宮宇馳，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，962117418@qq.com)

1 兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的概述

1.1 概念界定

根據(jù)國內(nèi)外眾多學(xué)者提出的概念并與我國實(shí)際情況相結(jié)合,筆者將職業(yè)動(dòng)力界定為兒科醫(yī)生以基本謀生需求為出發(fā)點(diǎn),以追求高層次的專業(yè)發(fā)展為工作目標(biāo)，在這一過程當(dāng)中所保持的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)。該定義下的職業(yè)動(dòng)力具有如下特征：①職業(yè)穩(wěn)定性。兒科醫(yī)生愿意繼續(xù)從事兒科專業(yè)。②職業(yè)積極性。兒科醫(yī)生具有較高的工作熱情。③職業(yè)發(fā)展性。兒科醫(yī)生對(duì)自己的職業(yè)生涯有著較為明確的規(guī)劃。

1.2 相關(guān)理論研究

赫茨伯格的工作場(chǎng)所動(dòng)機(jī)理論有助于解釋兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的復(fù)雜問題。雙因素理論區(qū)分了激勵(lì)因素(或“滿足因素”)和不滿足因素(赫茨伯格也稱其為“保健因素”)[1]，前者是工作的內(nèi)在因素，也是導(dǎo)致工作不滿意或“工作不快樂”的主要原因。工作滿意度和工作不滿意度并不是對(duì)立的。激勵(lì)因素包括:“成就、對(duì)成就的認(rèn)可、工作本身、責(zé)任、成長(zhǎng)或晉升”，他們的缺席會(huì)導(dǎo)致工作滿意度的降低。不滿足因素包括:“公司政策和管理、監(jiān)督、人際關(guān)系、工作條件、薪水、地位和安全”，并決定工作不滿意的程度。赫茨伯格發(fā)現(xiàn)，許多不滿者對(duì)工作滿意度的影響很小，比如監(jiān)督;同樣，一些激勵(lì)因素也在一定程度上減少了工作不滿意，如成就感。

1.3 研究意義

了解醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不僅有助于提高患者的滿意度，也有利于提高服務(wù)質(zhì)量[2]。兒科醫(yī)生是醫(yī)院和患者之間的紐帶，改善兒科醫(yī)生職業(yè)環(huán)境，提高兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力不僅是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)之一，也是為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并能贏得患者認(rèn)可的重要保障。充分調(diào)動(dòng)兒科醫(yī)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，能夠增強(qiáng)兒科醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感。

2 我國兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力不足的實(shí)踐困境

2.1 兒科醫(yī)生缺乏專業(yè)積極性與發(fā)展動(dòng)力

總體上看，我國兒科醫(yī)生缺乏積極性的主要原因是面臨著工作負(fù)擔(dān)重、風(fēng)險(xiǎn)大等主要問題。研究顯示[3]，兒科醫(yī)生約占全國醫(yī)生總數(shù)的3.9%，但是卻承擔(dān)著高達(dá)16.6%的醫(yī)療工作量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師日均承擔(dān)的門診次數(shù)約17人次，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師工作量的2.4倍，年均承擔(dān)的出院人次數(shù)近200人次，是其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的2.6倍。這些數(shù)據(jù)都體現(xiàn)出了兒科醫(yī)生職業(yè)背后不為人知的艱辛與壓力。然而兒科醫(yī)生卻并不能獲得與其辛苦程度成正比的薪資待遇。根據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科分會(huì)的調(diào)查結(jié)果，我國兒科醫(yī)生的收入僅占其他科室醫(yī)生70%左右，兒科醫(yī)生待遇差、收入低，已經(jīng)成為醫(yī)療界公認(rèn)的一個(gè)事實(shí)。除此之外，專業(yè)培訓(xùn)的匱乏也直接影響著兒科醫(yī)生的發(fā)展動(dòng)力，因?yàn)橹挥型ㄟ^培訓(xùn)才能真正擴(kuò)充與更新兒科專業(yè)知識(shí)。然而大多數(shù)醫(yī)院只對(duì)兒科醫(yī)生提供兩種類型的培訓(xùn)，即文憑或證書的培訓(xùn)和知識(shí)升級(jí)的培訓(xùn)。此外，課程培訓(xùn)對(duì)兒科醫(yī)生的職業(yè)晉升起著關(guān)鍵性作用，因此也被視作“職業(yè)發(fā)展道路”。研究顯示[4]大多數(shù)兒科醫(yī)生認(rèn)為，職業(yè)發(fā)展、工作壓力及社會(huì)地位是導(dǎo)致其離職的主要原因，如果能夠給予他們更多的兒科專業(yè)培訓(xùn)，會(huì)在很大程度上激發(fā)工作熱情與信心，提高職業(yè)晉升速度。

