仇 燕 錢 波 仲懷琴 鄒卓群

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外乙醇及其他明確肝損傷因素，以彌漫性肝細胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，其發(fā)病與肥胖、胰島素抵抗、高三酰甘油血癥等相關[1]。NAFLD是全球范圍內(nèi)常見的慢性肝病，隨著人們生活水平的提高，在中國NAFLD患病率逐年升高， 已成為中國第1位常見慢性肝病[2]。中國老年人口增長迅速，NAFLD已成為老年人的常見慢性疾病之一。甲狀腺激素是維持機體正常代謝的重要激素，有研究表明甲狀腺功能減退患者 的NAFLD患病率明顯升高[3]。然而，甲狀腺功能正常人群的甲狀腺激素與NAFLD是否相關尚存在爭議，并且缺乏針對老年人群的相關研究。因此，本研究探討了甲狀腺功能正常的老年人群的甲狀腺激素與 NAFLD的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月至2021年12月在華東療養(yǎng)院住院的健康體檢者中甲狀腺功能正常的3 865名上海地區(qū)老年人作為研究對象。納入標準：（1）符合NAFLD診斷標準[2]；（2）年齡≥60歲; （3）不飲酒或少量飲酒（少量飲酒標準：男性乙醇攝入量＞20 g/d，女性乙醇攝入量＞10 g/d）；（4）甲狀腺功能的血清學指標正常[促甲狀腺激素（TSH）0.27～4.2 mIU /L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.1～6.8 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）12～22 pmol/L]，結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果所示甲狀腺形態(tài)、質(zhì)地等數(shù)據(jù)綜合判斷為甲狀腺功能正常；（5）接受肝臟超聲檢查，NAFLD的超聲診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[2]中的診斷標準。排除標準：（1）病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、可導致肝脂肪變性的遺傳性代謝性疾病、肝硬化、肝臟良性或惡性腫瘤；（2）嚴重肝、腎功能不全；（3）垂體疾病；（4）惡性腫瘤；（5）甲狀腺疾病史、甲狀腺手術史、服用甲狀腺激素藥物或抗甲狀腺藥物治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集研究對象的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、身高、體質(zhì)量、血壓[收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）]等。血壓使用HEM-907型OMROM上臂式醫(yī)用電子血壓計（日本OMROM公司）測量。BMI＝體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。上述資料的測量和收集均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的體檢人員完成并填寫。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2.2 實驗室檢查 血清尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和空腹血糖（FBG）等生物化學指標使用Beckman Au5400 全自動生物化學分析儀（美國Beckmancoulter公司）檢測；血清TSH、FT3和FT4使用Beckmancoulter UniCel DxI 800 全自動化學發(fā)光免疫分析儀（美國Beckmancoulter公司）檢測；腹部超聲檢查使用Philips iu22 超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。NAFLD的影響因素采用多因素logistic回歸分析。以P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入3 865名健康體檢者，年齡60～90歲，平均年齡為（65.88±5.40）歲，其中男性2 573名，女性1 292名，檢出2 075例NAFLD患者（設為NAFLD組），1 790名非NAFLD者（設為非NAFLD組），NAFLD的總體患病率為53.69%。兩組的一般資料相比較，結(jié)果顯示NAFLD組的性別（男性）、吸煙、飲酒、超重/肥胖者的占比均高于非NAFLD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。見表1。

表1 2組的一般資料比較/例（%）

2.2 兩組的各項檢查結(jié)果比較

如表2所示，NAFLD組的BMI、血壓（SBP和 DBP） 和 血 清 ALT、AST、γ-GT、TG、FBG、UA、FT3水平明顯高于非NAFLD組（P＜0.05），血清TC和HDL-C水平明顯低于非NAFLD組（P＜0.05）。兩組的血清LDL-C、TSH、FT4水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組的各項檢查結(jié)果比較

2.3 NAFLD影響因素的多因素logistic回歸分析

將NAFLD作為因變量，將NAFLD相關因素——性別（男性）、年齡、BMI、血壓（SBP、DBP）、UA、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、甲狀腺激素（TSH、FT3、FT4）、FBG、吸煙及飲酒作為自變量。年齡、BMI、血壓、血脂、FBG、甲狀腺激素（實測值）作為連續(xù)性變量，性別（男性＝1，女性＝0）、吸煙（吸煙＝1，不吸煙＝0）、飲酒（少量飲酒＝1，不飲酒＝0）作為分類變量。采用Forward︰Conditional法進行l(wèi)ogistic回歸分析（變量入選標準SLE＝0.05，排除標準SLS＝0.10）。結(jié)果顯示，引入回歸方程的自變量中，性別（男性）、BMI、UA、FBG、TG是NAFLD的獨立危險因素，而年齡和HDL-C則是NAFLD的獨立保護因素，甲狀腺激素（TSH、FT3、FT4）、吸煙及飲酒與NAFLD無相關性。 見表3。

