赫琰

(開封市傳染病醫(yī)院 藥劑科，河南 開封 475001)

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入及醫(yī)改新政策的不斷出臺，醫(yī)院藥學(xué)隨之而來的變革是重大且深遠(yuǎn)的，特別是醫(yī)院藥品取消加成實(shí)行零差率銷售，讓藥劑科從主要創(chuàng)收科室成為純成本部門，倒逼醫(yī)院藥學(xué)的工作重心一步步向臨床及患者轉(zhuǎn)移。保障藥品使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)成為藥學(xué)工作者的重要職責(zé)。臨床藥學(xué)在醫(yī)院醫(yī)療實(shí)踐中的地位和作用日益凸顯，醫(yī)院藥學(xué)的外延與內(nèi)涵正在持續(xù)拓展和深化。國家衛(wèi)生健康委員會、財政部、醫(yī)保局等六部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》明確指出，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)，發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”，同時要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)，在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過程中必須要有臨床藥師的參與，指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。新的形勢給醫(yī)院傳統(tǒng)藥學(xué)體制帶來了嚴(yán)峻的沖擊與挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式已不能適應(yīng)和滿足新的醫(yī)療環(huán)境與秩序。新形勢、新定位、新任務(wù)、新標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院藥學(xué)如何做好宏觀管理和微觀調(diào)控并在傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上有針對性地補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，如何正確處理好藥學(xué)門診、藥品保障、藥師職責(zé)、藥學(xué)科研等問題，并通過政策支持增加藥師在合理用藥中權(quán)重作用十分重要[1]。加快醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展，拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)系統(tǒng)提質(zhì)增效，已成為當(dāng)前各級醫(yī)院藥學(xué)管理部門的共識。做好統(tǒng)籌規(guī)劃以適應(yīng)新的發(fā)展形勢，發(fā)揮藥事管理與藥學(xué)服務(wù)雙重職能，增強(qiáng)藥事管理能力與藥學(xué)服務(wù)水平，進(jìn)而推動醫(yī)院藥學(xué)系統(tǒng)性提升。本文就新形勢下醫(yī)院藥學(xué)多功能體系的建設(shè)發(fā)展進(jìn)行初步思考與探討。

1 建立高效的藥品供給體系

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)的工作重心保證藥品供應(yīng)、滿足臨床需求是傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)的工作重心。整個服務(wù)行為模式及服務(wù)流程均為圍繞“物”而設(shè)計，院內(nèi)制劑、藥品采購、出入庫、調(diào)劑分發(fā)、陳列養(yǎng)護(hù)、盤存清點(diǎn)等循環(huán)往復(fù)，形成一個完整的閉環(huán)，門診藥房、住院藥房、急診藥房成為獨(dú)立的銷售單元，藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動中占有較大比重。這種以窗口配發(fā)為起點(diǎn)、以保障供給為終點(diǎn)的被動模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的藥學(xué)定位與需求，嚴(yán)重制約著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展[2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)院藥品供應(yīng)模式的建立隨著以患者為中心的“藥學(xué)服務(wù)”概念的引入，強(qiáng)化了醫(yī)院藥學(xué)為患者服務(wù)的理念，逐步形成了目前醫(yī)院的藥學(xué)格局[2]。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐模式下，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾(含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)(藥物選擇、藥物使用知識和信息)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)。藥品供給保障不再是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的全部內(nèi)容，而是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的一個重要組成部分，是藥學(xué)部門所要提供的基礎(chǔ)服務(wù)之一。以藥品集采為手段，以信息化建設(shè)為依托，推進(jìn)智慧藥房建設(shè)、搭建院內(nèi)物流SDP系統(tǒng)、設(shè)立靜脈配液中心、提供單劑量個體化給藥方案、建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測預(yù)警網(wǎng)絡(luò)等均為圍繞提供高質(zhì)量高效率的藥品供給與調(diào)劑來構(gòu)建便捷高效的院內(nèi)藥品供應(yīng)綜合體系。

