孫 璇，任青玲

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210000）

外陰硬化性苔蘚（VLS）是以外陰皮膚色素減退（呈白色）及病損區(qū)皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)的一種疾病[1]。此病的皮損區(qū)雙側(cè)對稱，最易累及的部位為小陰唇和陰蒂[2]。據(jù)統(tǒng)計，VLS的發(fā)病率為1/70～1/1000[3]。青春期前女性和圍絕經(jīng)期女性是此病的高發(fā)群體[4]。VLS有惡變的可能，其惡變率約為1/50000[5]。此病患者的平均病程為（6.83±1.28）年。本文主要是對VLS的病因及中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上治療該病提供參考。

1 VLS的病因

1.1 VLS的西醫(yī)病因

目前西醫(yī)尚未明確VLS的確切病因，考慮可能與以下因素有關(guān)。

1.1.1 免疫因素 VLS患者常合并有自身免疫性疾病。據(jù)統(tǒng)計，VLS患者自身免疫性疾病的發(fā)病率約為28.4%[6]。VLS患者常見的自身免疫性疾病有甲狀腺疾病（此病患者甲狀腺疾病的發(fā)病率高達(dá)16.91%[7]）、斑禿、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性貧血、銀屑病、1型糖尿病、白癜風(fēng)等[5]。研究發(fā)現(xiàn)，VLS患者CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量異于正常人[8-9]。研究指出，淋巴細(xì)胞浸潤和膠原纖維變性形成均質(zhì)帶，可導(dǎo)致VLS的發(fā)生，這其中涉及固有免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫功能紊亂，并與各種淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、補體、細(xì)胞分子、粘附分子等有關(guān)[10]。焦魯霞等[11]對42例外陰皮膚標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組患者相比，外陰白色病變患者的外陰皮膚標(biāo)本中角朊細(xì)胞和朗格罕細(xì)胞的數(shù)量明顯增多。

1.1.2 遺傳因素 國外的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，VLS有家族性聚集傾向，約有12%的患者其一級親屬也患有VLS[12-13]。人組織相容性抗原（HLA）主要參與對人類免疫應(yīng)答遺傳的控制。李輝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，VLS患者外陰病變組織中HLA-DR的陽性率顯著高于健康人。健康人的外陰組織中無HLA-DR表達(dá)，VLS患者外陰病變組織中HLA-DR的異常表達(dá)可能介導(dǎo)細(xì)胞浸潤和炎癥反應(yīng)。

1.1.3 感染因素 VLS的發(fā)生可能與人乳頭瘤病毒、EB病毒、伯氏疏螺旋體、沙眼衣原體、鏈球菌、念珠菌、大腸桿菌等病原體感染有關(guān)。謝蘭[15]研究發(fā)現(xiàn)，在1020例VLS患者中，陰道微生態(tài)失衡患者有894例（占87.6%）；在這894例患者中，合并有細(xì)菌性陰道炎的患者有155例，合并有假絲酵母菌陰道炎的患者有124例，合并有需氧菌性陰道炎的患者有31例。這提示陰道微生態(tài)失衡及各種病原體感染可能是引起VLS的病因。

1.1.4 性激素缺乏因素 VLS在圍絕經(jīng)期女性和青春期前女性群體中具有較高的發(fā)病率。這兩類女性性激素的水平較育齡女性低。研究指出，外陰病的發(fā)生與機(jī)體性激素受體減少有關(guān)[16]。朱利紅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，VLS患者血清二氫睪酮和雌二醇的水平明顯低于健康人，且用性激素類藥物治療VLS有效。這說明VLS的發(fā)生可能與性激素缺乏有關(guān)，但具體的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。

1.1.5 外陰局部刺激因素 女性外陰部不透氣、潮濕及經(jīng)常受到尿液、經(jīng)血的污染，對外陰造成慢性刺激，這些刺激可作用于局部的血管和神經(jīng)末梢，使外陰皮膚角化異常，皮膚增厚變硬，神經(jīng)與血管營養(yǎng)失調(diào)，局部色素減退，進(jìn)而可引發(fā)VLS。

