癥會誘導(dǎo)PAI-1的上調(diào)，導(dǎo)致血液中的凝血活性增加及纖維蛋白溶解降低[10]，并增加對血栓形成的敏感性，從而減少胚胎植入過程中的血液供應(yīng)[11]。

本文研究了PCOS風(fēng)險相關(guān)的凝血指標(biāo)和甲狀腺功能變化及其預(yù)測價值，結(jié)果顯示PT、APTT、Fib和TSH是PCOS風(fēng)險的重要預(yù)測因子。預(yù)測模型在訓(xùn)練數(shù)據(jù)和測試數(shù)據(jù)中均顯示出良好的判別區(qū)分能力和校準(zhǔn)能力。這些分析揭示了凝血指標(biāo)檢測和PCOS風(fēng)險之間存在重要的關(guān)系。有研究表明，PCOS患者似乎呈現(xiàn)出凝血和纖溶改變的血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)[12]。本研究顯示，PCOS患者的PT、APTT和TT水平顯著降低，F(xiàn)ib和D-D水平顯著升高。在本研究的預(yù)測模型中，隨著PT和APTT水平的降低以及Fib水平的升高，PCOS風(fēng)險增加。PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩選指標(biāo)，APTT是內(nèi)源性凝血的篩選指標(biāo)。PT或APTT的縮短，提示血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[13]。Fib是內(nèi)、外源性凝血級聯(lián)反應(yīng)的最終產(chǎn)物，是血小板聚集和血液黏度的主要決定因素[14]。PT、APTT和Fib的組合反映了高凝狀態(tài)和止血系統(tǒng)的紊亂。當(dāng)人體處于PTS時，胎盤的血流量減少，子宮內(nèi)膜血管易形成微小血栓，導(dǎo)致胚胎著床困難或胎盤后循環(huán)建立不良，最終致使受精卵種植失敗和胚胎丟失率增加[15]。研究顯示在PCOS患者的治療中加入小劑量阿司匹林可以顯著減少不良妊娠結(jié)局[16]。由此可見，檢測凝血指標(biāo)在PCOS診治中具有一定的必要性，對于有高凝傾向的PCOS患者在臨床治療中采用適當(dāng)?shù)目鼓委熆赡苡刑岣呷焉锫屎透纳撇涣既焉锝Y(jié)局的臨床效果。

有研究顯示，肥胖推動了PCOS患病率的上升，PCOS往往在體質(zhì)量增加后出現(xiàn)臨床癥狀，并且通常在青春期發(fā)病[17]。本研究也表明，BMI越大，年齡越小，患PCOS的風(fēng)險就越高。肥胖會降低機(jī)體對胰島素的敏感性，促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，加劇PCOS患者生殖及代謝方面的異常，與PCOS患者的稀發(fā)排卵、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等密切相關(guān)。這提示降低體質(zhì)量和BMI可能會降低PCOS患病風(fēng)險，并提高PCOS患者的療效和妊娠成功率。

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)指僅有TSH升高，而FT3及FT4均在正常范圍內(nèi)的一類臨床疾病。PCOS患者常伴有甲狀腺功能異常，其中以SCH最為常見。甲狀腺功能減退與早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒丟失、先兆子癇/子癇、低出生體質(zhì)量兒等產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)[18]，可增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。AITD是育齡期婦女甲狀腺功能減退最常見的原因[19]。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是AITD的一種，依據(jù)不同病程可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)、SCH或甲狀腺功能減退，但疾病發(fā)展到最后均表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。研究顯示，AITD患者中PCOS發(fā)生的風(fēng)險較高[20]，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者中PCOS發(fā)生的風(fēng)險也顯著增加[21]，伴有血清TSH水平升高。本研究中，PCOS患者與正常女性相比TSH水平顯著升高，而FT3及FT4無明顯差異，且隨著TSH水平的升高，PCOS風(fēng)險增加，進(jìn)一步表明甲狀腺功能可能與PCOS之間存在一定的關(guān)系，甲狀腺功能減退也可引起女性月經(jīng)異常，促使卵巢多囊性的形態(tài)學(xué)改變，使已存在的PCOS加重。建議對PCOS婦女常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，對于TSH>3 mIU·L-1的患者應(yīng)該及時給予左甲狀腺素鈉片治療，有望提高PCOS不孕婦女的妊娠成功率。

總之，PCOS患者凝血指標(biāo)水平較正常婦女明顯升高，有潛在的高凝狀態(tài)，TSH水平有升高趨勢。這些變化可能與PCOS的發(fā)病、不孕及不良妊娠結(jié)局有關(guān)。聯(lián)合檢測凝血指標(biāo)和甲狀腺功能水平，尤其是PT、APTT、Fib和TSH的水平，可能對PCOS患病風(fēng)險及不良妊娠預(yù)后具有一定的早期預(yù)測價值。未來還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)，并探索抗凝治療和改善甲狀腺功能對PCOS患者的療效。