2.2 部分醫(yī)院工作環(huán)境不理想，領(lǐng)導(dǎo)力不足

兒科醫(yī)生的工作環(huán)境也是阻礙兒科醫(yī)生激發(fā)工作熱情與動(dòng)力的關(guān)鍵要素。據(jù)相關(guān)研究[4]，非手術(shù)科室中,急診科(30.2%)、神經(jīng)內(nèi)科(23.5%)以及兒科(8.3%)位居前列，其共同特點(diǎn)是門診量大、醫(yī)患比例懸殊、醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，患者由于候診時(shí)間過長(zhǎng)以及溝通不暢導(dǎo)致就醫(yī)體驗(yàn)極差[5]。近些年，伴隨著“惡性傷醫(yī)”事件的層出不窮,使得原本就不理想的工作環(huán)境變得更加窘迫,由于醫(yī)生無法對(duì)兒童進(jìn)行正常問診，導(dǎo)致醫(yī)生不能快速準(zhǔn)確地了解病史。家長(zhǎng)很容易將自身急躁、憤怒情緒發(fā)泄在醫(yī)生身上，導(dǎo)致兒科醫(yī)生面臨的醫(yī)患關(guān)系極為嚴(yán)峻。通過對(duì)北京兒科研究所兒科醫(yī)生離職意愿的調(diào)查顯示[6]，其中對(duì)職業(yè)前景不清楚、不清晰的離職意愿(53.13%)遠(yuǎn)高于對(duì)職業(yè)前景清晰、十分清晰的離職意愿(7.86%)。與此同時(shí)，兒科人才培養(yǎng)工作并沒有得到醫(yī)院管理層的足夠重視，在部分醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)者并沒有提供給兒科醫(yī)生必要的職業(yè)生涯規(guī)劃，導(dǎo)致他們對(duì)自身專業(yè)發(fā)展認(rèn)知不明確，進(jìn)而喪失工作熱情與積極性，無法激發(fā)充足的職業(yè)動(dòng)力。此外有些領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)人才培養(yǎng)全面的認(rèn)識(shí)和了解，員工培訓(xùn)的意識(shí)淡薄，未能形成完善的培訓(xùn)體系。這使得兒科培養(yǎng)工作只停留在傳統(tǒng)的人事管理層面，發(fā)揮不出真正的實(shí)踐意義。其中主要問題有：只關(guān)注個(gè)體員工的培養(yǎng)，忽略了團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題，重視員工在領(lǐng)域研究中的創(chuàng)新，但是卻忽略了員工在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部中的作用。在晉升中員工依靠文章和課題等，以致一些員工花費(fèi)了大量時(shí)間在課題上，影響了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新[7]。

2.3 國家醫(yī)療服務(wù)體系不夠完善

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和醫(yī)療水平的逐步提升，以及“二孩”政策的全面落實(shí)，社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)療服務(wù)的需求也在快速增長(zhǎng)。2016 年兒科醫(yī)生缺口及對(duì)策研究成為“兩會(huì)”的一個(gè)重要議題，一些專家對(duì)兒科醫(yī)生持續(xù)缺口的現(xiàn)狀表達(dá)憂慮。預(yù)計(jì)到2024年，新生兒數(shù)量將達(dá)到2.65億，占我國人口總數(shù)的18.3%。然而，我國兒科醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與實(shí)際需求仍存在差距，供需失衡已成為我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要“弱項(xiàng)”。造成這一現(xiàn)象的主要原因有兩個(gè)，一是對(duì)兒科醫(yī)療服務(wù)的需求增加，二是兒科醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足。兒科醫(yī)療服務(wù)的不足主要體現(xiàn)在兒童醫(yī)院的建立上不足、地區(qū)不平衡、兒科醫(yī)務(wù)人員短缺等方面。目前我國三級(jí)甲等醫(yī)院共有706家，兒童類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)52家，其中三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院僅有22家，占總兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的42.3%。此外我國的整體醫(yī)療資源分布呈不均衡狀態(tài)：80%的醫(yī)療資源分布在城市，僅有20%的醫(yī)療資源分布在農(nóng)村，且質(zhì)量低下[8]?！?018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，中國平均每千名兒童僅有0.63位兒科醫(yī)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于每千名兒童有1.46位兒科醫(yī)生的美國，我國兒科醫(yī)生數(shù)量目前缺口達(dá)到了86 042名[9]。

