楊婷婷 孟立娜

克羅恩?。–D）是一種由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性腸道疾病，以非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍、黏膜下纖維化，以及淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的跨腸壁浸潤(rùn)為組織病理學(xué)特征。CD的病因尚不明確，目前認(rèn)為免疫功能失調(diào)是腸道炎性反應(yīng)發(fā)生的原因，炎性反應(yīng)主要由TNF-α、IL-12、IL-23等細(xì)胞因子介導(dǎo)[1-2]。針對(duì)TNF-α的生物制劑最初被批準(zhǔn)用于對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的中、重度CD患者[3]。然而，有約33%的患者在抗TNF-α治療后病情沒(méi)有改善，或是隨著時(shí)間的推移逐漸失去對(duì)TNF-α拮抗劑的治療反應(yīng)[4]，因此亟需研發(fā)作用于其他靶點(diǎn)的新藥物。在慢性炎性反應(yīng)中，抗原刺激樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-12和IL-23。IL-12可促進(jìn)Th1細(xì)胞釋放干擾素-γ（IFN-γ），IL-23可與Th17細(xì)胞和巨噬細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)IL-17、IL-6、IL-1和TNF-α的釋放。有研究顯示，CD患者腸黏膜中的IL-12和IL-23表達(dá)水平升高[5]。烏司奴單抗（UST）是一種全人源IgG型單克隆抗體，其可作用于IL-12與IL-23相同的p40亞基，以往常被用于治療自身免疫性皮膚?。唤陙?lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其阻斷IL-12/IL-23的作用也可以緩解腸道炎性反應(yīng)[6-7]。自2016年9月起，UST被美國(guó)和歐盟批準(zhǔn)用于治療中、重度CD患者。本文就UST治療CD的作用機(jī)制、有效性、安全性等相關(guān)臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 UST的作用機(jī)制

IL-12和IL-23是維持人體正常免疫的細(xì)胞因子，主要由抗原遞呈細(xì)胞產(chǎn)生，兩者密切相關(guān)[8-10]。 IL-12由IL-12 p35和IL-12 p40兩個(gè)亞基組成，IL-23由IL-12 p40和IL-23 p19兩個(gè)亞基組成[9]。從結(jié)構(gòu)上看，兩者有著相同的p40亞基和IL-12受體β1（IL-12Rβ1），它們的信號(hào)主要由JAK/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子（STAT）信號(hào)通路介導(dǎo)[10]。

CD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在一些可能的誘因下如腸道微生態(tài)失衡或特殊病原體導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞，刺激固有免疫細(xì)胞（如樹(shù)突狀細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞），使多種細(xì)胞因子過(guò)量產(chǎn)生，其中包括IL-12和IL-23[1-2]。在CD發(fā)展的不同階段，IL-12和IL-23 可能扮演了不同的角色。在早期階段，腸道炎性反應(yīng)主要由IL-12驅(qū)動(dòng)[11]。IL-12由炎性腸段黏膜內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞產(chǎn)生，也可由適應(yīng)性免疫T細(xì)胞大量表達(dá)，其可促使原始T細(xì)胞分化為Th1細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生IFN-γ；IL-12還可促進(jìn)1型固有淋巴細(xì)胞（ILC1）的發(fā)育，進(jìn)一步促進(jìn)IFN-γ、TNF-α的合成；IFN-γ可促進(jìn)巨噬細(xì)胞源性IL-12的產(chǎn)生，從而放大Th1型免疫反應(yīng)[12-13]。

在維持腸道慢性炎性反應(yīng)方面，IL-23起著重要的作用[14]。IL-23與Th17細(xì)胞密切相關(guān)，IL-23/ IL-17信號(hào)通路在黏膜免疫和維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)方面起著關(guān)鍵作用。IL-23可誘導(dǎo)不同黏膜組織中IL-17的表達(dá)，可與其他細(xì)胞因子[如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、IL-1和IL-6]協(xié) 同 促 進(jìn)Th17細(xì) 胞的成熟[14]。研究顯示，Th17細(xì)胞可表達(dá)IL-17、 IL-22、IFN-γ和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），介導(dǎo)組織的慢性炎性反應(yīng)；其他免疫細(xì)胞如T細(xì)胞亞群γδT細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、ILC3等對(duì)IL- 23也有反應(yīng)，這些細(xì)胞可產(chǎn)生IL-17家族細(xì)胞因子（如IL-12A、IL-17F等），導(dǎo)致局部組織發(fā)生炎性反應(yīng)[15]。

