張晶靚 霍麗娟

胃食管反流?。℅ERD）是臨床上的常見(jiàn)疾病，其典型癥狀是燒心、反酸，非典型癥狀包括咳嗽、胸痛和牙齒腐蝕等[1]。在西方國(guó)家GERD患病率較高，在中國(guó)總體患病率為7.69%，其對(duì)患者的生活造成了諸多困擾[2-3]。2018年《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)》[4]將24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)定為診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)，并更新了GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指出當(dāng)傳統(tǒng)參數(shù)處于臨界值無(wú)法確診時(shí)，MNBI和PSPW指數(shù)可作為良好的輔助參數(shù)以明確診斷。新參數(shù)能克服傳統(tǒng)參數(shù)的局限性，提高了GERD的診斷率，可更好地預(yù)測(cè)抗反流的療效，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定，因此具有重要的臨床意義。本文就24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)中的兩個(gè)新參數(shù)在GERD診療中的價(jià)值作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 傳統(tǒng)參數(shù)在GERD中的應(yīng)用

24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的常用傳統(tǒng)參數(shù)為反流次數(shù)、酸暴露時(shí)間（AET）及反流-癥狀相關(guān)性參數(shù)等，AET是指24 h內(nèi)食管pH＜4的時(shí)間占比，是主要的檢測(cè)指標(biāo)之一。《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)》[4]指出：AET＞6%或24 h反流次數(shù)＞80次為病理性反流，是GERD的確診依據(jù)；AET＜4%或24 h反流次數(shù)＜40次為正常生理性反流，可排除GERD；AET 4%～6%、24 h反流次數(shù)40～80次為臨界值，還需其他參數(shù)輔助確診GERD，包括MNBI、PSPW指數(shù)、總反流事件、癥狀指數(shù)（SI）、癥狀相關(guān)概率（SAP）、食管胃交界部收縮積分（EGJ-CI）、裂孔疝和無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)（IEM）等。如在反流事件發(fā)生后的2 min內(nèi)患者感知了癥狀，就定義為癥狀與反流事件相關(guān)。SI、SAP是評(píng)估“反流-癥狀相關(guān)性”的兩個(gè)參數(shù)，SAP＞95%或SI＞50%判定為反流-癥狀相關(guān)性陽(yáng)性。

24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的傳統(tǒng)參數(shù)診斷GERD存在一定局限性：AET僅能對(duì)監(jiān)測(cè)到的當(dāng)天的反流負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估，而無(wú)法評(píng)估酸負(fù)荷的日常變化或反流造成的長(zhǎng)期黏膜損傷[5]；總反流次數(shù)診斷的敏感度不高，且不能單獨(dú)用于GERD的評(píng)估[6]；SI、SAP取決于患者對(duì)癥狀的感知及癥狀記錄的準(zhǔn)確度，故客觀性欠佳。因此，如果僅依賴于傳統(tǒng)參數(shù)，可能會(huì)造成GERD的漏診或誤診、誤治。而MNBI和PSPW指數(shù)則較為客觀，其可重復(fù)性及適用性均較好[6]，故受到越來(lái)越多的關(guān)注。

2 新參數(shù)的檢測(cè)方法及其評(píng)估GERD的原理

食管黏膜完整性被破壞和化學(xué)清除率降低是GERD的重要發(fā)病機(jī)制，MNBI和PSPW指數(shù)是用于評(píng)估食管黏膜完整性和化學(xué)清除率的24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的新參數(shù)。

Martinucci等[7]提出了MNBI的檢測(cè)方法：在避免吞咽和反流的情況下，記錄睡眠期間（1∶00 AM、2∶00 AM和3∶00 AM）3個(gè)10 min的阻抗值并計(jì)算出平均值，將分別在食管下括約?。↙ES）上3、5、7、9 cm處測(cè)得的阻抗平均值稱為遠(yuǎn)端MNBI，將分別在LES上15、17 cm處測(cè)得的阻抗平均值稱為近端MNBI。研究表明食管遠(yuǎn)端MNBI與AET呈負(fù)相關(guān)，相較于近端MNBI，遠(yuǎn)端MNBI能更好地反映黏膜的真實(shí)狀態(tài)[7-9]。黏膜細(xì)胞間隙增寬（DIS）是GERD患者的典型組織病理學(xué)特征[9]，DIS可使食管感覺(jué)神經(jīng)末梢更敏感，增強(qiáng)患者的酸感知[8]，使患者更易感知癥狀。當(dāng)食管黏膜完整性被破壞時(shí)，常出現(xiàn)MNBI降低和DIS。有研究表明MNBI與AET、DIS呈負(fù)相關(guān)，且在黏膜損傷早期，MNBI的改變可能先于DIS[10]，這提示MNBI是反映食管黏膜完整性被破壞和酸反流嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。