3 域外提高兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

3.1 提升兒科醫(yī)生的專業(yè)積極性與發(fā)展能力

世界衛(wèi)生組織建議將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)動(dòng)力視為衡量其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)[10]。澳大利亞公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的研究證實(shí)了成就、承認(rèn)和自我實(shí)現(xiàn)是激勵(lì)兒科醫(yī)生提高職業(yè)動(dòng)力因素中的核心要素，這可以通過上級(jí)、同事、患者及其家屬的贊賞來實(shí)現(xiàn)。此研究結(jié)果與赫茲伯格關(guān)于工作場(chǎng)所激勵(lì)的理論相一致：薪酬水平和工作條件對(duì)于留住兒科醫(yī)生起著至關(guān)重要的作用，但僅僅這兩點(diǎn)因素不足以提高兒科醫(yī)生的職業(yè)動(dòng)力以及績(jī)效水平。承認(rèn)和成就感更有可能影響兒科醫(yī)生的積極性，從而影響他們的工作表現(xiàn)。盡管兒科醫(yī)生經(jīng)常因各種原因而感到沮喪，但仍然可以通過激勵(lì)政策推動(dòng)他們完成工作任務(wù)。由于醫(yī)院的管理人員和員工對(duì)激勵(lì)的感知并不一定是一樣的。因此，兒科醫(yī)生應(yīng)該親自參與到激勵(lì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中去。這意味著，在提出激勵(lì)系統(tǒng)概念之前，必須了解與掌握兒科醫(yī)生對(duì)職業(yè)動(dòng)力的想法。經(jīng)驗(yàn)表明，定性研究是一種合適的方法來探索和描述兒科醫(yī)生對(duì)動(dòng)力影響因素以及人力資源管理問題。同時(shí)，它也是設(shè)計(jì)人力資源開發(fā)政策的參與性方法的起點(diǎn)。

3.2 醫(yī)院應(yīng)提供良好的工作環(huán)境

加拿大學(xué)者[11]認(rèn)為醫(yī)院必須提供一種支持兒科醫(yī)生職業(yè)的工作環(huán)境，使其能夠提高組織績(jī)效并激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員高質(zhì)量工作，加強(qiáng)兒科醫(yī)生對(duì)其職業(yè)的依附性和積極性。研究發(fā)現(xiàn)[12]能夠支持兒科醫(yī)生專業(yè)特性和持續(xù)專業(yè)教育的網(wǎng)站提供了一個(gè)比那些沒有這些特點(diǎn)的網(wǎng)站更具激勵(lì)性的環(huán)境。除此之外，在這種工作環(huán)境中，首先改變那些使兒科醫(yī)生產(chǎn)生不良行為的關(guān)鍵要素，然后嘗試制定一些將會(huì)得到積極回報(bào)的政策變化。這項(xiàng)改善措施一方面是通過可信的同行對(duì)績(jī)效的反饋和可能與其他醫(yī)院的基準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行支持性監(jiān)督，以提高醫(yī)院和兒科醫(yī)生的積極性和績(jī)效；另一方面是通過監(jiān)測(cè)醫(yī)院在某些預(yù)先選定和可修改的標(biāo)準(zhǔn)下的表現(xiàn)，可以找出不足之處，并采取行動(dòng)改善表現(xiàn)，以期引入改善的良性循環(huán)。這種效果將取決于實(shí)施人員與醫(yī)院管理之間的關(guān)系，并將受益于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的發(fā)展，以便盡可能提供良好的工作環(huán)境。理想情況下，這些機(jī)構(gòu)倡議應(yīng)與國家衛(wèi)生系統(tǒng)環(huán)境的變化相結(jié)合，其中應(yīng)包括增加衛(wèi)生人力和改善資源可用性、提高報(bào)酬、可靠和透明地執(zhí)行規(guī)則，以及對(duì)良好服務(wù)的更多承認(rèn)。