IL-23與腸道慢性炎性反應(yīng)性纖維化及炎性反應(yīng)相關(guān)性腫瘤也有一定關(guān)系[16-18]。腸道纖維化是CD的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為腸腔狹窄。Mathur等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，IL-23的表達(dá)上調(diào)在小鼠模型的腸道纖維化中起著重要作用，ILC可能參與了腸道纖維化過(guò)程。給予慢性結(jié)腸炎小鼠模型注射IL-12/IL-23 p40疫苗可顯著逆轉(zhuǎn)持續(xù)的結(jié)腸炎性反應(yīng)和纖維化，表明阻斷IL-12/IL-23可抑制慢性炎性反應(yīng)，有可能逆轉(zhuǎn)腸道纖維化進(jìn)程[17]。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎小鼠模型、結(jié)腸炎相關(guān)腫瘤和炎癥性腸?。↖BD）患者的巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞及粒細(xì)胞產(chǎn)生的IL-23增加，表明IL-23在慢性腸道炎性反應(yīng)和結(jié)腸炎相關(guān)腫瘤中起著調(diào)節(jié)作用[18]。

因此，通過(guò)拮抗IL-12和IL-23可以阻斷相關(guān)炎性反應(yīng)的發(fā)生。UST通過(guò)與IL-12/IL-23的p40亞基結(jié)合，阻斷它們與免疫細(xì)胞表面IL-12Rβ1的相互作用，從而抑制IL-12/IL-23介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[6]。然而，UST對(duì)已與受體結(jié)合的IL-12/IL-23不能再進(jìn)行結(jié)合。UST可能是通過(guò)與p40亞基結(jié)合，阻斷Th1和Th17細(xì)胞因子途徑從而在CD中發(fā)揮治療作用。

2 UST在CD中的臨床應(yīng)用

UNITI研究是評(píng)價(jià)UST治療CD的Ⅲ期臨床試驗(yàn)系列研究。Feagan等[19]對(duì)中、重度CD患者進(jìn)行了為期8周的Ⅲ期誘導(dǎo)試驗(yàn)（UNITI-1和UNITI-2）。在UNITI-1研究中，將抗TNF-α治療失敗或不耐受的患者隨機(jī)分為130 mg UST治療組、6 mg/kg UST治療組和安慰劑組，第6周時(shí)130 mg UST治療組和6 mg/kg UST治療組的臨床反應(yīng)率均明顯高于安慰劑組（34.3%、33.7%、21.5%）；第8周時(shí)130 mg UST治療組和6 mg/kg UST治療組的臨床反應(yīng)率（33.5%和37.8%）和臨床緩解率（15.9%和20.9%）均明顯高于安慰劑組（20.2%和7.3%）。UNITI-2研究納入了免疫抑制劑或激素治療失敗及不耐受的患者，結(jié)果顯示130 mg UST治療組和 6 mg/kg UST治療組中分別有51.7%和55.5%的患者在第6周時(shí)達(dá)到克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)分降低≥100分或CDAI評(píng)分＜150分。

