賈童舒，徐博，巫昊，段鵬，張艷榮

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.產(chǎn)科;b.腫瘤科;c.消化科;d.心內(nèi)科，河南 開封 475004)

腹部卒中或特發(fā)性自發(fā)性腹膜內(nèi)出血是一種罕見且通常致命的疾病，由影響腹部動(dòng)脈和靜脈脈管系統(tǒng)的各種疾病引起。腹部卒中的診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。因?yàn)榛颊咚劳龊笱軌毫ο?，即使?jīng)過仔細(xì)的尸檢解剖，出血的來源也難以找到。該疾病非手術(shù)病死率接近100%，早期診斷和快速治療是取得成功的關(guān)鍵。本文對(duì)1例妊娠合并腹部卒中病例進(jìn)行報(bào)道，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 病例介紹

1.1 病史患者女，27歲，以“孕32周，腹痛3 h，暈厥1次”為主訴入院，患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，周期25～27 d，經(jīng)期4～6 d，顏色及量正常，輕微痛經(jīng)，可忍受。停經(jīng)30余天時(shí)自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素陽性，停經(jīng)40余天時(shí)彩超示“宮內(nèi)早孕”。孕4個(gè)月始自覺胎動(dòng)至今。否認(rèn)孕期毒物、放射線、寵物接觸史。孕期于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院定期孕檢。孕期無高血壓、糖尿病等病史，無頭痛、頭暈、腹痛、陰道出血或流液等不適。3 h前，患者無明顯誘因出現(xiàn)全腹部持續(xù)性彌漫性疼痛，伴暈厥1次，無陰道出血，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、腹脹、腹瀉，無胸悶、氣短、胸痛，無大小便異常，急診120送至河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，以“1.宮內(nèi)孕32周孕3產(chǎn)2；2.腹痛查因”為初步診斷收入產(chǎn)科。孕期患者神志清，精神可，飲食睡眠好，體質(zhì)量增加約10 kg。既往無慢性疾病及傳染病史，無疫區(qū)留居及密切接觸史。

1.2 查體體格檢查體溫36.3 ℃，脈搏65次·min-1，呼吸17次·min-1，血壓80/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，表情淡漠，四肢濕冷，未聞及干濕啰音，心率65次·min-1，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。全腹部隆起，胎體觸診不清，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。余查體未見明顯異常。產(chǎn)科檢查：宮高28 cm，腹圍110 cm，聽胎心180次·min-1，不規(guī)律，無宮縮，無陰道流液，未見紅，頭先露。

1.3 輔助檢查彩超示：宮內(nèi)妊娠，頭位，雙頂徑86 mm，股骨長(zhǎng)徑60 mm，S/D 6.82；羊水深度77 mm，內(nèi)透聲可；肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷，脾大，右腎輕度積水，腹腔積液(積血可能)。血常規(guī)：血紅蛋白70 g·L-1，血小板70×109L-1，白細(xì)胞7.3×109L-1。腹腔穿刺抽出不凝血。電子胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.4 治療將患者置于休克體位，頭部抬高25°，腳抬高15°，增加回心血量，改善腦血流，防止腦水腫，迅速建立靜脈通道，為患者進(jìn)行輸血治療，選擇上肢靜脈對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液抗休克治療，快速補(bǔ)充平衡鹽溶液，改善組織灌注，迅速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)液的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)止血，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，流量調(diào)節(jié)為5 L·min-1。急診行剖腹探查術(shù)及剖宮取嬰術(shù)，打開腹腔見積血及積血塊約2 000 mL，術(shù)中見大網(wǎng)膜血腫，大小約5 cm×6 cm，探查子宮無破裂，子宮色澤紅潤(rùn)，雙側(cè)卵巢、輸卵管正常，大網(wǎng)膜、肝、膽、胃均未見活動(dòng)性出血，脾周大量凝血塊(約1 000 mL)，脾臟與周圍組織粘連，分離粘連、清理凝血塊后見脾門血管破裂，活動(dòng)性出血較多，行脾臟切除術(shù)，對(duì)脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶進(jìn)行分離，處理脾蒂，取出脾臟，檢查無活動(dòng)性出血后，行子宮下段剖宮取嬰術(shù)，經(jīng)腹娩出一男活嬰，清理呼吸道后交予臺(tái)下，Apgar評(píng)分1 min時(shí)為7分，5、10 min時(shí)均為8分，新生兒體質(zhì)量2 250 g，送新生兒科治療護(hù)理。縫合子宮后再次探查盆腹腔，未查及出血病灶，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查顯示脾臟組織正常，無明顯病理學(xué)改變。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，復(fù)查彩超及血常規(guī)均正常，術(shù)后第10天患者痊愈出院。

