任文彬，崔向榮，張三元

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之 一，其發(fā)病率位于中國女性生殖系統(tǒng)腫瘤第2 位[1]，嚴(yán)重影響女性身體健康。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌的檢出率提高，其發(fā)病率及病死率也隨之逐年提高[2]。傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌分型包括Bokhman 分型和2014 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤分類（以下簡稱WHO 分型），目前仍廣泛應(yīng)用于臨床。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的深入以及基因組學(xué)的蓬勃發(fā)展，2013 年美國癌癥基因組圖譜（TheCancerGenome Atlas，TCGA）提出了子宮內(nèi)膜癌的分子分型，隨后有學(xué)者提出了改良TCGA 分型[子宮內(nèi)膜癌前瞻性分子風(fēng)險(xiǎn)分類器（Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer，ProMisE）模型]。TCGA 分子分型雖然仍未應(yīng)用于實(shí)踐，但大量研究表明各亞型腫瘤具有不同的臨床特征及分子信息，在預(yù)測預(yù)后及靶向藥物的反應(yīng)方面也提供了重要的信息，具有良好的應(yīng)用前景?，F(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)分型、WHO 分型、分子分型及免疫治療等方面的研究進(jìn)行綜述，期望為臨床提供更具指導(dǎo)性的依據(jù)。

1 傳統(tǒng)分型及組織病理分型

1.1 臨床分型1983 年，Bokhman 依據(jù)臨床和激素相關(guān)性提出了子宮內(nèi)膜癌分類的二元論：Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴型，多出現(xiàn)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后早期婦女，常合并肥胖、高脂血癥、糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，雌激素受體和孕激素受體呈陽性，組織學(xué)類型主要包括子宮內(nèi)膜樣癌及少見的黏液性癌，主要與抑癌基因[人第10 號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（PTEN 基因）]的失活、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白表達(dá)缺失、癌基因（KRAS）的突變以及雌孕激素受體表達(dá)異常有關(guān)，預(yù)后較好。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌為非雌激素依賴型，多發(fā)生于老年絕經(jīng)后婦女，與肥胖、糖尿病和高血壓等因素?zé)o關(guān)，激素受體陰性，組織學(xué)類型主要包括子宮內(nèi)膜漿液性癌及少見的透明細(xì)胞癌，主要與抑癌基因P16 的表達(dá)缺失、抑癌基因P53 的突變、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）/neu 的擴(kuò)增和過表達(dá)以及E-鈣黏蛋白的表達(dá)缺失有關(guān)，預(yù)后較差[3]。

1.2 病理分型WHO（2014）女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類將子宮內(nèi)膜癌按照形態(tài)學(xué)特征分為子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合細(xì)胞癌、去分化癌和未分化癌，此外，一小部分癌表現(xiàn)為間質(zhì)分化，稱為癌肉瘤[4]。在新診斷的病例中，約85%甚至更多為子宮內(nèi)膜樣癌，3%～10%為漿液性癌，2%～3%為透明細(xì)胞癌，不到2%為癌肉瘤，其余為其他組織學(xué)類型[5]。2020 年第5 版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類延續(xù)了2014 年WHO 分型，另增加了中腎腺癌及中腎樣腺癌2 種少見類型，并將子宮內(nèi)膜發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌癌歸入女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中[6]。

1.3 局限性傳統(tǒng)的Bokhman 分型和WHO 分型說明了子宮內(nèi)膜癌最常見的臨床病理表現(xiàn)，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床中，并有著較為一致的認(rèn)可。但長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，Bokhman 提出的二元論在相對(duì)較大的患者亞群中被證明是不成功的[7]。有部分子宮內(nèi)膜癌具有重疊的臨床、形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子特征。例如部分子宮內(nèi)膜樣癌具有細(xì)胞周期蛋白D1高表達(dá)和HER2 低表達(dá)等Ⅰ型特征，同時(shí)表現(xiàn)出侵襲性、淋巴血管浸潤和激素受體表達(dá)降低等Ⅱ型特征，很難明確歸為Ⅰ型或Ⅱ型[1]。WHO 分型在臨床實(shí)踐中，漿液性子宮內(nèi)膜癌和高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌很難正確分型，不同專業(yè)病理學(xué)家之間的符合率較低[8-9]。由于漿液性癌具有早期轉(zhuǎn)移傾向，化療是治療早期漿液性癌的首選方法，而對(duì)于類似高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌可以考慮放療，可見正確識(shí)別亞型對(duì)臨床治療有很大影響。目前亟需一種新的分類方法，定義子宮內(nèi)膜癌的不同亞組，以便決定治療方案。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌的分子分型被證明具有重復(fù)性、可行性，因此越來越多的學(xué)者建議將分子決定因素納入到子宮內(nèi)膜癌的分類中，得到準(zhǔn)確的預(yù)后信息，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和治療。

