黃婷婷 謝桂丹 蔡瀟陽

幽門螺桿菌（Hp）是一種革蘭陰性菌，屬于微需氧菌，主要感染胃和十二指腸球部[1]。Hp感染是引起胃癌及其癌前病變的重要的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制與宿主的基因易感性、環(huán)境及Hp毒力[如細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（CagA）、空泡細(xì)胞毒素A（VacA）等]密切相關(guān)[2]。慢性萎縮性胃炎（CAG）是由不良的飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒或Hp感染引起一種慢性炎性疾病，以胃酸分泌減少或消失為主要特征，多伴有幽門腺化生和腸上皮化生，其被視為重要的胃癌前病變[3]。胃泌素-17（G-17）和胃蛋白酶原（PG）的血清學(xué)檢測(cè)可以幫助評(píng)估機(jī)體的CAG發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究表明CD47與胃癌發(fā)生有關(guān)，CD47+細(xì)胞具有腫瘤干細(xì)胞特性[5]。此外，Hp亦被證明可促進(jìn)胃癌發(fā)生和進(jìn)展[6]。因此，推測(cè)血清CD47水平與Hp感染之間可能存在聯(lián)系。本研究探討了血清CD47水平與Hp感染及CAG進(jìn)展的關(guān)系，以期為臨床上Hp根除治療提供參考，并為揭示Hp在CAG發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月至2021年2月在儋州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的273例CAG患者，其中男性55例，女性218例，年齡18～79歲，平均年齡為（54.62±9.30）歲。所有CAG患者均經(jīng)胃鏡及活體組織病理檢查確診，符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017 年，上海）》[7]和《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》[8]中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、妊娠、腎臟疾病、肝衰竭、肝硬化、心臟衰竭或活動(dòng)性感染者；（2）入組前3個(gè)月內(nèi)接受過抗生素、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等藥物治療者；（3）14C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）與抗Hp抗體檢測(cè)結(jié)果不一致者。根據(jù)14C-UBT和抗Hp抗體檢測(cè)結(jié)果，將CAG患者分為Hp陽性組和Hp陰性組。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.114C-UBT 患者清晨空腹服用14C尿素膠囊（0.75 μCi），靜坐25 min，然后向氣體收集瓶吹氣直至粉色液體指示劑變?yōu)闊o色。向氣體收集瓶中加入4.5 mL閃爍液，倒置3次，置于HUBT-01A型Hp測(cè)試儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司）中，檢測(cè)時(shí)間設(shè)定為1 min，檢測(cè)值≥100 dpm為Hp陽性，＜100 dpm為Hp陰性。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 患者于檢測(cè)前8～12 h起禁食、禁水，清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清保存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法檢測(cè)血清CD47水平（試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司）和血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平（試劑盒購自廣州市格瑞林生物科技有限公司）。采用膠體金法檢測(cè)IgG類抗Hp抗體水平（試劑盒購自美國(guó)Biohit Healthcare公司），按照說明書在微量平板上對(duì)血清樣本進(jìn)行分批測(cè)試。使用Multiskan GO全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（購自美國(guó)Thermo公司）檢測(cè)各樣本在450 nm處的光密度（OD）值。為了測(cè)定G-17、PGⅠ、PGⅡ水平，采用標(biāo)準(zhǔn)濃度-OD值二階擬合曲線計(jì)算未知樣品濃度。IgG類抗Hp抗體以酶免疫單位（EIU）定量，抗Hp抗體≥30 EIU為Hp陽性。采用蛋白質(zhì)印跡法進(jìn)行抗Hp抗體分型檢測(cè)（試劑盒購自深圳市伯勞特生物制品有限公司），將Hp分為Ⅰ型[CagA和（或）VacA陽性]和Ⅱ型[尿素酶A和（或）尿素酶B陽性，CagA和VacA陰性]。

1.2.3 胃鏡檢查與病理學(xué)診斷 根據(jù)《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見精簡(jiǎn)版（2017年，上海）》[9]中標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡下采集了5塊胃黏膜活體組織（2塊胃竇組織，2塊胃體組織和1塊胃角組織）。根據(jù)Sydney系統(tǒng)[10]進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。分別將慢性炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度按照無（0級(jí)）、輕度（1級(jí)）、中度（2級(jí)）和重度（3級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)。采用慢性胃炎OLGA評(píng)估系統(tǒng)對(duì)CAG患者進(jìn)行病變分期評(píng)估（分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。二分類變量以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，并使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和事后Mann-Whitney U分析。血清CD47與血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp陰性組與Hp陽性組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平比較