2 建立合理用藥指導(dǎo)評價監(jiān)督體系

2.1 臨床藥學(xué)服務(wù)行為模式按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，二級和三級醫(yī)院均設(shè)立了臨床藥學(xué)室或臨床藥學(xué)科，一般隸屬于藥劑科或藥學(xué)部。配備專職的臨床藥師開展處方點(diǎn)評、病歷用藥適宜性評價，參與臨床查房與病歷討論，參加疑難病例會診，開展重點(diǎn)藥物血藥濃度檢測，出刊藥品警戒信息，參與疾病診斷相關(guān)分組給藥方案制定及用藥審核并提出高性價比的用藥方案建議。這些當(dāng)前廣泛推行的藥學(xué)服務(wù)行為模式，有利于藥學(xué)人員發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)生制定個體化精準(zhǔn)用藥方案，實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)護(hù)藥融合。

2.2 有效完善醫(yī)院全面質(zhì)量管理醫(yī)院全面質(zhì)量管理以三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)體系的全過程、全環(huán)節(jié)、全層級的管理方式受到了廣泛的關(guān)注與重視，醫(yī)院全面質(zhì)量管理的理念和方法在醫(yī)院質(zhì)量管理中普遍應(yīng)用并取得顯著成效[3]。合理用藥指導(dǎo)評價監(jiān)督體系不僅可以有效完善醫(yī)院全面質(zhì)量管理的鏈條及管理層級，醫(yī)療質(zhì)量多了一層安全屏障，還可以規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為，促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展和藥師的進(jìn)步與成長，同時為醫(yī)院藥學(xué)內(nèi)涵深化、學(xué)科領(lǐng)域界定、學(xué)術(shù)研究范圍的進(jìn)一步完善積累經(jīng)驗(yàn)。

2.3 合理用藥指導(dǎo)評價與監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院藥事管理部門有必要建立合理用藥指導(dǎo)評價監(jiān)督系統(tǒng)。制定具有可操作性且符合本部門實(shí)際的臨床藥師指導(dǎo)合理用藥工作規(guī)范，明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善評價考核方法，對藥學(xué)人員工作的質(zhì)與量以及臨床醫(yī)生合理用藥依從性進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，最好納入院級績效評價體系，至少在部門績效管理方案中體現(xiàn)。

3 建立藥學(xué)人才培養(yǎng)培育體系

3.1 藥學(xué)人員知識結(jié)構(gòu)存在的缺陷臨床藥學(xué)的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)，藥師必須在臨床中將理論與實(shí)踐相結(jié)合[4]。這不僅要求臨床藥師具有豐富的藥學(xué)知識，還要在醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)等交叉性學(xué)科方面有所涉獵。目前多數(shù)醫(yī)藥院校未設(shè)置獨(dú)立的臨床藥學(xué)專業(yè)，使醫(yī)院年輕藥師知識結(jié)構(gòu)不完整，缺乏足夠的臨床藥學(xué)實(shí)踐，這就需要醫(yī)院藥學(xué)管理部門持續(xù)不斷地進(jìn)行藥學(xué)職業(yè)再教育，培養(yǎng)藥學(xué)人員的臨床思維、實(shí)踐技能、溝通技巧、藥學(xué)服務(wù)意識和創(chuàng)新意識，讓臨床藥師真正做到學(xué)、思、用結(jié)合，知、信、行統(tǒng)一[5]。

3.2 幫助臨床藥師選準(zhǔn)主攻方向不論普通藥師還是臨床藥師都很難熟練掌握所有藥品應(yīng)用知識。根據(jù)醫(yī)院診療范圍、臨床科室設(shè)置、藥品分類及個人興趣讓臨床藥師選擇1～2個主攻方向，往精、深處發(fā)展。醫(yī)院可以派遣1名常駐藥師至院內(nèi)主要臨床科室，與派駐點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員密切協(xié)作，積累臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提升臨床實(shí)戰(zhàn)水平，從而大幅縮短臨床藥師成長時間，提高其工作的獲得感、成就感。

3.3 成立臨床藥師工作室在條件許可的情況下，成立多個臨床藥師工作室，讓藥師擁有一個可以查詢資料、研討問題、書寫藥歷、分享心得的工作環(huán)境，營造工作沙龍式的寬松空間。

