付小雨，郭瑞霞

早期卵巢癌是指國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌，術(shù)中充分探查對盆腹腔肉眼可見的病灶進行完全切除是早期卵巢癌初次全面分期手術(shù)治療的關(guān)鍵。既往研究證實，在無瘤原則的基礎(chǔ)上，腹腔鏡在早期卵巢癌的全面分期手術(shù)中的應(yīng)用已得到廣泛認可。作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，盡管機器人手術(shù)系統(tǒng)可操控性強、學(xué)習(xí)周期短、便于精細操作，但也存在能否準(zhǔn)確分期、腫瘤溢出和切口部位轉(zhuǎn)移等風(fēng)險，且其成本效益以及對遠期生存結(jié)局的影響仍有爭議。現(xiàn)就機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的應(yīng)用

傳統(tǒng)腹腔鏡下早期卵巢癌手術(shù)的步驟為：探查盆腹腔臟器，留取多處腹腔沖洗液，完整切除瘤體放置于取物袋中，取出后經(jīng)快速冰凍病理證實為早期卵巢癌后行全面分期手術(shù)，包括全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除術(shù)±闌尾切除術(shù)（部分黏液性腫瘤），并進行多處腹膜活檢。由于卵巢癌早期大多無明顯癥狀，故一部分患者在行附件切除后確診，對于術(shù)后尚未進行抗腫瘤化療的患者原則上應(yīng)考慮再次完成全面分期手術(shù)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)有一系列的突出優(yōu)勢，與開腹手術(shù)相比，手術(shù)切口小、出血量少及住院時間短，對于影像學(xué)提示病灶無遠處轉(zhuǎn)移、期別較早的卵巢癌患者及早行全面分期手術(shù)，可獲得與開腹手術(shù)相似的結(jié)局[3-5]。Minig 等[6]對118 例早期卵巢癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，并可降低患者術(shù)后輸血率。除改善圍手術(shù)期的結(jié)局外，患者的預(yù)后也是微創(chuàng)手術(shù)治療早期卵巢癌研究的熱點，對于早期卵巢癌而言，腹腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。Merlier等[7]比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的療效發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組腫瘤復(fù)發(fā)率低于開腹組（5.4%vs.29%，P=0.08），5 年生存率高于開腹組（97.3% vs.79.8%，P=0.22）。對于體積較小、可完整裝入取物袋中的腫瘤有顯著效果，不僅可避免腫瘤破裂導(dǎo)致的醫(yī)源性癌細胞種植轉(zhuǎn)移，還可避免腫瘤取出時穿刺孔的轉(zhuǎn)移。由此可見，微創(chuàng)手術(shù)在早期卵巢癌的治療中可作為開腹手術(shù)安全且適當(dāng)?shù)奶娲绞?。腹腔鏡在早期卵巢癌的全面分期手術(shù)中的應(yīng)用可行、安全、充分且有效，不改變術(shù)后生存率，但其在晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌中的效果仍有待研究，故其所適用人群的選擇仍待商榷。由于卵巢癌早期發(fā)現(xiàn)困難、生存結(jié)局需長期隨訪、大多數(shù)研究樣本量較少，尚需大樣本隨訪觀察。