1.1.6 細(xì)胞增殖與凋亡失衡因素 PTEN基因是一種位于人染色體10q23.3的抑癌基因，其在細(xì)胞生長、增殖、遷移和凋亡的過程中發(fā)揮著重要作用，PTEN基因突變會導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。張云鶴等[18]研究發(fā)現(xiàn)，VLS患者PTEN基因的缺失率高達(dá)13.3%，而外陰皮膚正常患者PTEN基因的缺失率為0%。這說明PTEN基因表達(dá)的缺失參與了VLS的發(fā)生。野生型p53為抑癌基因，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤增殖；突變型p53為癌基因，能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。p53基因在正常組織中的含量極低，難以被檢測到。若組織中的p53基因存在高表達(dá)，說明p53基因發(fā)生突變。VLS患者病變組織中p53基因的表達(dá)明顯高于正常組織，這說明VLS患者病變組織中表達(dá)的p53基因為突變型癌基因。p16基因是位于染色體的抑癌基因，p16基因甲基化可使其功能喪失，導(dǎo)致細(xì)胞過度活化、增殖及抑癌基因活性不足。HER-2/neu基因可抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)，VLS病變組織中p16基因的表達(dá)率為11%，HER-2/neu基因的表達(dá)率為55.5%，正常外陰組織中p16基因的表達(dá)率為25%，HER-2/neu基因為表達(dá)率為8.3%[19]。這說明p16基因與HER-2/neu基因突變或缺失可能參與外陰細(xì)胞異常增殖的過程，誘導(dǎo)VLS的發(fā)生。

1.1.7 其他因素 張丹丹等[20]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致VLS發(fā)生的危險因素包括患者性格急躁、喜食辣食、長期失眠、產(chǎn)次多等。魏冬梅等[21]收集33859名VLS患者，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中成都地區(qū)的患者占40.96%，川南地區(qū)的患者占18.7%，這兩個地區(qū)VLS患者的數(shù)量明顯多于其他地區(qū)，可見本病的發(fā)生與環(huán)境、氣候及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。

1.2 VLS的中醫(yī)病因

祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)VLS的臨床特點，將其歸于“陰癢”、“陰瘡”、“狐惑”等范疇?！瓣幇W”的病名首見于葛洪所著的《肘后備急方》中：“陰癢汁出，嚼生大豆黃，涂之?！薄督饏T要略》中說“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之?！痹缭谒宕苍剿摹吨T病源候論》中就有關(guān)于本病病因病機(jī)的論述：“婦人陰癢，是蟲食所為”、“陰痛之病，由胞絡(luò)傷損，致臟虛受風(fēng)邪”。中醫(yī)認(rèn)為，VLS的外因責(zé)之于風(fēng)、燥、濕、熱之邪，內(nèi)因與肝、脾、腎功能失常有關(guān)。此病分為虛實兩端，實者為病邪侵襲外陰，或肝郁伐脾、肝經(jīng)濕熱，浸漬下焦，沖任受損，陰部絡(luò)阻，氣血失和；虛者為外陰失于濡養(yǎng)?！案谓?jīng)繞陰器而行”，主疏泄及藏血；脾為氣血生化之源，主肌肉；腎主藏精，開竅于二陰。肝腎不足則沖任精血虧虛，陰部肌膚失于濡養(yǎng)；脾虛則氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)陰部肌膚，血虛生風(fēng)化燥阻絡(luò)而致陰癢；脾腎陽虛，沖任虛寒，陰部失于溫煦則外陰發(fā)白、萎縮。

