張志翔 葛良清(通信作者)

415000 常德市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 常德

傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP)已成為一種新的生理性起搏方式，其安全性和可行性已在廣泛的臨床應(yīng)用中得到評(píng)價(jià)[1]。到目前為止，已經(jīng)描述了兩種不同的CSP起搏技術(shù)：希氏束起搏(HBP)和左束支區(qū)域起搏(LBBAP)，而HBP 最初是由Deshmukh 等人描述的。20 多年前，LBBAP 是由Huang 等[2]首次報(bào)告的一種相對(duì)較新的起搏方式。2017年，作為心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證的一種救助策略[3]。自該初始描述以來(lái)，LBBAP 已經(jīng)擴(kuò)展并且目前被廣泛用作HBP 的替代方案，甚至被用作CSP 的第一策略。本綜述將集中于LBBAP 技術(shù)的描述、定義、結(jié)果和并發(fā)癥。

起搏器植入技術(shù)

對(duì)于LBBAP，起搏導(dǎo)線必須到達(dá)左室間隔心內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，最初是使用4.1-FR 無(wú)腔固定螺絲美敦力3830導(dǎo)線[2]。目前，通過(guò)專(zhuān)用護(hù)套輸送的其他針驅(qū)動(dòng)的傳統(tǒng)主動(dòng)固定起搏導(dǎo)線也可用于LBBAP。植入技術(shù)可以總結(jié)為3 個(gè)步驟：確定靶區(qū)、隔穿透、確定LBBAP標(biāo)準(zhǔn)。

左束支區(qū)域起搏的定義

左束支起搏(LBBP)：左束支(LBB)捕獲可以根據(jù)右束支傳導(dǎo)阻滯模式起搏形態(tài)的存在和以下一個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定：①左束支電位的可視化和左束支捕獲的證據(jù)；②在閾值測(cè)試期間從非選擇性左束支捕獲轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性左束支捕獲或從非選擇性左束支捕獲轉(zhuǎn)變?yōu)樽笮氖议g隔心肌捕獲；③在深間隔期間，從起搏尖峰到V6導(dǎo)聯(lián)峰值的R 波峰時(shí)間突然縮短＜10 ms[4]；④在傳導(dǎo)正常的患者中顯示短刺激——逆行希氏束——使用左間隔標(biāo)測(cè)導(dǎo)管顯示遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)電位——V6從左束支電位到R波峰的時(shí)間等于V6從起搏刺激到R波峰的時(shí)間[5]；⑤對(duì)于可以糾正HBP 的左束支傳導(dǎo)阻滯患者[6]。

左心室間隔起搏或深間隔起搏：起搏電極放置在左間隔心內(nèi)膜下，但不能顯示左束支捕獲標(biāo)準(zhǔn)；通常也會(huì)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯模式起搏的QRS 形態(tài)。通常，V6的R 波峰時(shí)間將＞80 ms，起搏閾值評(píng)估期間不會(huì)看到起搏QRS形態(tài)的變化。

最近證明了程序性心室刺激可用于區(qū)分LBBP 和左心室間隔起搏[7]。在HBP 中通過(guò)差分起搏輸出可以很容易地證明傳導(dǎo)系統(tǒng)的參與，而左束支和相鄰心肌的起搏閾值非常相似，因此這種動(dòng)作無(wú)效。通過(guò)使用深間隔刺激，根據(jù)在“心肌反應(yīng)”“選擇性左束支反應(yīng)”或非診斷性刺激過(guò)程中QRS 形態(tài)的突然變化對(duì)程序性刺激的反應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)。這些反應(yīng)是基于心肌和左束支存在不同的有效不應(yīng)期。間隔心肌的平均不應(yīng)期比左心室不應(yīng)期短，(263.0±34.4)ms∶(318.0±37.4)ms。在高達(dá)80%的研究患者中，程序性深間隔刺激對(duì)左束支捕獲獲得了診斷反應(yīng)。目前，與左心室間隔起搏相比，LBBP 的臨床意義尚無(wú)定論。最近的一項(xiàng)研究使用超高頻心電圖比較了68 例患者的非選擇性左束支起搏、左心室間隔起搏和HBP 的心室除極差異，研究表明，與左心室間隔起搏相比，非選擇性左束支起搏增加了室間隔不同步性，但加速了左心室側(cè)壁去極化[8]。進(jìn)一步的研究應(yīng)該澄清非選擇性左束支起搏和左心室間隔起搏在心室內(nèi)不同步方面是否具有可比性。在另一項(xiàng)小型觀察性研究中，比較了病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者接受LBBAP或右室間隔起搏后不同步的超聲心動(dòng)圖參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LBBAP 和自然傳導(dǎo)的左心室同步性參數(shù)相似，但與右室間隔起搏相比，LBBAP的左心室同步性參數(shù)明顯優(yōu)于右室間隔起搏[9]。