3.3 完善國家兒科醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃

據(jù)英國相關(guān)學(xué)者研究[13]，激發(fā)兒科醫(yī)生提高職業(yè)動(dòng)力的一個(gè)主要因素是國家醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的實(shí)際執(zhí)行到位。合理高效的國家醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃可以大大提高兒科醫(yī)生的積極性，因?yàn)槊恳幻t(yī)療人員的工作都將得到公平的待遇和薪資報(bào)酬。與其他國家的文獻(xiàn)一致，所有接受采訪的兒科醫(yī)生都提到，工資水平和晉升問題，尤其是與退休福利有關(guān)直接影響著他們的職業(yè)心理和行為狀態(tài)。在日本醫(yī)療衛(wèi)生部門，國家極力倡導(dǎo)并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員公平制度。外科醫(yī)生一直享受津貼優(yōu)惠政策，目的是提高他們的征聘和留用率，而其他科室醫(yī)生以及輔助醫(yī)務(wù)人員也同樣得到了這種財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)。公平合理的醫(yī)療政策不僅體現(xiàn)著醫(yī)院工作環(huán)境的和諧氛圍，還能夠增強(qiáng)兒科醫(yī)生的歸屬感和幸福感。最為關(guān)鍵的是，還能在一定程度上加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的凝聚力與向心力，傳遞正能量，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的落實(shí)。雖然醫(yī)院管理層不能直接糾正和改善工資或晉升有關(guān)的問題，但至少可以作為醫(yī)務(wù)人員的倡導(dǎo)者，構(gòu)建起雙方良好的溝通和反饋渠道，以確保國家、政府能夠準(zhǔn)確掌握醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)情況，并采取相應(yīng)妥善的解決方案。

4 對(duì)我國提高兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的啟示

4.1 提升兒科醫(yī)生的專業(yè)積極性與發(fā)展能力

組織因素被認(rèn)為對(duì)兒科醫(yī)生采取積極措施以改善其工作行為起著關(guān)鍵性作用。此外，這些因素還受到更廣泛的保健系統(tǒng)層面運(yùn)作的因素的影響。具體解釋為這種影響通常通過職業(yè)所在地的個(gè)人、教育、專業(yè)、社區(qū)或機(jī)構(gòu)環(huán)境，或更普遍的是社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境來發(fā)揮作用[14]。通過對(duì)眾多兒科醫(yī)生調(diào)查與采訪，大多數(shù)兒科醫(yī)生都表示需要提高自身的專業(yè)技能，以獲得更高層次的發(fā)展機(jī)會(huì)。但是始終缺乏資金來開展解決這一問題的課題。對(duì)此，醫(yī)院可以制定并實(shí)施循證臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines,CPGs)政策，該指南總結(jié)了有關(guān)兒科主要疾病的現(xiàn)有證據(jù)，并指出，兒科醫(yī)生只有在經(jīng)過相對(duì)完整、系統(tǒng)的精簡(jiǎn)培訓(xùn)之后，才能夠?yàn)榛颊咛峁└玫尼t(yī)療服務(wù)。為了促進(jìn)指導(dǎo)方針的全面實(shí)施，將從醫(yī)院內(nèi)部提供當(dāng)?shù)貐f(xié)助人員，通過及時(shí)與他們聯(lián)絡(luò)，幫助兒科醫(yī)生解決與用品和設(shè)備緊缺的相關(guān)問題，創(chuàng)建一個(gè)安心、踏實(shí)的工作環(huán)境。這種措施可以顯著提高兒科醫(yī)生的職業(yè)積極性，加強(qiáng)兒科醫(yī)生的職業(yè)滿意度。如果與積極的反饋相聯(lián)系，還可以進(jìn)一步激勵(lì)兒科醫(yī)生取得更加良好的表現(xiàn)。從這一角度出發(fā)，制定明確的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)和諧向上的團(tuán)隊(duì)精神，并能夠認(rèn)可這些標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展，會(huì)對(duì)兒科醫(yī)生隊(duì)伍的整體發(fā)展有所幫助。