食管清除率與化學(xué)清除功能密切相關(guān)，其主要由食管-唾液反射引起吞咽誘導(dǎo)的蠕動(dòng)波，從而將唾液中能夠中和胃酸的碳酸氫鹽輸送至食管遠(yuǎn)端，有利于損傷黏膜的修復(fù)，是一種重要的抗反流防御機(jī)制[11]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，只有食管內(nèi)pH值顯著升高才能證實(shí)食管-唾液叢的激活，提示吞咽的唾液碳酸氫鹽到達(dá)了遠(yuǎn)端食管[12]，該研究首次證實(shí)了上述生理機(jī)制。PSPW指數(shù)降低提示食管化學(xué)清除功能障礙，表明食管黏膜與反流物長(zhǎng)時(shí)間接觸[13]，從而導(dǎo)致燒心癥狀[14]。與健康人群相比，糜爛性食管炎（EE）和非糜爛性胃食管反流病（NERD）患者的PSPW指數(shù)明顯降低[13,15]，但功能性燒心（FH）患者的PSPW指數(shù)正常[11]，表明PSPW指數(shù)在GERD診斷中有一定的價(jià)值。研究還發(fā)現(xiàn)PSPW指數(shù)診斷GERD的效能不受藥物或手術(shù)治療的影響[11]。

3 新參數(shù)在GERD診斷中的價(jià)值

3.1 對(duì)GERD的診斷效能較傳統(tǒng)參數(shù)高

根據(jù)《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)》[4]，當(dāng)傳統(tǒng)參數(shù)為臨界值無(wú)法確診GERD時(shí)，MNBI和PSPW指數(shù)可作為良好的輔助診斷參數(shù)，且兩者聯(lián)合的診斷效能更高。2021年一項(xiàng)國(guó)外多中心前瞻性研究將有典型癥狀的患者分為3組（AET＜4%組、AET 4%～6%組和AET＞6%組），通過(guò)ROC曲線分析得出遠(yuǎn)端MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截?cái)嘀捣謩e為2 000 Ω和50%，ROC曲線下面積（AUC）分別為0.890和0.950，兩者可有效檢出AET 4%～6%組中的GERD患者[16]。Ribolsi等[17]采用同樣的分組分析方法對(duì)233例患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截?cái)嘀捣謩e為1 916 Ω和52%。2021年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截?cái)嘀捣謩e為1 838 Ω和72.5%，AUC分別為0.839和0.897，敏感度分別為76.6%和85.1%，特異度分別為81.0%和85.0%，并且兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.910，診斷效能更高[18]。由此可見(jiàn)，兩個(gè)新參數(shù)提高了24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的診斷效能，但目前新參數(shù)診斷GERD的臨界值尚未統(tǒng)一。

相較于傳統(tǒng)參數(shù)，兩個(gè)新參數(shù)對(duì)GERD的診斷價(jià)值更高。研究顯示，MNBI和PSPW指數(shù)的敏感度及總體診斷準(zhǔn)確度均較AET和總反流次數(shù)更高[15]。當(dāng)傳統(tǒng)參數(shù)為臨界值時(shí)，《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)》[4]推薦的輔助診斷參數(shù)中，MNBI和PSPW指數(shù)的診斷效能較高。Jiang等[18]采用ROC曲線評(píng)價(jià)《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)》[4]中提到的各種輔助診斷參數(shù)的診斷效能，發(fā)現(xiàn)除MNBI和PSPW指數(shù)外，其余參數(shù)均非GERD的有效預(yù)測(cè)因子。然而，考慮到不同地區(qū)人群的解剖和生理差異，以及新頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)——《高分辨率測(cè)壓的食管動(dòng)力障礙：芝加哥分類(lèi)4.0版》[19]，上述研究結(jié)論的準(zhǔn)確度和適用性尚需大量研究來(lái)證明。