2 VLS的治療

2.1 VLS的西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療 1）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗毒、促進(jìn)血管收縮和蛋白質(zhì)合成等作用，能有效改善VLS患者外陰瘙癢的癥狀，促進(jìn)其外陰皮膚顏色和質(zhì)地的恢復(fù)，延緩?fù)怅庱：鄣倪M(jìn)展[22]。臨床上治療VLS常用的糖皮質(zhì)激素有氯倍他索、糠酸莫米松、曲安奈德、倍他米松二丙酸鹽等。國外的研究表明，VLS患者外用0.05%的氯倍他索（1次/d）進(jìn)行為期3個月的治療后，其治療的有效率達(dá)到73%～90%[23-24]。2）免疫抑制劑。免疫抑制劑可阻斷T淋巴細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。研究指出，外用0.1%與0.05%的他莫克司乳膏治療VLS的療效相當(dāng)，且此藥有特定的作用靶點，不會引起激素樣副作用[25]。但他克莫司的致癌性尚存在爭議，故目前臨床上只將其作為二線治療藥物。3）性激素類藥物。VLS的發(fā)生與性激素及其受體減少有關(guān)，故采用性激素類藥物治療此病是可行的。以往臨床上常采用丙酸睪酮、黃體酮、雌二醇等藥物治療此病。但長期應(yīng)用性激素類藥物會引起多毛、陰蒂肥大等不良反應(yīng)，且治療的有效率明顯低于糖皮質(zhì)激素，故現(xiàn)已被淘汰[26]。4）其他藥物。柴艷芳[27]用曲安奈德+利多卡因局部封閉法對24例VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者治療的總有效率高達(dá)95.8%。對此病患者進(jìn)行局部封閉治療具有費用低、操作簡便等優(yōu)點，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Borghi Alessandro等[28]外用0.025%的類維A酸乳膏對VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，連續(xù)用藥24周后患者治療的有效率高達(dá)75%。但類維A酸類藥物有明顯的致畸性，故育齡女性應(yīng)慎用。

2.1.2 物理治療 1）聚焦超聲療法。超聲能穿過軟組織聚焦到體內(nèi)的病變組織，使局部溫度迅速上升到65℃以上，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及細(xì)胞凝固壞死，使上皮組織的色素代謝和組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，改善局部微血管及神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀況和功能。李成志等[29]對76例VLS患者進(jìn)行超聲治療，結(jié)果顯示，患者治療的總有效率高達(dá)94.7%。2）激光療法。二氧化碳激光作用于皮膚黏膜后可產(chǎn)生熱效應(yīng)，經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng)可促進(jìn)皮膚黏膜愈合、上皮增厚、血管重建、血流量增加及組織修復(fù)。采用He-Ne激光治療VLS時，可通過激光產(chǎn)生的熱、電磁場、光壓強等生物學(xué)效應(yīng)使外陰局部的微血管擴(kuò)張，降低神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而可達(dá)到鎮(zhèn)靜止癢的目的[30]。李靜然等[31]對31例VLS患者進(jìn)行激光治療，治療后患者外陰瘙癢、干燥皸裂及性交痛的癥狀得到顯著改善。3）光動力療法。采用光動力療法治療VLS的原理是：在特定光源的照射下，光敏劑吸收光子后可產(chǎn)生一系列的光動力反應(yīng)，選擇性作用于病變細(xì)胞，促進(jìn)病變細(xì)胞的凋亡及末梢血管供氧的恢復(fù)[32]。朱雪峰等[33]采用5-氨基酮戊酸光動力療法對48例VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者治療的有效率高達(dá)91.7%。4）其他物理療法。用微波療法治療VLS的原理是：微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)可改善外陰組織的營養(yǎng)代謝，促進(jìn)基底細(xì)胞色素的合成，從而使病變皮膚及黏膜的彈性和顏色得以恢復(fù)。劉敏[34]采用915MHz微波療法對40例VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后患者外陰瘙癢的癥狀明顯緩解，外陰皮膚的顏色接近正常。神經(jīng)肌肉電刺激療法也可用于治療VLS。進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療時，可通過電流的刺激作用促進(jìn)平滑肌的收縮，提高盆底肌肉的肌力和骶子宮韌帶的彈性，改善外陰的色澤和形態(tài)。郭玲等[35]采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀對88例VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后患者外陰瘙癢的癥狀明顯改善，外陰皮膚的彈性和顏色好轉(zhuǎn)，白斑面積縮小，其治療的總有效率高達(dá)98.86%。臭氧是一種強氧化劑，具有廣譜殺菌的作用，能在短時間內(nèi)破壞皮膚表層細(xì)胞的細(xì)胞膜及微生物膜，且臭氧極不穩(wěn)定，能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚匝踹M(jìn)入人體。活性氧能為組織細(xì)胞提供氧，改善組織的微循環(huán)，促進(jìn)組織細(xì)胞的再生，緩解局部炎癥及水腫。王琳等[36]采用臭氧水對VLS患者進(jìn)行外陰沖洗治療，結(jié)果顯示，患者治療的有效率高達(dá)85.9%。