根據(jù)14C-UBT檢測(cè)結(jié)果，將273例CAG患者分為Hp陰性組（n＝140例）和Hp陽性組（n＝133例）。2組的年齡、性別構(gòu)成、BMI相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。Hp陽性組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均較Hp陰性組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。見表1。

表1 Hp陰性組與Hp陽性組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平比較

2.2 HpⅠ型組與HpⅡ型組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平比較

根據(jù)抗Hp抗體分型檢測(cè)結(jié)果，將Hp陽性患者分為HpⅠ型組（n＝74）和HpⅡ型組（n＝59）。如表2所示，HpⅠ型組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均較HpⅡ型組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

表2 HpⅠ型組與HpⅡ型組的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平比較

2.3 血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及Hp分型與慢性炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度的關(guān)系

如表3所示，在慢性炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度為2級(jí)或3級(jí)的患者中，HpⅠ型感染患者占比均明顯高于HpⅡ型患者，且其血清CD47、G-17、PGⅡ水平亦高于0級(jí)患者（P＜0.05）；尤其是3級(jí)患者，血清CD47、G-17、PGⅡ水平升高較1級(jí)和2級(jí)患者更明顯（P＜0.05）。

表3 血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及Hp分型與慢性炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的關(guān)系

如表4所示，在炎性反應(yīng)活動(dòng)度為1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)的患者中，HpⅠ型感染患者占比均明顯高于HpⅡ型患者，且炎性反應(yīng)活動(dòng)度≥2級(jí)的患者的血清CD47、G-17、PGⅡ水平亦高于0級(jí)患者（P＜0.05）；尤其是3級(jí)患者，血清CD47、G-17、PGⅡ水平升高較1級(jí)和2級(jí)患者更明顯（P＜0.05）。

表4 血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及Hp分型與炎性反應(yīng)活動(dòng)度的關(guān)系

2.4 血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及Hp分型與OLGA分期的關(guān)系

如表5所示，OLGA分期≥Ⅲ期患者的血清CD47、G-17、PGⅡ水平高于Ⅰ期患者（P＜0.05）；尤其是Ⅳ期患者，血清CD47、G-17、PGⅡ水平升高較Ⅱ期和Ⅲ期患者更明顯（P＜0.05）。

表5 血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平及Hp分型與OLGA分期的關(guān)系

2.5 血清CD47與血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，血清CD47與血清G-17、PGⅠ、PGⅡ均呈正相關(guān)性（r＝0.723，r＝0.213，r＝0.820，P均＜0.001）。見圖1。

圖1 血清CD47與血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的相關(guān)性分析 A 血清CD47與血清G-17 B 血清CD47與血清PGⅠ C 血清CD47與血清PGⅡ

3 討論

CAG的病理改變包括腺體萎縮和腸上皮化生，其被視為癌前病變[11]。CAG通常由Hp感染所致，經(jīng)過胃黏膜腸上皮化生、胃黏膜發(fā)育不良等過程演變?yōu)槲赴1]。因此，尋找有效的早期診斷生物標(biāo)志物對(duì)于預(yù)防胃癌的發(fā)生非常重要。CD47是一種糖蛋白，其廣泛表達(dá)于所有造血細(xì)胞膜和大多數(shù)其他種類的細(xì)胞膜上，通過與信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α結(jié)合成為抗巨噬細(xì)胞分子[3]。有研究顯示，CD47高表達(dá)與胃癌患者總體生存率較差顯著相關(guān)，CD47也與Hp感染相關(guān)[5]。本研究比較了Hp陽性和Hp陰性的CAG患者的血清CD47及胃功能3項(xiàng)指標(biāo)（血清G-17、PGⅠ和PGⅡ）水平，并探討了血清CD47與Hp感染之間的潛在聯(lián)系，結(jié)果顯示Hp陽性的CAG患者的血清CD47、G-17、PGⅠ和PGⅡ水平均高于Hp陰性的CAG患者，并且HpⅠ型感染患者的上述指標(biāo)水平均較HpⅡ型感染患者高。

