王佳佳，楊 晨

（北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101599）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵赣晒跔顒用}狹窄或閉塞導致心肌供血、供氧不足而引起的一種心血管疾病。此病是臨床上的常見病、多發(fā)病。冠心病屬于祖國醫(yī)學中“胸痹”的范疇，其病機以心、腎、肝、脾功能失調(diào)及氣血陰陽虛衰為本，以氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標，本虛標實，心脈痹阻而致本病。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與“心合小腸”理論十分吻合。“心合小腸”理論強調(diào)心與小腸相輔相成并相互影響的關(guān)系，心病可累及小腸，小腸病亦可作用于心。針對心病及小腸病，可采用“臟病治腑”或“臟腑同治”的方法進行治療。本研究以“心合小腸”理論為基礎(chǔ)，從心與小腸的病理生理層面探析腸道菌群與冠心病發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系，以期為冠心病的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 “心合小腸”的中醫(yī)學理論

1.1 心與小腸在生理上相互聯(lián)系

心與小腸在生理上相輔相成、相互為用。心主血脈，心主生血并行血，生血以維持機體的生命活動，行血可將精微物質(zhì)下輸小腸，使其維持“受盛化物”的生理功能。心為陽臟主陽氣，心陽溫煦可推動小腸“傳化物”的功能。小腸作為“受盛之官”，在“受盛”時可泌別清濁，其中清者可被吸收，經(jīng)脾氣散精而上輸于心，以養(yǎng)其心，并助心化生精血；濁者則下輸大腸及膀胱而排出體外。心對血脈的主宰、心陽之溫煦推動作用、心血之濡養(yǎng)生化作用，有助于小腸化物。小腸可化物，泌別清濁，吸收水谷精微，其濃厚部分經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸于心，化血以養(yǎng)心脈。故說“濁氣歸心，淫精于脈”。同時小腸主液，而津液又可濡養(yǎng)、滑利血脈。若小腸的泌別清濁及主液功能失常，可致痰、飲、水、濕停留，痹阻胸陽，阻滯心脈，發(fā)為胸痹[1]。胸痹的根本病因是脈絡不通、心血瘀阻，不通則痛。胸痹患者的主要臨床表現(xiàn)是：面色晦暗、舌青紫伴有瘀點或瘀斑、脈澀、心悸怔忡、心前區(qū)憋悶或刺痛。《外臺秘要》中說：“……心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也……小腸，心之腑也，其水氣下行于小腸為溲便，則心絡無有停飲也……若冷熱相乘……津液水飲停積，上迫于心，令心氣不宣暢，故痛而多唾也”。由此可見，心痛是由小腸助心行氣利水的功能失調(diào)所致。關(guān)于心與小腸之間的關(guān)系，《醫(yī)經(jīng)精義便讀》中說：“小腸所盛者，乃食物，為陽質(zhì)也，飲主化氣，食主化血，飲食在小腸皆化為液……上奉于心而生血，故小腸為心之腑，乃心所取材之處?！笨傊?，小腸可受盛化物，上輸精微于心，而心主血脈，為陽臟主溫煦，可維持小腸“傳化物”功能的正常運行。因此心與小腸雖相去甚遠，但因其相輔相成、相互為用而互為表里[2]。

1.2 心與小腸在病理上相互影響

心與小腸在病理上相互影響，具體表現(xiàn)為心經(jīng)之火可下移至小腸，引起小便黃赤、灼痛、熱淋不利諸癥。小腸有熱，亦可循經(jīng)上炎于心，引起心煩、舌赤、口舌生瘡諸癥[3]?！夺t(yī)旨緒余》中說：“小腸為心之腑，心色赤，故小腸為赤腸，主引心火濁氣下行?！迸R床上常見的小腸病證以小腸實熱證為主，多由心熱下移所致，具體表現(xiàn)為心煩口渴、口舌生瘡、舌紅苔黃、脈數(shù)、小便赤澀、尿道灼痛甚則尿血等。其中心煩口渴、口舌生瘡、舌紅苔黃、脈數(shù)等證候多由心火旺盛所致，而小便赤澀、尿道灼痛甚則尿血多由小腸主液功能失司所致。膀胱濕熱亦可引起小便赤澀、尿道灼痛等表現(xiàn)，小腸實熱證與膀胱濕熱證的區(qū)別在于有無心火旺盛的表現(xiàn)。臨床上多采用利小便、清心火之法治療熱在心營下移小腸證，方藥可選用導赤散，此所謂“臟病腑治”。研究指出，針對經(jīng)中醫(yī)診斷證屬小腸虛寒證、存在心慌、胸悶等疑似胸痹的表現(xiàn)，且久服治療胸痹藥物療效不佳的患者，采用附子理中丸對其進行治療可有效改善其小腸虛寒的情況，顯著緩解其胸痹癥狀[4]。多數(shù)醫(yī)者認為小腸是心之別道，心內(nèi)瘀血下傳小腸，引起心疝，小腸受之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·脈要精微論》中說：“……心為牡臟，小腸為之使，故曰少腹當有形也”。在經(jīng)絡上，心經(jīng)與小腸經(jīng)互為表里經(jīng)，故胸痹患者往往在小腸經(jīng)經(jīng)脈循行之處表現(xiàn)異常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·藏氣法時論》中說：“心病者……膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”?！靶牟≌摺敝詴霈F(xiàn)“膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”，主要是由于小腸經(jīng)“繞肩胛，交肩上”的緣故。