與LBBAP相關(guān)的特殊并發(fā)癥

與LBBAP 相關(guān)的特殊并發(fā)癥之一是植入過(guò)程中發(fā)生的室間隔穿孔，報(bào)告的發(fā)生率為0.3%～4.9%。通常情況下，急性室間隔穿孔不會(huì)造成臨床后果，拔除導(dǎo)線并將其植入不同部位是合適的策略。植入手術(shù)后發(fā)生的晚期穿孔的發(fā)生率為0.2%～1.8%，通常通過(guò)導(dǎo)線復(fù)位來(lái)處理。起搏阻抗監(jiān)測(cè)和使用連續(xù)起搏或“固定搏動(dòng)”的漸進(jìn)穿透是避免間隔穿孔的推薦策略。在一項(xiàng)大型的單中心觀察性研究中，Chen 等[10]聚焦于LBBAP 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，在612 例連續(xù)接受LBBAP 的患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為1.63%，平均隨訪時(shí)間12.32 個(gè)月。研究中并發(fā)癥包括：術(shù)后間隔穿孔2 例，術(shù)后導(dǎo)線脫位2 例，術(shù)中導(dǎo)線骨折2 例，術(shù)中室間隔損傷4 例。LBBAP 描述的其他不太常見(jiàn)的并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈損傷和短暫性腦缺血發(fā)作[11]。

LBBAP臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

到目前為止，LBBAP 已經(jīng)在不同的臨床方案中進(jìn)行了評(píng)估，主要是在觀察性研究中。Padala 等[12]報(bào)告了在兩個(gè)中心包括342 例患者的LBBAP 的初步經(jīng)驗(yàn)，植入成功率為89%，包括竇房結(jié)病變(28.7%)、房室傳導(dǎo)阻滯(52.5%)、CRT 指征(8.8%)和難治性心房顫動(dòng)(10%)。平均種植操作時(shí)間為(74.7±34)min，透視時(shí)間為(10.4±8.1)min。他們報(bào)告在41%的患者中記錄到左束支電位。起搏閾值0.4 ms 為(0.74±0.3)mV，植入時(shí)R 波為(10.7±4.9)mV，隨訪12 個(gè)月仍保持穩(wěn)定；起搏QRS間期平均為(112±11.7)ms，與基線相比明顯縮短。并發(fā)癥有3 例(0.88%)發(fā)生在前24 h 內(nèi)，1 例發(fā)生在2 周內(nèi)。Su 等[13]在632 例患有任何一種心動(dòng)過(guò)緩的患者中，使用嚴(yán)格的LBBP 標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告了97.8%的植入成功率。雖然平均隨訪時(shí)間為18.6 個(gè)月，但有231例患者隨訪＞2年。本研究結(jié)果顯示，左束支捕捉閾值在2年隨訪時(shí)穩(wěn)定在＜1 V。基礎(chǔ)寬QRS(≥120 ms)患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)也有明顯改善，從(48.82±17.78)%提高到(58.12±13.04)%。

Wang 等[14]將131 例有單腔或雙腔起搏器指征的患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)BBAP 組和右室間隔起搏組。LBBAP 成功率為92%，與右室間隔起搏相比，LBBAP 組QRS 波較窄。起搏閾值和R 波等電參數(shù)在植入時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)兩組間無(wú)明顯差異。

用于CRT的LBBAP

LBBAP 也被認(rèn)為是傳統(tǒng)CRT 的一種有價(jià)值的替代方案?？紤]到CRT的病理生理基礎(chǔ)，CSP可能是治療CRT的一種有前途的策略。盡管從理論上講，HBP同時(shí)保持了右心室和左心室的同步性，而LBBAP 只能保持左心室的同步性，但有研究表明，LBBAP 可以獲得與HBP 相當(dāng)?shù)淖笮氖壹せ顣r(shí)間和同步性參數(shù)，特別是在房室間期得到充分調(diào)整的情況下[15]。此外，在LBBAP 期間，心肌間隔捕獲和可能的從左束支到右束支的逆行傳導(dǎo)似乎可以最大限度地減少右心室同步性的理論損失。

不同的觀察性研究顯示了LBBAP 在CRT 適應(yīng)證中的潛在益處。研究報(bào)告了一組11 例有植入CRT 指征的患者接受LBBAP 治療。LBBAP 后左心室12 個(gè)節(jié)段的QRS 時(shí)限、室間機(jī)械性延遲和組織同步顯像標(biāo)準(zhǔn)差均較左束支傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)前明顯縮短。在平均6.7 個(gè)月的隨訪中，LBBAP 組的臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖和生物學(xué)參數(shù)也有顯著改善。兩項(xiàng)小型觀察性研究在CRT 適應(yīng)證中比較了雙心室起搏和LBBAP，顯示與雙心室起搏相比，LBBAP 患者的QRS 顯著變窄，LVEF改善和超聲心動(dòng)圖改善更明顯。

總結(jié)和展望

LBBAP 是目前在臨床上迅速推廣的CSP 模式。植入技術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短、結(jié)果重復(fù)性好、并發(fā)癥發(fā)生率低。電參數(shù)通常是最佳的，與傳統(tǒng)的右心室起搏相當(dāng)，與HBP 相比明顯更好，在中期隨訪時(shí)保持穩(wěn)定。在觀察性研究中，LBBAP 在有CRT適應(yīng)證的患者中也顯示出較好的結(jié)果，在心功能分級(jí)和射血分?jǐn)?shù)改善方面有顯著優(yōu)勢(shì)。但是目前仍需多中心、長(zhǎng)期隨訪和隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。