2 分子分型

2013 年，TCGA 根據(jù)整合基因組、轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組特征分析將子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性子宮內(nèi)膜癌重新分為4 種不同的分型：①DNA 聚合酶ε 的催化亞基（catalytic subunit of DNA polymerase epsilon，POLE）超突變型；②微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型（microsatellite instability hyper mutaled，MSI-H）；③低拷貝數(shù)（copy number-low，CN-L）型；④高拷貝數(shù)（copy numberhigh，CN-H）型。子宮內(nèi)膜樣癌表現(xiàn)為4 種分型，而漿液性癌幾乎只表現(xiàn)為CN-H 型。其分別具有不同的預(yù)后，該分類為臨床診斷、治療和預(yù)后提供了更準(zhǔn)確的信息。

2.1 POLE 超突變型Kandoth 等[10]用基于陣列和測序的技術(shù)對(duì)373 例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)一組具有極高的突變率（2.3×106個(gè)突變/Mb）和獨(dú)特的核苷酸變化譜，預(yù)后最好，為POLE 超突變組。在基因表達(dá)過程中，DNA 聚合酶參與DNA 復(fù)制和修復(fù)，可為聚合反應(yīng)有效地選擇正確的核苷酸并使用其內(nèi)在的外切核酸酶切除錯(cuò)誤合并的核苷酸。POLE 基因發(fā)生突變時(shí)，錯(cuò)配堿基不能被識(shí)別及修復(fù)，致使基因組突變數(shù)量異常增高導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[2]。與結(jié)腸癌1%～2%的突變率相比，約7%～12%的子宮內(nèi)膜癌患者可檢測到POLE 基因突變[10-12]。POLE 超突變中最常見的5 個(gè)突變（P286R、V411L、S297F、A456P 和S459F）被歸類為致病性，并被指定為“熱點(diǎn)”點(diǎn)突變。約90%的致病突變處于外顯子9 和13，對(duì)校對(duì)功能和DNA 復(fù)制保真度至關(guān)重要。

Church 等[13]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)所有組織學(xué)分級(jí)的POLE 超突變型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大約是其他亞型子宮內(nèi)膜癌的1/3。有學(xué)者通過對(duì)406 例POLE 超突變型子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該型患者多為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅰ期，其無進(jìn)展生存期、無病生存期及總生存期均較未突變組延長，且復(fù)發(fā)率和病死率均低于未突變組，預(yù)后好于另外3 個(gè)亞型，甚至高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌在該亞型中也有著較好的預(yù)后[14]。因此，POLE 超突變型可作為一項(xiàng)提示子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好的指標(biāo)，即便有高級(jí)別的組織學(xué)因素，但POLE 超突變型患者的病程相對(duì)緩慢，無需輔助化療或放療。

Bellone 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與POLE 野生型子宮內(nèi)膜癌相比，POLE 超突變型子宮內(nèi)膜癌中CD8+和CD4+T 淋巴細(xì)胞均顯著增加，此外，POLE 超突變型子宮內(nèi)膜癌患者的免疫微環(huán)境中富含程序性死亡1（programmed death 1，PD-1）和程序性死亡配體1（programmed death ligand 1，PD-L1），提示該型是抗PD-1/PD-L1 免疫治療的候選亞型。