3.4 設(shè)立藥師論壇與藥師大講堂實(shí)施藥師輪流授課制。藥師結(jié)合臨床實(shí)際自選課題，利用現(xiàn)場或網(wǎng)絡(luò)媒體形式講解合理用藥知識，解讀藥事管理法規(guī)，回答臨床用藥咨詢，反饋處方審核及病歷用藥點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，剖析藥品不良反應(yīng)典型案例。定期對課件制作、授課內(nèi)容、授課效果、受眾人群進(jìn)行評價考核，作為等級評審、評優(yōu)評先、職稱晉升的參考依據(jù)。

3.5 把藥學(xué)人才培養(yǎng)培育納入醫(yī)院整體人才建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層需要對藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展作出頂層設(shè)計，將藥學(xué)學(xué)科建設(shè)統(tǒng)籌到醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的大局上來，建立藥學(xué)引才、育才、用才、管才長效機(jī)制。從政策和資金上給予一定扶持，鼓勵藥學(xué)技術(shù)人員規(guī)劃職業(yè)生涯，積極開展職業(yè)技能培訓(xùn)，提升自主學(xué)習(xí)能力，提升信息化技術(shù)應(yīng)用能力，提升相關(guān)邊緣性學(xué)科知識掌控能力。醫(yī)院應(yīng)支持藥學(xué)人員參加藥學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)交流，開闊藥學(xué)人員視野，給藥學(xué)人員營造良好的學(xué)術(shù)氛圍。通過對各職級藥學(xué)人員進(jìn)行全方位、廣覆蓋、分層次強(qiáng)化培養(yǎng)，逐步打造“以高職級人員為中堅(jiān)、以中職級人員為主力、以年輕人員為基礎(chǔ)”的階梯形方陣。

4 建立藥學(xué)科研保障體系

4.1 藥學(xué)人員參與科研的局限性醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化水平是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，更是醫(yī)院競爭力的核心指標(biāo)。由于醫(yī)院藥學(xué)的從屬性定位，院級層面對藥學(xué)科研的重視程度不夠，在項(xiàng)目立項(xiàng)與資金分配上處于相對劣勢地位，使藥學(xué)科研長期被邊緣化，在一定程度上影響藥學(xué)人員參與科研的積極性。

4.2 引導(dǎo)藥學(xué)人員解放思想，增強(qiáng)主動參與意識醫(yī)院藥事管理部門應(yīng)制定切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持“結(jié)合臨床需要、解決臨床問題”的科研方向，鼓勵藥學(xué)人員獨(dú)立承擔(dān)科研項(xiàng)目或配合醫(yī)生參與科研。開展院際之間、院校之間、醫(yī)聯(lián)體成員之間的橫向聯(lián)合，有針對性地開展科學(xué)研究，共同立項(xiàng)，共同分擔(dān)科研經(jīng)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。通過開展藥學(xué)科研，實(shí)施項(xiàng)目帶動，改善藥學(xué)科研基礎(chǔ)設(shè)施條件，提升藥學(xué)服務(wù)技術(shù)含量，錘煉藥學(xué)人員技術(shù)本領(lǐng)，進(jìn)而促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科及亞學(xué)科全面發(fā)展。

4.3 注重藥物科研與藥物創(chuàng)新醫(yī)院藥學(xué)工作應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)制劑研究，充分利用醫(yī)院臨床積累的數(shù)據(jù)，將臨床優(yōu)勢發(fā)揮出來。加強(qiáng)中醫(yī)藥科研、臨床研究，不斷挖掘中醫(yī)藥潛力。加強(qiáng)已被證實(shí)的療效確切、顯著、未被制劑的古方的研究，有利于縮短科研周期，降低科研成本，提升醫(yī)院藥學(xué)科研水平。

4.4 參與臨床藥物試驗(yàn)的運(yùn)營與管理近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直致力于創(chuàng)建藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(good clinical practice，GCP)。在GCP創(chuàng)建、管理與運(yùn)營的過程中，藥師可以起到舉足輕重的作用。參與GCP培訓(xùn)、藥品管理、臨床試驗(yàn)方案設(shè)計、相關(guān)藥物安全性事件監(jiān)測及報告以及GCP組織架構(gòu)管理等[6]。這些都利于藥師職業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)特長的發(fā)揮。