在誘導(dǎo)試驗(yàn)第8周時(shí)有臨床應(yīng)答的中、重度CD患者繼續(xù)參與維持試驗(yàn)（IM-UNITI），將其隨機(jī)分為每8周UST治療組、每12周UST治療組和安慰劑組，在44周時(shí)兩組UST治療組的臨床緩解率（53.1%和48.8%）均明顯高于安慰劑組（35.9%），臨床反應(yīng)率也均明顯高于安慰劑組（P均＜0.05）[20]。繼續(xù)進(jìn)行為期3年的維持試驗(yàn)，結(jié)果顯示在第152周時(shí)每8周UST治療組和每12周UST治療組的緩解率分別為55.1%和56.3%[21]。對(duì)上述誘導(dǎo)和維持試驗(yàn)進(jìn)行內(nèi)鏡下亞組分析研究，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，UST治療組的內(nèi)鏡下黏膜改善情況更明顯[22]。

UST在多個(gè)國(guó)家的臨床應(yīng)用報(bào)道也證實(shí)了其療效。德國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，在108例CD患者中，有51例在第8周時(shí)對(duì)UST治療有臨床應(yīng)答，有24例達(dá)到了臨床緩解；在48周時(shí)有48例對(duì)UST治療有臨床應(yīng)答，有25例達(dá)到臨床緩解[23]。以色列的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用UST治療24周時(shí)，106例CD患者中有52%患者的Harvey-Bradshaw指數(shù)較治療前明顯下降（P＝ 0.001），臨床緩解率為31.1%，需要激素治療的患者減少了66%[24]。西班牙的一項(xiàng)評(píng)價(jià)UST治療難治性CD患者的短期療效研究結(jié)果顯示，305例患者中分別有101例和126例在第8周和第14周時(shí)達(dá)到臨床緩解[25]。美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用UST治療16周時(shí)患者的生活質(zhì)量有明顯改善[26]。

目前UST治療肛周CD的研究相對(duì)較少，Chapuis-Biron等[27]的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對(duì)207例活動(dòng)性肛周CD患者應(yīng)用UST治療后，有38.5%的患者獲得肛周病變的緩解，其中205例曾接受至少1種抗TNF藥物的治療。UST可能是潛在的治療肛周難治性CD的有效治療選擇，但需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究探討。

對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥抗體可能是影響療效的原因之一。目前應(yīng)用UST后產(chǎn)生耐藥抗體的CD患者比例較低，在UST治療誘導(dǎo)期和維持治療期產(chǎn)生抗UST抗體的患者比例分別僅為0.2%和2.3%[19,28-29]。 Hanauer等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，在接受UST治療的患者中僅有4.6%的患者在3年維持注射期間檢測(cè)抗UST抗體呈陽(yáng)性。

目前對(duì)以下3類患者推薦應(yīng)用UST治療：對(duì)TNF-α拮抗劑無(wú)應(yīng)答及不耐受者，免疫抑制劑及激素治療的效果欠佳，以及未應(yīng)用過(guò)TNF-α拮抗劑者。UST的給藥方式為第0周予130 mg或6 mg/kg靜脈誘導(dǎo)注射后，每8周或每12周予90 mg皮下維持

注射[19-20]。

3 UST的安全性

在安全性方面，CD患者的UST血漿清除率為0.19 L/d，皮下注射生物利用率為78%[29]。Sandborn等[30]的1年期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，UST治療組發(fā)生不良事件的患者例數(shù)、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率、感染率、嚴(yán)重感染率和惡性腫瘤（不包括非黑色素瘤皮膚癌）發(fā)生率與安慰劑組相近，在臨床應(yīng)用的回顧性研究中未見(jiàn)因使用UST治療后并發(fā)潛伏性結(jié)核的病例報(bào)道。研究顯示，UST治療組和TNF-α拮抗劑治療組的心血管不良事件發(fā)生率均與安慰劑組無(wú)明顯差異[31]。Hanauer等[21]的研究對(duì)567例CD患者應(yīng)用UST治療3年，隨訪數(shù)據(jù)也顯示治療組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率及嚴(yán)重感染率均與安慰劑組相近。

UST常見(jiàn)的非胃腸道不良反應(yīng)包括頭痛、關(guān)節(jié)痛和鼻咽炎[19]。Badat等[32]報(bào)道了應(yīng)用UST治療1年后有1例患者發(fā)生中樞性脫髓鞘，但該患者以往曾應(yīng)用抗TNF-α生物制劑治療。