表3 NAFLD影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是全球范圍內(nèi)常見的慢性肝病，成人NAFLD患病率為6.3%～45.0%，中國總體NAFLD患病率＞25%，且呈逐年上升趨勢[2,4]。本研究共納入3 865名研究對象，檢出2 075例NAFLD患者，NAFLD患病率為53.69%，高于中國總體水平，推測原因可能是研究對象來自上海地區(qū)，并且來院體檢的老年人多為企事業(yè)單位離退休人員，經(jīng)濟條件普遍較好，加之該地區(qū)居民的飲食喜好高熱量食物（如甜食），這些可能會導致本研究中NAFLD患病率偏高。既往一項納入上海某社區(qū)中2 755名老年人的NAFLD流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，NAFLD患病率為37.2%，也高于中國總體水平[5]。另有研究報道杭州市余杭區(qū)老年人群的NAFLD患病率為54.36%[6]，與本研究結(jié)果相近。由此可見，臨床醫(yī)生應重視NAFLD的診療，防止疾病進展。

甲狀腺激素是調(diào)節(jié)機體內(nèi)糖脂代謝的重要激素，F(xiàn)T3是甲狀腺激素的主要活性形式。研究表明甲狀腺激素可促進肝外脂肪的分解，而其對肝內(nèi)脂肪合成則有促進作用，參與了肝臟脂肪的合成[7]。甲狀腺激素與NAFLD的關系一直存在爭議，有研究報道甲狀腺功能異常與NAFLD相關[8]，也有研究顯示兩者無相關性[9]。針對不同年齡及不同甲狀腺激素水平的研究對象的文獻報道的甲狀腺激素與NAFLD的相關性結(jié)論也存在爭議。一項對甲狀腺功能正常的中老年人群的研究發(fā)現(xiàn)，隨著TSH、FT3四分位數(shù)的遞增，NAFLD患病率逐漸升高，TSH和FT3是NAFLD的危險因素[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當甲狀腺激素水平在正常值范圍內(nèi)時，其與中青年肥胖人群的NAFLD發(fā)生相關，而其與老年人群的NAFLD發(fā)生則無相關性[11]，此結(jié)論與本研究結(jié)論相符。本研究的對象是甲狀腺功能正常的老年人群，NAFLD組的BMI、血壓（SBP和DBP）和血清ALT、AST、γ-GT、TG、FBG、UA、FT3水平明顯高于非NAFLD組（P＜0.05），血清TC和HDL-C水平明顯低于非NAFLD組（P＜0.05），兩組的血清LDL-C、TSH、FT4水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步對NAFLD進一步行多因素logistic回歸分析顯示，性別（男性）、BMI、UA、FBG、TG是NAFLD的獨立危險因素，而年齡和HDL-C則是NAFLD的獨立保護因素，老年人群甲狀腺激素（TSH、FT3、FT4）、吸煙及飲酒與NAFLD無相關性。既往有研究分析中老年女性的甲狀腺激素與NAFLD的關系，在校正FBG、BMI等影響因素后，結(jié)果顯示中老年女性的TSH與NAFLD無相關性[12]，這與本研究結(jié)論相符。FT3與受體結(jié)合后產(chǎn)生一系列生理效應，可促進脂肪分解，升高血液中游離脂肪酸水平、促進胰島素分泌，故可影響脂代謝及胰島素抵抗，從而影響血脂和FBG水平[13]，TG和FBG是NAFLD的獨立危險因素，而甲狀腺激素并不是NAFLD的獨立危險因素，推測NAFLD與非NAFLD組的FT3差異可能與TG、FBG的相互作用有關。此外，本研究的對象是老年人群，其代謝及激素水平與中青年人群存在差異，既往得出甲狀腺功能正常人群的甲狀腺激素水平與NAFLD存在相關性結(jié)論的研究納入人群的平均年齡約為48歲[8]，納入研究對象年齡的差異可能是導致研究結(jié)論不同的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)NAFLD組的吸煙者、飲酒者占比高于非NAFLD組（P＜0.001），但多因素logistic回歸分析顯示吸煙、飲酒與NAFLD無相關性，目前吸煙和少量飲酒對于NAFLD影響的相關研究結(jié)論存在差異。有研究發(fā)現(xiàn)適量飲酒可能不會增高NAFLD的發(fā)病風險[14]，此結(jié)論與本研究結(jié)論一致。此外，有研究發(fā)現(xiàn)吸煙與NAFLD的相關性可能與基因個體差異有關[15]。本研究提示吸煙及少量飲酒與NAFLD無相關性，但本研究可能對于研究對象生活方式的記錄不夠全面，今后還需更多研究去證實這一結(jié)論。

本研究存在一定的局限性：（1）研究對象的檢查數(shù)據(jù)雖較完善，但對其生活方式的記錄相對簡單，今后將完善設計方案后進行更深入的研究；（2）以腹部超聲為無創(chuàng)性檢查，將其作為NAFLD的診斷標準雖較簡便，但其診斷的準確度低于肝臟活體組織病理檢查，因后者為有創(chuàng)性檢查故難以應用于人群普查，今后可進行動物實驗進一步驗證本研究結(jié)論。