2 腸道菌群與冠心病的關(guān)系

腸道菌群是指人體腸道內(nèi)寄居的多種微生物。腸道菌群可參與機體的神經(jīng)內(nèi)分泌活動及免疫代謝等多個環(huán)節(jié)。人體的腸道菌群處于動態(tài)平衡狀態(tài)，這種平衡狀態(tài)一旦被打破，可引發(fā)多種疾病（如消化系統(tǒng)疾病、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等）[5]。相關(guān)的研究表明，冠心病的發(fā)生發(fā)展與腸道菌群密切相關(guān)。腸道菌群主要通過以下兩種方式對冠心病產(chǎn)生影響：1）腸道菌群紊亂可破壞腸黏膜的穩(wěn)定性，減弱腸黏膜的屏障功能，使腸道中致病菌的代謝產(chǎn)物輕易通過腸黏膜，引起炎癥反應，損害心血管黏膜。2）腸道菌群的代謝產(chǎn)物磷脂類化合物和膽堿類化合物可產(chǎn)生膽堿、氧化三甲胺和甜菜堿，引起動脈粥樣硬化[6]。研究發(fā)現(xiàn)，不健康的飲食習慣會導致腸道內(nèi)一些細胞缺失色素酶（如CYP3A），而色素酶的缺失可引起他汀類藥物代謝失常，以致冠心病患者在使用他汀類藥物后其臨床癥狀無法得到緩解[7]。一項研究對2831例炎癥性腸病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無炎癥性腸病的同齡人相比，炎癥性腸病患者更易罹患心血管疾病，這可能與炎癥性腸病患者存在腸道菌群紊亂，導致腸道出現(xiàn)慢性炎性改變有關(guān)[8]。相關(guān)的動物實驗證實，大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)的改變可引起慢性炎癥反應，導致其出現(xiàn)血脂異常，進而可為其冠心病的發(fā)生埋下隱患[9-10]。有研究分析冠心病患者腸道菌群的結(jié)構(gòu)及多樣性發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，冠狀動脈粥樣硬化患者、穩(wěn)定型心絞痛患者、不穩(wěn)定型心絞痛患者和急性心肌梗死患者腸道菌群的結(jié)構(gòu)及多樣性均存在顯著異常，冠心病患者存在不同程度的腸道菌群失調(diào)的情況[11]。譚展飛等[12]對動脈粥樣硬化患者腸道菌群序列的表達進行研究發(fā)現(xiàn)，此類人群腸道菌群的多樣性與健康人群存在顯著差異，其腸道菌群中布勞蒂亞菌屬和普雷沃氏菌屬明顯增加，而這兩種菌屬與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展具有正相關(guān)的關(guān)系。可見，腸道菌群失調(diào)是誘發(fā)冠心病的重要因素之一。

3 小結(jié)

綜上可知，“心合小腸”理論從中醫(yī)學角度闡釋了腸道菌群與冠心病的密切關(guān)系，為臨床上基于腸道菌群理論論治冠心病提供了理論依據(jù)。但目前依然缺少高等級的循證醫(yī)學證據(jù)揭示腸道菌群引發(fā)冠心病的具體病理機制，且腸道菌群在冠心病診療及預防等方面的作用還不明確，這將是我們未來亟需解決的關(guān)鍵問題。