Ghosh等[33]報(bào)道了2例應(yīng)用UST治療的CD患者出現(xiàn)了短暫的過(guò)敏癥狀，經(jīng)抗過(guò)敏治療1 h后癥狀消失。此外，在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，UST治療組的注射反應(yīng)發(fā)生率為0.7%（51/7 055），而安慰劑組為0.4%（26/7 154），較常見(jiàn)的注射反應(yīng)為注射部位紅斑[30]。約5%接受英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗治療的IBD患者可出現(xiàn)新發(fā)的牛皮癬樣皮損[34]，而UST可能可以有效緩解牛皮癬樣皮損、壞疽性膿皮病和結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病變[35]。

目前尚無(wú)UST與其他生物制劑的隨機(jī)對(duì)照研究。Biemans等[36]針對(duì)經(jīng)抗TNF-α治療（如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗）失敗的CD患者進(jìn)行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)UST的療效優(yōu)于整合素拮抗劑維得利珠單抗，且兩者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受UST治療的CD患者更有可能實(shí)現(xiàn)無(wú)激素臨床緩解（OR＝2.58，P＝0.004）、生物化學(xué)緩解（OR＝2.34，P＝0.027）及臨床聯(lián)合生物化學(xué)的綜合緩解（OR＝2.74，P＝0.014）。兩項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究均顯示，對(duì)TNF-α拮抗劑耐藥的CD患者經(jīng)UST治療的臨床緩解率高于維得利珠單抗（OR＝1.92，95%CI：1.09～3.39，P＝0.030；OR＝2.79, 95%CI：1.06～7.39，P＝0.038）[37-38]。Singh等[39]的薈萃分析比較了UST與其他藥物的療效及排名，結(jié)果顯示UST和阿達(dá)木單抗均優(yōu)于維得利珠單抗；在既往接受過(guò)TNF拮抗劑治療的CD患者中，UST和阿達(dá)木單抗在臨床誘導(dǎo)緩解方面的排名均先于維得利珠單抗。

4 小結(jié)與展望

生物制劑已成為CD治療的重要部分，目前TNF-α拮抗劑為主要藥物，然而以TNF-α拮抗劑為一線治療藥物時(shí)，有13%～40%的患者對(duì)起始治療無(wú)應(yīng)答，有13%的患者為繼發(fā)性無(wú)臨床應(yīng)答[4]。 治療失敗的原因可能是機(jī)體內(nèi)藥物水平過(guò)低或出現(xiàn)耐藥抗體。盡管UST是全人源化單克隆抗體，但也可能產(chǎn)生抗體，或由于藥物的清除而影響藥物水平和持續(xù)療效。因此，可能需要檢測(cè)藥物水平以及時(shí)調(diào)整治療方案。

UST以其針對(duì)IL-12/IL-23的p40亞基的獨(dú)特作用機(jī)制在CD治療中顯示出良好的應(yīng)用前景。目前UST在臨床應(yīng)用中顯示出較好的療效和安全性，其有潛力成為傳統(tǒng)免疫抑制治療或TNF-α拮抗劑治療失敗后的新選擇。對(duì)于潛伏性結(jié)核患者，UST可能比TNF-α拮抗劑更安全。與其他藥物相比，UST維持治療期間的用藥間隔時(shí)間更長(zhǎng)，其皮下注射方式也較方便，但UST的應(yīng)用可能因價(jià)格昂貴而受限。

綜上所述，UST在臨床應(yīng)用中尚存在以下問(wèn)題：（1）因缺乏與其他藥物療效進(jìn)行直接比較的研究，故缺乏將其作為臨床治療優(yōu)先方案的依據(jù)；（2）缺乏UST對(duì)肛周CD和對(duì)CD腸外表現(xiàn)的治療效果的前瞻性研究；（3）需進(jìn)一步探索可反映UST療效的特異性生物標(biāo)志物，這可能會(huì)成為今后IBD精準(zhǔn)醫(yī)療的研究方向之一。