對(duì)于有非典型癥狀的疑似GERD患者，內(nèi)鏡檢查及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值有限。Ribolsi等[20]對(duì)239例有非典型癥狀的疑似GERD患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示MNBI和PSPW指數(shù)可提高24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的診斷率，其診斷效能優(yōu)于AET和SAP。由于傳統(tǒng)參數(shù)存在局限性，當(dāng)其處于正常值范圍時(shí)并不能排除GERD，故對(duì)于有非典型癥狀的疑似GERD患者行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注2個(gè)新參數(shù)——MNBI和PSPW指數(shù)，當(dāng)所有參數(shù)均正常時(shí)方可排除GERD。

3.2 對(duì)燒心的鑒別診斷價(jià)值

GERD包括EE和NERD，功能性食管疾病包括FH和反流高敏感（RH）。以上4種疾病均可引起燒心癥狀，新參數(shù)可區(qū)分燒心的病因，為制定個(gè)體化治療方案提供指導(dǎo)。Sun等[21]根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)及傳統(tǒng)24 h食管阻抗-pH參數(shù)將燒心患者分為EE組、NERD組、FH組和RH組，通過(guò)ROC曲線分析，將遠(yuǎn)端MNBI和PSPW指數(shù)最佳截?cái)嘀捣謩e定為1 890.6 Ω和27.5%時(shí)能將FH患者從燒心患者中鑒別出來(lái)，兩者的敏感度分別為82.1%和79.5%。有研究發(fā)現(xiàn)，健康者、FH患者、RH患者、NERD患者、EE患者的MNBI逐漸降低，表明MNBI與GERD的嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。郭曉旭等[22]的研究顯示，將遠(yuǎn)端MNBI臨界值定為2 415 Ω時(shí)可用于鑒別NERD與FH（敏感度和特異度分別為79.7%和92.9%）。目前多采用傳統(tǒng)參數(shù)SI和SAP來(lái)鑒別RH與FH，因其依賴于患者記錄的準(zhǔn)確度，主觀性及偶然性較強(qiáng)，故其診斷的準(zhǔn)確度受到質(zhì)疑。而新參數(shù)則較為客觀，既往研究表明新參數(shù)診斷RH的陽(yáng)性率顯著高于SI和（或）SAP[13]。Gao等[23]將351例燒心患者分為RH組和FH組，發(fā)現(xiàn)RH組的MNBI和PSPW指數(shù)均低于FH組，通過(guò)繪制ROC曲線計(jì)算出兩個(gè)新參數(shù)的AUC分別為0.643和0.728，可區(qū)分RH與FH患者。Xie等[10]通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，將遠(yuǎn)端MNBI最佳截?cái)嘀翟O(shè)為1 764Ω時(shí)可鑒別RH與GERD患者（AUC＝0.794）。

綜上所述，MNBI和PSPW指數(shù)能克服傳統(tǒng)參數(shù)的局限性，在鑒別燒心病因方面有著重要意義，可指導(dǎo)患者治療方案的制定。但目前相關(guān)研究不多，且兩個(gè)新參數(shù)的臨界值尚未統(tǒng)一，其可否作為鑒別診斷燒心的客觀指標(biāo)尚需大樣本、多中心研究來(lái)揭示。

4 新參數(shù)在GERD治療中的價(jià)值

4.1 指導(dǎo)燒心患者的個(gè)體化治療

GERD的治療側(cè)重于控制癥狀和促進(jìn)黏膜愈合?！?020年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)》[24]建議對(duì)有典型癥狀擬診為GERD的患者行PPI診斷性治療及胃鏡檢查，對(duì)有典型癥狀但胃鏡檢查未見(jiàn)異常、癥狀不典型、藥物治療無(wú)效或擬行手術(shù)治療的患者需行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)。由此可見(jiàn)，對(duì)內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)異常的燒心患者進(jìn)一步行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)是非常重要的。綜上所述，新參數(shù)可大幅提高反流監(jiān)測(cè)的診斷效能，準(zhǔn)確診斷功能性食管疾病，從而避免了過(guò)度治療，對(duì)后續(xù)個(gè)體化治療方案（如優(yōu)化PPI治療、內(nèi)臟疼痛調(diào)節(jié)治療、心理治療等[25-26]）的制定具有指導(dǎo)意義。