2.2 MSI-H 型MSI-H 是MMR 基因失活、突變和（或）表觀遺傳沉默的結(jié)果。mutL 同源基因1（MLH1）、MSH2、MSH6 和PMS2 是MMR 家族中最主要的蛋白。MMR 的主要功能是消除DNA 合成過程中DNA聚合酶滑移引起的堿基錯(cuò)配和插入/缺失環(huán)[15]，當(dāng)MMR失活時(shí)，會(huì)引起體細(xì)胞的突變，突變積累后導(dǎo)致MSI和基因組的不穩(wěn)定，致使腫瘤發(fā)生[16]。20%～30%的子宮內(nèi)膜癌患者為MSI-H 型[7]。MSI-H 型幾乎全部由組織學(xué)分級(jí)G1 級(jí)到G3 級(jí)的子宮內(nèi)膜樣癌組成。MSI-H 型中常見的突變包括ARID5B 突變、PTEN突變及磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）家族基因突變，包括PIK3CA 和PIK3R1[17]。

MSI 突變型子宮內(nèi)膜癌絕大部分由啟動(dòng)子超甲基化導(dǎo)致MLH1 表觀遺傳沉默引起。此外，在沒有MLH1 甲基化的情況下，MSI 是由MMR 體細(xì)胞或胚系突變引起的，即林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）。LS 是一種常染色體顯性遺傳病，具有癌癥易感性，與結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，其還會(huì)增加卵巢、胃、尿路、胰腺、膽道和腦等多個(gè)部位的惡性腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)[18]。子宮內(nèi)膜癌MSI 突變型的檢測有助于LS 的早期診斷與治療，對(duì)被診斷為LS 的患者進(jìn)行腫瘤基因分析研究，80%以上的LS患者腫瘤基因顯示MSI 突變[19]。

為了促進(jìn)研究的一致性，1997 年美國國家癌癥研究所提出由3 個(gè)二核苷酸重復(fù)序列（D2S123、D5S346、D17S250）和2 個(gè)單核苷酸重復(fù)序列（BAT26、BAT25）等5 個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)作為MSI 突變的標(biāo)準(zhǔn)檢測。并指出，若5 個(gè)位點(diǎn)均未檢測到不穩(wěn)定，則腫瘤為微衛(wèi)星穩(wěn)定型（microsatellite stability，MSS）；若1 個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)出現(xiàn)不穩(wěn)定，則為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定型（MSI-L），若≥2 個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)出現(xiàn)不穩(wěn)定，則為MSI-H[20]。與POLE 超突變型相似，MSI 突變型子宮內(nèi)膜癌具有高突變負(fù)荷及免疫原性，可能是免疫抑制治療的潛在對(duì)象[21]。

2.3 CN-L 型TCGA 分析顯示，多數(shù)組織學(xué)分級(jí)G1 級(jí)和G2 級(jí)子宮內(nèi)膜癌的體細(xì)胞拷貝數(shù)改變較少，且缺乏TCGA 其他3 種亞型的特征[22]，因此被歸類為CN-L 的MSS。CN-L 型是子宮內(nèi)膜癌中最常見的亞型，約占子宮內(nèi)膜癌患者的65%[23]，多數(shù)為G1級(jí)和G2 級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌，故又被稱為“子宮內(nèi)膜樣亞組”。CN-L 型幾乎沒有TP53 突變，常見的分子改變?yōu)镻TEN、PIK3CA 和ARID1A 突變，以及與Wnt信號(hào)相關(guān)的基因突變[24]。其中，82%的CN-L 型子宮內(nèi)膜癌有Wnt 信號(hào)通路的異常激活，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞增殖和腫瘤進(jìn)展。Wnt 信號(hào)的突變主要由CTNNB1、KRAS 和SOX17 這3 個(gè)基因介導(dǎo)。CTNNB1 編碼βcatenin，當(dāng)β-catenin 發(fā)生突變時(shí)，其會(huì)移位到細(xì)胞核，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子的持續(xù)激活，從而促進(jìn)細(xì)胞生長[25]。KRAS 突變通過糖原合成酶激酶3b（GSK-3b）增加β-catenin 的穩(wěn)定性，導(dǎo)致細(xì)胞生長[10]。SOX17 通過失活子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的Wnt/β-catenin-EMT 轉(zhuǎn)化軸來抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的遷移，其功能喪失導(dǎo)致βcatenin 在細(xì)胞核內(nèi)積聚，從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖[26]。研究發(fā)現(xiàn)雌激素可以誘導(dǎo)Wnt/β-catenin 信號(hào)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，而孕激素可以抑制這一過程[27]。此外，CN-L 型的孕激素受體表達(dá)增加，提示CN-L型對(duì)孕激素治療有潛在的反應(yīng)性[10，23]，可能是內(nèi)分泌治療的獲益者。