2.2 VLS的中醫(yī)藥治療

2.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為VLS急性期的特點是肝經(jīng)濕熱下注，應(yīng)以清熱、去濕、止癢為主要治療原則，其常用紫草、土茯苓、莪術(shù)、烏梅等藥物對此類患者進(jìn)行治療；禤教授認(rèn)中后期VLS的病機(jī)以肝腎陰虛為本，濕熱邪毒為標(biāo)，治療該病宜以扶正為主、祛邪為輔，在補益肝腎的同時兼顧清熱解毒、祛濕止癢，常用方劑為知柏地黃丸化裁[37]。金哲提出“一源三岐”理論，認(rèn)為VLS的發(fā)生與肝脾虧虛、風(fēng)濕流注、肝火郁結(jié)有關(guān)，在治療上應(yīng)重視養(yǎng)血氣、祛風(fēng)燥、利濕毒[38]。湯春瓊等[39]運用滋腎養(yǎng)肝湯（方劑組成：熟地黃20g，當(dāng)歸、制首烏、炒白芍、桑葚、白蒺藜、山藥、荊芥、丹參、防風(fēng)各10g，炙甘草6g）對50例VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者治療的總有效率高達(dá)90%。

2.2.2 中醫(yī)外治法 “外病外治”是中醫(yī)的傳統(tǒng)觀念。中藥熏蒸療法是中醫(yī)常用的外治法。對VLS患者進(jìn)行中藥熏蒸治療可借助藥液的熱度使藥力直達(dá)病所，改善外陰的血液循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，起到溫通經(jīng)絡(luò)、疏通腠理、暢通氣血的作用，使氣血充養(yǎng)、肌膚滋潤、癢疾自止[40]。黃彥肖等[41]運用蛇床子散熏洗外陰法治療濕熱下注型VLS，結(jié)果顯示，患者治療的有效率高達(dá)84%。徐瑞彩等[42]采用愈白熏洗劑（方劑組成：白蒺藜、菟絲子、補骨脂、益母草、女貞子、旱蓮草、何首烏、黃柏、蛇床子、白鮮皮、桂枝各30 g）對VLS患者進(jìn)行熏洗坐浴治療，治療3個月后患者的病情得到顯著改善，其療效優(yōu)于采用丙酸睪丸酮膏油外涂法進(jìn)行治療的患者。馬俊蓮[43]采用中藥熏蒸法（組方：蛇床子30 g、赤芍15 g、金銀花10g、蒲公英20 g、馬齒莧15 g、土茯苓15 g）對VLS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后其療效明顯優(yōu)于使用曲安奈德益康唑乳膏進(jìn)行治療的患者。針灸是中醫(yī)常用的外治法，可促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的目的。趙海波等[44]對VLS患者的中封穴、曲泉穴、三陰交穴、陰陵泉穴、地機(jī)穴、血海穴、足三里穴和外陰病變部位進(jìn)行針刺治療，結(jié)果顯示，患者治療的總有效率高達(dá)90%。邵含[45]對VLS患者外陰的阿是穴進(jìn)行針灸圍刺治療，結(jié)果顯示，患者治療的有效率高達(dá)93.3%。王曉翠等[46]對VLS患者的會陰穴進(jìn)行艾灸，并對其地機(jī)穴、蠡溝穴、三陰交穴、風(fēng)市穴、血海穴、足三里穴、太溪穴進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示，其治療的有效率高于采用丁酸氫化可的松乳膏進(jìn)行治療的患者。

3 討論

目前臨床上尚未明確VLS的發(fā)病機(jī)制，需要通過不斷的研究、挖掘和思考闡明此病的病機(jī)，以更好地指導(dǎo)臨床治療[47]。西醫(yī)治療VLS的方法有物理療法和藥物療法。對此病患者進(jìn)行藥物治療的優(yōu)點是起效快，但存在副作用多、患者的病情易反復(fù)發(fā)作等缺點。對此病患者進(jìn)行物理治療的療效較好，但治療周期較長，部分患者不能堅持治療。中醫(yī)治療此病的方法較多，包括中藥內(nèi)服法、中藥熏洗法、針灸療法等。無論采用哪種中醫(yī)藥療法治療VLS，總不離補益肝腎、益氣養(yǎng)血、潤燥止癢之宗旨。但采用中醫(yī)藥療法治療VLS的療效尚缺乏多中心、大樣本的研究來佐證。臨床上在治療VLS時，可將中醫(yī)的整體施治、辨證論治理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，以取得更好的療效，造福更多的患者。