Hp被認(rèn)為是許多疾病的主要病因，如消化性潰瘍、CAG、胃癌、麥芽淋巴瘤等[12]。CAG被視為Hp感染的主要結(jié)局之一，且與胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]。有研究顯示，Hp根除治療后2年內(nèi)，患者的胃腸道菌群無明顯變化，根除治療10年后胃腸道菌群有明顯改善[2,14]。Hp感染患者中約有20%會(huì)發(fā)生胃癌的癌前病變，但僅有2%會(huì)進(jìn)展至胃癌，這與宿主基因易感性、環(huán)境和Hp毒力密切相關(guān)[14]。不同類型的Hp的毒力存在差異，其致病機(jī)制可能與多種因素有關(guān)，包括CagA、VacA、十二指腸潰瘍誘導(dǎo)因子A等[15]。CagA、VacA是Hp毒力的重要決定因素，其會(huì)導(dǎo)致胃黏膜損傷和慢性炎性反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致胃癌發(fā)生。根據(jù)血清毒力蛋白的表達(dá)，感染的Hp類型可通過IgG抗體的分型判斷。Hp感染有多種診斷方法，較常用的非侵入性檢測(cè)方法是14C-UBT和血清抗Hp抗體分型。有薈萃分析總結(jié)了33項(xiàng)研究結(jié)果，結(jié)果顯示Hp的CagA基因型與胃癌及其癌前病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[16]。Hp陽性可抑制胃黏膜自噬，引起炎性因子增多，從而增高胃炎嚴(yán)重程度。例如，Liu等[17]對(duì)不同類型的Hp感染患者的組織病理學(xué)特征等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HpⅠ型感染引起的炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度，以及OLGA分期均明顯高于HpⅡ型感染患者，這與本研究結(jié)果相符，說明Hp感染及其致病性與特異性基因及蛋白的表達(dá)密切相關(guān)，HpⅠ型表達(dá)CagA或VacA毒力蛋白，從而增高了胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，血清G-17、PGⅠ、PGⅡ檢測(cè)對(duì)于評(píng)估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定的價(jià)值[18]。本研究發(fā)現(xiàn)HpⅠ型感染患者的血清CD47、G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均顯著高于HpⅡ型感染患者，說明HpⅠ型感染患者的血清CD47水平較高，這可能與更高的炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度及活動(dòng)度有關(guān)。

目前關(guān)于Hp毒力因子的研究表明，CagA或VacA基因陽性樣本與CAG及胃癌有顯著的相關(guān)性，可有效預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生和進(jìn)展。另有研究發(fā)現(xiàn)，Hp的侵襲能力與VacA基因的m區(qū)多態(tài)性有關(guān)[19]。該結(jié)論果表明，不同類型的Hp的侵襲能力存在差異。根據(jù)胃內(nèi)分泌PGⅠ、PGⅡ部位的不同，推測(cè)HpⅠ型感染可使整個(gè)胃和十二指腸的PG分泌增加。此外，HpⅠ型感染亦可能通過其特有的炎性反應(yīng)機(jī)制加速CAG的進(jìn)展，從而促進(jìn)對(duì)胃黏膜的侵襲和血清胃功能指標(biāo)發(fā)生變化。CD47在胃癌的發(fā)展中起著重要作用。CD47-紅細(xì)胞可通過巨噬細(xì)胞吞噬作用被迅速從血液循環(huán)系統(tǒng)中清除，而CD47＋腫瘤細(xì)胞可避免被巨噬細(xì)胞清除。在包括胃癌在內(nèi)的實(shí)體腫瘤中，CD47＋細(xì)胞被認(rèn)為具有腫瘤干細(xì)胞特性。研究表明CD47在多種惡性腫瘤中過度表達(dá)，其與巨噬細(xì)胞上的信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α相互作用，可防止腫瘤細(xì)胞的吞噬作用[20]。另有研究表明，與CD47低表達(dá)的胃癌患者相比，CD47高表達(dá)的胃癌患者的預(yù)后較差[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HpⅠ型感染患者的血清CD47水平高于HpⅡ型感染患者，而且隨著疾病進(jìn)展，HpⅠ型感染患者的占比升高，血清CD47水平亦逐漸升高。上述結(jié)果表明，Hp感染尤其是HpⅠ型感染可能通過上調(diào)CD47的表達(dá)，進(jìn)而參與CAG的進(jìn)展。

綜上所述，本研究通過組織病理學(xué)表現(xiàn)和血清胃功能指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)Hp（尤其是HpⅠ型）感染可能導(dǎo)致血清CD47表達(dá)水平升高，進(jìn)而在CAG進(jìn)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，這提示CD47有望成為CAG患者臨床診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)的重要生物標(biāo)志物。本研究的樣本量較小，今后有待更多大樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。