2 機器人手術(shù)在早期卵巢癌治療中的應(yīng)用

2.1 機器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢癌手術(shù)中應(yīng)用的特點機器人手術(shù)操作已有報道描述，于臍上2 cm置入12 mm 穿刺器（Trocar），建立人工氣腹（壓力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。在鏡下依據(jù)患者實際情況確定其他穿刺孔及輔助孔，包括2 個穿刺孔（8 mm Trocar）和2 個輔助孔（10 mm、5 mm Trocar），機械臂與Trocar 對接后開始手術(shù)。機器人手術(shù)器械包括單極電凝彎鉗、雙極鉗及持針器等，手術(shù)步驟與腹腔鏡分期相似。Brown 等[8]分析了26 例接受機器人手術(shù)分期的早期上皮性卵巢癌患者的圍手術(shù)期情況，結(jié)果提示了該方法的安全性和可行性。平均手術(shù)時間2.9 h，估計出血量（EBL）63 mL。所有患者均行機器人輔助腹腔鏡下系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+單側(cè)或雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+子宮切除術(shù)，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)的平均切除數(shù)目為14.6 個，無中轉(zhuǎn)開腹。在進行大網(wǎng)膜切除時，由于手術(shù)范圍在盆腔之外，故通常需要倒轉(zhuǎn)體位進行操作。也有無需改變機械臂的位置完成者，如體型瘦高、本身有胃下垂、大網(wǎng)膜薄而透明、大網(wǎng)膜上無明顯病灶、病灶位于橫結(jié)腸以下水平或肝膽胰脾周圍未見明顯病灶等情況[9-10]。機器人系統(tǒng)能靈活調(diào)整機械臂的位置以避免碰撞，從而能夠在多個象限有效工作，故對多象限區(qū)域淋巴結(jié)的切除具有優(yōu)勢。有研究表明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)是影響卵巢癌預(yù)后的獨立危險因素[11]。但由于早期卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，目前已有學(xué)者提出早期卵巢癌前哨淋巴結(jié)取樣，Lago 等[12]為評估Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌前哨淋巴結(jié)活檢的安全性及可行性進行前瞻性研究，在手術(shù)中將99mTc 和吲哚菁綠注射到20 例確診的卵巢癌患者的骨盆漏斗韌帶，γ 探頭和近紅外熒光成像檢測前哨淋巴結(jié)，隨后完成分期手術(shù)包括前哨淋巴結(jié)活檢，并未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥且30 d 內(nèi)無安全問題發(fā)生，表明早期卵巢癌前哨淋巴結(jié)定位是可行的。

2.2 機器人手術(shù)系統(tǒng)在早期卵巢癌中應(yīng)用的優(yōu)勢從患者角度來說，機器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)操作更精準(zhǔn)，三維視覺可放大倍數(shù)更高，視野更清晰，更大概率發(fā)現(xiàn)微小病灶，從而達到理想的減瘤效果（無肉眼可見腫瘤殘留，即R0），改善患者預(yù)后；②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，輸血率低，精細化操作減少了術(shù)中組織的創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥減少，恢復(fù)快；③對于困難部位的病灶切除極具優(yōu)勢，如脾臟周圍病灶、大網(wǎng)膜病灶、位置偏深處病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除、尿管及血管周圍的病灶的切除等，可達到滿意的分期手術(shù)。從術(shù)者角度來說，機器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：①避免了手部震顫問題，360度的旋轉(zhuǎn)能力可從不同角度在器官周圍操作，器械頭端僅1 cm，在狹小空間操作也不會受到限制；②術(shù)者為坐位，減輕了術(shù)者疲勞；③視野角度明顯增加，穩(wěn)定的三維立體成像使術(shù)者獲得直觀清晰的解剖圖像，能很好地避免粘連導(dǎo)致的臟器損傷，操作更精準(zhǔn)。

2.3 機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用的局限①機器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏對組織的觸覺反饋，不易發(fā)現(xiàn)盆腹腔隱匿病灶；②手術(shù)費用較高，且未納入醫(yī)保，難以被患者接受；③手術(shù)器械較單一，功能不夠完善，有待進一步優(yōu)化；④體積龐大，對接復(fù)雜，延長了手術(shù)時間；⑤部分晚期卵巢癌患者因腫瘤體積較大、與周圍組織粘連緊密或大網(wǎng)膜呈餅狀不適合微創(chuàng)手術(shù)，難以完成滿意的全面分期手術(shù)。