4.2 改善醫(yī)院的工作環(huán)境和提高領(lǐng)導(dǎo)能力

醫(yī)院管理層在提高兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力方面也發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院管理層僅僅提供一些地方激勵(lì)，不需要有重大的財(cái)政影響，便可以明顯提高兒科醫(yī)生的積極性。例如，時(shí)常獎(jiǎng)勵(lì)那些工作表現(xiàn)良好的兒科醫(yī)生，這就傳達(dá)了醫(yī)院管理層對(duì)良好表現(xiàn)感興趣和獎(jiǎng)勵(lì)的信息，從而鼓勵(lì)所有兒科醫(yī)生都充分投入到工作中去，不斷積極進(jìn)取。最常用的一種表示贊賞的辦法就是獎(jiǎng)勵(lì)制度，它與每?jī)赡暌淮蔚莫?jiǎng)勵(lì)制度相聯(lián)系。獎(jiǎng)勵(lì)(金錢、證書或其他形式)給予被評(píng)為優(yōu)秀員工的兒科醫(yī)生。此外，良好的干部工作關(guān)系也能夠提高兒科醫(yī)生的積極性。醫(yī)院管理人員可以采取相應(yīng)措施來促進(jìn)這一點(diǎn)，例如，每周舉行一次發(fā)病率和死亡率會(huì)議，由所有干部代表主持，在這些會(huì)議上，可以公平討論影響兒科醫(yī)生業(yè)績(jī)的問題，并作出后續(xù)獎(jiǎng)勵(lì)決定。土耳其眾多學(xué)者通過研究一家公立醫(yī)院工作的141名兒科醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)與其他醫(yī)療專業(yè)人員的良好關(guān)系是工作滿意度的最大來源。并對(duì)醫(yī)院的職業(yè)發(fā)展和研究機(jī)會(huì)、在知名機(jī)構(gòu)工作所獲得的社會(huì)聲望以及醫(yī)院與醫(yī)科大學(xué)的關(guān)系表示贊賞[15]。

4.3 完善國家兒科醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃

我國兒科醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中處境最不利的部分是那些在偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村環(huán)境中工作的兒科醫(yī)生，他們能夠享有的資源十分匱乏，而且很少有機(jī)會(huì)進(jìn)行深層次的發(fā)展。改善兒科醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)以最能增強(qiáng)農(nóng)村兒科醫(yī)生積極性和留住他們的領(lǐng)域?yàn)槟繕?biāo)。國家努力的重點(diǎn)應(yīng)該是為兒科醫(yī)生提供高質(zhì)量醫(yī)療所必需的醫(yī)療設(shè)備、藥品供應(yīng)和基礎(chǔ)設(shè)施。良好的人力資源管理除了是兒科醫(yī)生履行其職責(zé)的必要條件外，還需要為兒科醫(yī)生提供充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高他們的知識(shí)水平與專業(yè)技能。并且制定一個(gè)雙管齊下的政策方略來提供相應(yīng)的在職培訓(xùn)，政策本質(zhì)上是加速發(fā)展兒科醫(yī)生的的相關(guān)技能和能力水平，核心內(nèi)容是加強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制,有助于及時(shí)有效地掌握兒科醫(yī)生的心理和行為動(dòng)機(jī)，提高整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

實(shí)際上，兒科醫(yī)生的職業(yè)動(dòng)力是個(gè)人和組織相互作用的結(jié)果，而絕非單獨(dú)的屬性。職業(yè)動(dòng)力不但能夠直接影響兒科醫(yī)生的績(jī)效，調(diào)節(jié)或修改旨在改變績(jī)效的干預(yù)措施的效果，也能夠?qū)︶t(yī)療環(huán)境下兒科醫(yī)生實(shí)踐產(chǎn)生改變的影響。國外學(xué)者對(duì)于兒科醫(yī)生的職業(yè)動(dòng)力研究起步較早，且已經(jīng)相對(duì)完備，然而我國學(xué)者對(duì)影響兒科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)力的研究相對(duì)較少，還處在尚未成熟的階段。因此仍需要借鑒國外一系列優(yōu)秀成果來幫助我國完善醫(yī)療服務(wù)管理措施，建立健全醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，為醫(yī)院改革全面推進(jìn)提供參考和依據(jù)。