2 討論

腹部卒中可發(fā)生于任何年齡，高齡患者常見，男女發(fā)病比例為(2～3)∶1[1]，其主要是指因腹腔內(nèi)動(dòng)脈自發(fā)性破裂引起的急腹癥和出血性休克癥候群，其原因可能是動(dòng)脈瘤破裂，這種動(dòng)脈瘤可能累及脾動(dòng)脈(60%)、腎動(dòng)脈(22%)及肝動(dòng)脈(16.2%)，較少累及腹腔和腸系膜動(dòng)脈[1]，小動(dòng)脈瘤也可能累及胃和胃十二指腸動(dòng)脈[2]。在無動(dòng)脈瘤的情況下，自發(fā)性出血常伴有炎癥性糜爛，這也解釋了壞死性動(dòng)脈炎與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系[3]。實(shí)體器官的病理改變是腹腔內(nèi)出血的另一個(gè)可能來源，如腎、肝、卵巢和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤以及腸道腫瘤出血。外傷性假囊腫破裂、異位妊娠、妊娠子宮或卵巢囊腫等不屬于特發(fā)性自發(fā)性出血[4]。除以上原因外，高達(dá)30%的病例發(fā)病原因無法識(shí)別[5]。在無明顯病因的病例中，高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化性空泡病被認(rèn)為是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，也有病例在接受了全面的腹部探查后，出血來源仍然不明[6-7]。腹部卒中常以頭暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適和低血壓為征兆出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[8]。其特點(diǎn)是突發(fā)腹痛、迅速出現(xiàn)休克癥狀及難以明確病因的內(nèi)出血。本例發(fā)病與自發(fā)性脾破裂有關(guān)，脾破裂經(jīng)常發(fā)生在脾臟原有病理改變的基礎(chǔ)上，如脾動(dòng)脈瘤、地中海貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥或瘧疾等傳染病，病理性脾臟是發(fā)生自發(fā)性脾破裂的重要因素，自發(fā)性脾破裂非常少見，占脾破裂的3%～4%[9]，妊娠期自發(fā)性脾破裂更加罕見。妊娠期血容量增多、脾臟體積增大、腹腔容積減小及肌肉收縮可能是妊娠期脾臟破裂的病理生理基礎(chǔ)。雌激素和黃體酮等循環(huán)激素會(huì)引起脾臟結(jié)構(gòu)改變，孕期輕微創(chuàng)傷后也有脾臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)。脾臟破裂在妊娠晚期更常見，有些會(huì)發(fā)生在分娩后。

妊娠期脾破裂很難診斷，因?yàn)槠渑c子宮破裂、胎盤早剝、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板計(jì)數(shù)低)、闌尾穿孔等其他疾病癥狀體征相同或類似，相關(guān)癥狀包括彌漫性腹痛、惡心、嘔吐及排便習(xí)慣改變等。前期癥狀可能持續(xù)數(shù)小時(shí)，隨后病情迅速進(jìn)展而進(jìn)入終末期。早期休克癥狀不明顯，由于血液在各個(gè)器官間重新分配，子宮和胎盤血供減少，胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀的出現(xiàn)往往早于血壓改變。疼痛程度與血液滲出的速度和量有關(guān)，而不是與血液對(duì)腹膜的刺激有關(guān)[10]。雖然腹部卒中并不常見，但對(duì)于任何有非典型腹痛和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，均應(yīng)考慮到該診斷[11-12]。觀察到血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血的可能性。腹部卒中臨床癥狀具有非特異性，病因難以明確，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺少特異性觀察指標(biāo)，因此，確診難度大。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)腹部卒中及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)于妊娠期急性腹痛，尤其是合并血流動(dòng)力學(xué)異常或胎兒宮內(nèi)窘迫的患者，應(yīng)高度懷疑腹部卒中的可能性，做到盡早識(shí)別及處理。腹部卒中需要進(jìn)行排除性診斷，需要仔細(xì)檢查腹部器官和血管，直至其遠(yuǎn)端分支。彩色多普勒超聲檢查可見腹腔游離液性暗區(qū)[13]，但很難發(fā)現(xiàn)孕婦腹腔內(nèi)出血，需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道超聲檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，如果患者病情較穩(wěn)定，腹腔內(nèi)出血較少，可以使用多層CT血管成像(multi-slice CT angiography，MS-CTA)。其已成為評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的腹腔積血的最敏感和特異的工具之一，用于觀察是否有主動(dòng)外滲以檢測(cè)出血情況和指導(dǎo)后續(xù)止血處理[8,14]。磁共振成像可用來檢查腹腔內(nèi)出血情況，但由于其檢查耗時(shí)長(zhǎng)，在急診中應(yīng)用存在一定程度的局限性[15]。影像學(xué)檢查只能作為排除性診斷的依據(jù)。根據(jù)檢查進(jìn)行了鑒別診斷后，對(duì)于考慮腹部卒中而出血部位仍不明確者，可以考慮通過腹腔穿刺明確診斷，操作時(shí)需注意避開妊娠子宮，當(dāng)穿刺處出現(xiàn)未凝固血液時(shí)，診斷陽性率高達(dá)80%～90%。

腹部卒中的治療重點(diǎn)為穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，控制出血源。通常情況下，立即手術(shù)治療是通過挽救生命的剖腹探查術(shù)來識(shí)別受累動(dòng)脈，根據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療[16]。本例立即建立靜脈通路，擴(kuò)容糾正休克，緊急行剖腹探查，積極手術(shù)，以提高產(chǎn)婦和圍生兒的生存率。非手術(shù)死亡率接近100%，因此剖腹探查越早越好，開腹后首先排除實(shí)質(zhì)器官破裂出血，也應(yīng)注意探查盆腔和腹膜后間隙。適當(dāng)清理腹腔積血，積極尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)，縫扎或切除出血血管或器官。若經(jīng)剖腹探查術(shù)未能確定出血點(diǎn)，應(yīng)在清理積血、應(yīng)用止血凝膠海綿處理滲血面后常規(guī)放置引流管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，動(dòng)態(tài)觀察引流液變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血，進(jìn)行二次手術(shù)。

孕期腹腔內(nèi)出血在臨床上很少見，但很危險(xiǎn)。該病的特點(diǎn)是圍生兒死亡率高，延誤治療甚至?xí)?dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此，產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中需要提高警惕，尤其是對(duì)于有HELLP綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、多次腹部手術(shù)史等高危因素的患者。早期診斷、及時(shí)手術(shù)和多學(xué)科合作是挽救孕產(chǎn)婦生命和改善圍生期結(jié)局的關(guān)鍵。