5 建立藥學(xué)信息化應(yīng)用管理體系

5.1 藥學(xué)信息化建設(shè)的地位與作用醫(yī)院藥學(xué)多功能體系模型的建設(shè)和發(fā)展離不開現(xiàn)代信息化技術(shù)的幫助和支撐，其有必要也應(yīng)該成為“多功能體系”重要的模塊單元。隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種藥學(xué)應(yīng)用軟件和信息服務(wù)平臺層出不窮[7]。基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的藥學(xué)信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)以及醫(yī)院科研管理系統(tǒng)，便于藥學(xué)人員查詢、搜集、篩選、利用藥學(xué)信息情報和臨床患者第一手用藥資料，為事前、事中用藥干預(yù)提供了快捷準(zhǔn)確的應(yīng)用工具，也為藥事管理部門制定科學(xué)決策提供了必要的輔助手段。

5.2 信息互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)助力智慧藥學(xué)智慧藥學(xué)順應(yīng)新時期醫(yī)院藥學(xué)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展的需求，充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和區(qū)塊鏈等新興技術(shù)，圍繞藥品供應(yīng)保障、臨床藥學(xué)服務(wù)和藥事管理等醫(yī)院藥學(xué)核心工作，提供全流程、信息化、智能化解決方案，以提升醫(yī)院藥學(xué)工作的質(zhì)量與效率。加強(qiáng)智慧藥學(xué)建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的形勢所需，也是完善綜合用藥管理的創(chuàng)新之舉。

5.3 藥學(xué)信息化建設(shè)需要持續(xù)不斷的強(qiáng)化發(fā)現(xiàn)新的藥學(xué)信息系統(tǒng)，圍繞新形勢開發(fā)設(shè)計符合藥學(xué)服務(wù)與藥事管理新理念的綜合性藥事管理系統(tǒng)，發(fā)掘懂得網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的復(fù)合型藥學(xué)人才，這些均有必要引起醫(yī)院藥事管理部門的重視與關(guān)注。

6 小結(jié)

近年來，開封市傳染病醫(yī)院從上述五個方面對“多功能體系”建設(shè)進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，藥品供應(yīng)保障、合理用藥指導(dǎo)、人才梯隊(duì)建設(shè)、藥學(xué)科研和信息化應(yīng)用能力有了明顯提高，階段性成果初步顯現(xiàn)。院內(nèi)制劑如乙肝轉(zhuǎn)陰丸、活血逐瘀丸、黃芪多相脂質(zhì)體口服液等多個品種通過市級科研成果鑒定，因療效確切、價格低廉在臨床普及應(yīng)用，藥學(xué)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的自主性和參與藥學(xué)科研的工作熱情大幅提升。醫(yī)院藥學(xué)多功能體系模型的建立涵蓋了當(dāng)前醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容，是順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向、適應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革形勢、提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平及完善醫(yī)院藥事管理機(jī)制的有效舉措，是加快推進(jìn)“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的有力抓手，既便于藥事管理部門統(tǒng)籌規(guī)劃、宏觀管理、揚(yáng)長補(bǔ)短，增強(qiáng)藥學(xué)學(xué)科的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，又利于各功能體系內(nèi)部從微觀上讓體系鏈條向縱深延伸、向精細(xì)發(fā)展。隨著醫(yī)院藥學(xué)內(nèi)容的不斷豐富和工作標(biāo)桿的逐漸拉高，藥事管理和藥學(xué)服務(wù)工作越來越復(fù)雜，對藥學(xué)管理部門的要求也越來越高。因此，醫(yī)院藥學(xué)多功能體系模型的建設(shè)必須是一個動態(tài)工程，應(yīng)隨著醫(yī)院藥學(xué)的持續(xù)進(jìn)展和新醫(yī)改政策的不斷落地對多功能模型進(jìn)行完善與發(fā)展。