3 機器人手術(shù)在早期卵巢癌治療中的進展

近年用于盆腔解剖和腹部多象限手術(shù)操作的機器人平臺獲得長足發(fā)展，在復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)模式、無病生存率和總生存率方面，通過機器人手術(shù)系統(tǒng)治療宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌可獲得相對滿意的結(jié)果[13]。葉明俠等[14]比較不同手術(shù)方式（機器人組、腹腔鏡組和開腹組）治療的131 例早期卵巢癌患者圍手術(shù)期結(jié)局發(fā)現(xiàn)，3 組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示機器人手術(shù)系統(tǒng)可應(yīng)用于早期卵巢癌的分期手術(shù)，手術(shù)安全、可行。許鵬琳等[15]研究表明機器人術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目多于傳統(tǒng)腹腔鏡組（28.9±2.73 vs.23.7±2.69，P=0.000），表明機器人手術(shù)系統(tǒng)在一些精細手術(shù)操作如淋巴結(jié)切除中優(yōu)勢明顯。盡管大多數(shù)研究表明機器人手術(shù)時間長，然而通過技術(shù)不斷革新，其手術(shù)時間已明顯縮短。Gallotta 等[16]研究表明，與腹腔鏡組相比，機器人組的手術(shù)時間更短[170（70～300）min vs.205（50～450）min，P=0.043]，這也更突出了機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢。Shi 等[17]的薈萃分析納入647 例早期卵巢癌患者，其中機器人組207 例、腹腔鏡組166 例、開腹組274 例，發(fā)現(xiàn)機器人組術(shù)中出血量少、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，并且機器人組和腹腔鏡組患者比開腹組開始術(shù)后輔助化療早，機器人手術(shù)在早期卵巢癌的治療具有可行性。Bellia 等[18]研究納入39 例行全面分期手術(shù)的Ⅰ期卵巢癌患者，腹腔鏡手術(shù)組（LS）和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組（RALS）的平均手術(shù)時間、平均住院時間、輸血率、術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），平均隨訪19.4 個月，2 組的腫瘤復(fù)發(fā)率（8.7%vs.6.25%）、術(shù)后分期升級率（17.3%vs.18.7%）、總生存率（95.6%vs.100%）和無病生存率（91.3%vs.93.8%）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示機器人手術(shù)是治療早期卵巢癌的充分可行的方法。目前，機器人手術(shù)系統(tǒng)主要應(yīng)用于婦科惡性腫瘤，現(xiàn)仍缺乏評估機器人手術(shù)治療卵巢癌療效的大規(guī)模、多中心病例對照研究，但基于機器人手術(shù)系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢，即三維可視化、靈活的腕式操作儀器和穩(wěn)定的攝像平臺，提高了解剖的精確性、優(yōu)化了手術(shù)操作，機器人手術(shù)有望成為治療早期卵巢癌的首選手術(shù)方式，實現(xiàn)精準(zhǔn)操作。

4 機器人手術(shù)在早期卵巢癌手術(shù)中面臨的挑戰(zhàn)

4.1 分期的準(zhǔn)確性接受全面分期手術(shù)比未接受全面分期手術(shù)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險低。系統(tǒng)而全面的淋巴結(jié)切除是完成全面分期手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，這也進一步證實了機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢。有學(xué)者認為，微創(chuàng)手術(shù)不能充分檢查盆腔、腸系膜和腹膜，導(dǎo)致手術(shù)分期不完全，這可能與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和能力有關(guān)[19]。Yao 等[20]評估早期卵巢癌患者額外淋巴結(jié)切除術(shù)與初始全面分期手術(shù)患者的生存結(jié)局，結(jié)果顯示無論上皮性卵巢癌的組織學(xué)類型如何，行淋巴結(jié)切除術(shù)的患者總生存期顯著改善（HR=0.78，P＜0.000 01)。在婦科惡性腫瘤中，卵巢癌的盆腔以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，淋巴結(jié)切除對于疾病的分期至關(guān)重要，而術(shù)后一旦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則分期明顯升級，需要后續(xù)輔助治療。