4.2 評(píng)估PPI療效

新參數(shù)可對(duì)有燒心、反流癥狀的患者經(jīng)PPI治療的效果進(jìn)行評(píng)估。Ribolsi等[17]的研究將經(jīng)PPI治療的患者分為有效組和無(wú)效組，發(fā)現(xiàn)有效組中MNBI或PSPW指數(shù)降低的患者占比均較無(wú)效組高（91.4%、85.7%比30.0%、23.3%），多因素分析顯示新參數(shù)降低與PPI有反應(yīng)相關(guān)，并且MNBI和PSPW指數(shù)可準(zhǔn)確區(qū)分AET為4%～6%的患者中的PPI有效者與無(wú)效者（臨界值分別為1 916 Ω和52%，敏感度分別為80%和91.4%，特異度分別為91.4%和82.9%）。Xie等[10]的研究顯示，將MNBI臨界值設(shè)為1 764 Ω時(shí)，可區(qū)分AET為4%～6%的患者中的PPI有反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者。另有研究發(fā)現(xiàn)，在AET為4%～6%的患者中，約75%患者對(duì)抗反流治療有效，MNBI與PPI療效相關(guān)（尤其是當(dāng)AET≥4%時(shí)），并且其在診斷GERD方面可輔助AET[27]，既往研究結(jié)果也支持這一結(jié)論[28]。此外，有研究顯示，對(duì)于有非典型癥狀的GERD患者，MNBI和PSPW指數(shù)也可預(yù)測(cè)PPI療效，敏感度高于傳統(tǒng)參數(shù)AET和SAP，表明兩個(gè)新參數(shù)是癥狀不典型患者的PPI治療反應(yīng)性的有效預(yù)測(cè)因子[20]。上述研究表明兩個(gè)新參數(shù)對(duì)于抑酸治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，但各研究中新參數(shù)的臨界值存在差異，這可能與樣本量及不同地區(qū)患者的遺傳易感性、飲食習(xí)慣等存在差異有關(guān)，未來(lái)還需大樣本量、多中心研究來(lái)確定新參數(shù)的臨界值標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 指導(dǎo)難治性GERD患者的治療

MNBI和PSPW指數(shù)異常對(duì)于難治性GERD患者選擇抗反流手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。有研究納入了58例PSPW指數(shù)異常的難治性GERD患者，均接受了抗反流手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其中53例患者的反酸、燒心癥狀得到緩解，并且PSPW指數(shù)是難治性GERD患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]。Frazzoni等[30]對(duì)96例有典型癥狀而對(duì)PPI無(wú)反應(yīng)的難治性反流性食管炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)67%的患者的AET正常，但PSPW指數(shù)明顯降低，這表明難治性反流性食管炎可能與酸反流無(wú)關(guān)，食道的化學(xué)清除功能障礙可能是其發(fā)病機(jī)制。Xie等[10]的研究表明MNBI是PPI治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究提示，76.2%的MNBI降低患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀得到緩解，而在MNBI正常的患者中，通過(guò)手術(shù)改善癥狀的患者占比僅約50%[27]。未來(lái)有必要進(jìn)行前瞻性研究以評(píng)估新參數(shù)對(duì)抗反流手術(shù)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。

5 結(jié)語(yǔ)

GERD的發(fā)病機(jī)制主要是食管黏膜完整性被破壞、食管清除功能障礙，新參數(shù)MNBI和PSPW指數(shù)降低是存在反流的客觀依據(jù)，兩者在診斷GERD及對(duì)燒心病因的鑒別診斷方面有望成為24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)的輔助診斷參數(shù)，且其對(duì)內(nèi)外科抗反流治療的效果有預(yù)測(cè)價(jià)值，可指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定。新參數(shù)存在一定的局限性：兩者的檢測(cè)數(shù)據(jù)提取及計(jì)算方法較為復(fù)雜，未來(lái)可能需要人工智能技術(shù)輔助，以改進(jìn)軟件的自動(dòng)化分析；此外，目前新參數(shù)的臨界值尚未統(tǒng)一，未來(lái)尚需大樣本、多中心研究來(lái)探討，以期早日將其應(yīng)用于臨床。