4.2 術(shù)中腫瘤破裂及其預(yù)后腫瘤體積的大小影響手術(shù)操作，較大的腫瘤術(shù)中較易破裂。機器人及腹腔鏡手術(shù)由于操作空間的限制，一般腫瘤直徑不超過10 cm。Lee 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)組的平均腫瘤直徑大于腹腔鏡手術(shù)組[（14.0±8.3）cm vs.（9.1±5.0）cm，P=0.01]，提示臨床醫(yī)師可以在術(shù)前根據(jù)腫瘤大小選擇手術(shù)方式。Dioun 等[22]的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，初始全面分期手術(shù)術(shù)中發(fā)生腫瘤包膜破裂的早期上皮性卵巢癌患者的生存率降低，如術(shù)中發(fā)生腫瘤破裂可能需要行輔助化療，影響預(yù)后。術(shù)中腫瘤破裂的預(yù)后還需要更多大規(guī)模隨機對照試驗的評估。

4.3 腫瘤切口部位的轉(zhuǎn)移據(jù)報道，181 例婦科惡性腫瘤的患者接受機器人手術(shù)治療后，所有患者的中位隨訪時間為8 個月（1～33 個月），在手術(shù)后3 周和11 個月時，2 例患者（1.1%）發(fā)現(xiàn)切口部位轉(zhuǎn)移，切口部位轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)[23]。對于切口轉(zhuǎn)移的機制最常見的是血源性播散、切口直接污染和種植。此外，微創(chuàng)手術(shù)中的CO2氣腹可能促進了炎癥發(fā)生和腫瘤進展。切口部位轉(zhuǎn)移的預(yù)防涉及多方面，包括患者的選擇、Trocar 的固定、謹慎操作標(biāo)本、取出腹腔前標(biāo)本的隔離、腹腔內(nèi)手術(shù)切口的沖洗或行無氣腹手術(shù)等措施。

4.4 復(fù)發(fā)率及總生存率Shi 等[17]的薈萃分析共納入647 例卵巢癌患者，其中機器人組207 例、腹腔鏡組166 例、開腹手術(shù)組274 例，隨訪時間為12～54 個月，在固定效應(yīng)模型中，與開腹組相比，機器人組的總生存率更高（OR=6.435 5，P=0.007），而機器人組與腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究未進一步分析病理分期和組織學(xué)類型對腫瘤安全性及復(fù)發(fā)率的影響，仍需對符合條件的隨機對照研究進行分析，以確定不同期別和類型卵巢癌患者的最佳治療方法。Kong 等[24]對726 例早期卵巢癌患者進行薈萃分析表明，腹腔鏡組及開腹組的無進展生存期（HR=0.6，P=0.137）和分期升級率（OR=1.18，P=0.54）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組的復(fù)發(fā)率低于開腹組（OR=0.48，P=0.008）。腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)具有相似的生存結(jié)局，但對于行保留生育功能分期手術(shù)的育齡期早期卵巢癌女性的復(fù)發(fā)風(fēng)險可能增高。目前對于機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌中的研究仍然較少，機器人手術(shù)作為一種特殊的腹腔鏡手術(shù)，兩者面臨的爭議有相似之處，推測機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險和總生存率與腹腔鏡相似，而較開腹手術(shù)低，但仍需更多研究進一步證實。

5 結(jié)語與展望

機器人輔助腹腔鏡治療早期卵巢癌與單純腹腔鏡手術(shù)具有相似的臨床效果，生存率相近，并且可以顯著縮短患者的住院時間，降低輸血率。但目前對于機器人輔助腹腔鏡治療早期卵巢癌的研究仍較少，還需要前瞻性多中心隨機對照研究來更全面地評估腫瘤結(jié)局。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)周期短、手術(shù)視野廣且操作便捷，可以使更多的早期卵巢癌患者受益。然而較高的手術(shù)成本又限制了發(fā)展中國家機器人手術(shù)的廣泛使用。故在一定的經(jīng)濟條件、合理選擇患者的情況下，機器人輔助腹腔鏡全面分期手術(shù)在早期卵巢癌的治療中將有更廣闊的應(yīng)用前景。