有研究表明，在高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌中，CN-L 型的預(yù)后比MSI 突變型差，而在非子宮內(nèi)膜樣組織類型中，CN-L 型的預(yù)后與CN-H 型相似[28-29]。因此，有必要對(duì)CN-L 型進(jìn)行進(jìn)一步研究，確定與預(yù)后相關(guān)的表征及標(biāo)志，準(zhǔn)確預(yù)判預(yù)后及進(jìn)行精準(zhǔn)化治療。

2.4 CN-H 型與CN-L 型的MSS 子宮內(nèi)膜癌相比，CN-H 型以大量體細(xì)胞拷貝數(shù)改變和相對(duì)較低突變率為特征，此型占子宮內(nèi)膜癌的27%[10，23]。在TCGA 研究中，CN-H 型包括5.0%的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、19.6%的高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、97.7%的漿液性癌和75%的混合組織癌[30]，主要由漿液性癌組成，因此也稱“漿液性癌組”。在分子突變上，90%的CNH 型子宮內(nèi)膜癌存在體細(xì)胞TP53 突變，其他常見的突變包括ERBB2（HER2）、MYC 和CCNE1 擴(kuò)增。突變型p53 蛋白在喪失腫瘤抑制功能的同時(shí)，獲得了致癌功能，包括增加侵襲、增殖和化療耐藥等[31]。因此，突變的p53 相當(dāng)于野生型p53 的雙重負(fù)抑制因子，導(dǎo)致異常細(xì)胞的增殖。其余突變對(duì)應(yīng)于Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，均與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)有關(guān)。HER2/neu 是一種癌基因，當(dāng)被配體激活時(shí)能夠誘導(dǎo)細(xì)胞存活、增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移[32]。HER2/neu 在25%的漿液性子宮內(nèi)膜癌中局灶性擴(kuò)增，蛋白過度表達(dá)，提示HER2 靶向抑制劑有潛在作用[10]。研究表明，在過度表達(dá)HER2/neu 的晚期和復(fù)發(fā)性漿液性子宮內(nèi)膜癌中，卡鉑-紫杉醇中加入曲妥珠單抗可以改善無進(jìn)展生存率[33-34]。

與其他型患者相比，CN-H 型患者的預(yù)后一般較差，無進(jìn)展生存率顯著降低[10]。TCGA 顯示，高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌中，有25%具有與子宮漿液性癌相似的分子表型，包括頻繁的TP53 突變和廣泛的體細(xì)胞拷貝數(shù)改變[10]，說明該類患者可能受益于與漿液性腫瘤類似的治療方法。臨床上應(yīng)該仔細(xì)考慮用化療而不是輔助放療來治療拷貝數(shù)改變的子宮內(nèi)膜樣癌患者，且有待于在前瞻性臨床試驗(yàn)中加以驗(yàn)證。

3 改良TCGA 分型

盡管TCGA 研究提供了子宮內(nèi)膜癌的全面分子分型，但因其昂貴、復(fù)雜，在常規(guī)實(shí)踐中使用該方法存在局限性。Talhouk 等[35]的研究整合了與TCGA 相似的分子改變，根據(jù)MSI 狀態(tài)、POLE 突變和TP53突變/p53 表達(dá)進(jìn)行分子分型。ProMisE 由Talhouk 等[35]開發(fā)，該研究對(duì)152 例子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤組織進(jìn)行了多次分子分型的檢測，最終選擇利用MMR蛋白免疫組織化學(xué)、POLE 核酸外切酶區(qū)域測序和p53 免疫組織化學(xué)將子宮內(nèi)膜癌分為4 種亞型——POLE 突變型、錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷型（dMMR）、p53 野生型（p53wt）和p53 突變型（p53abn）。該研究結(jié)果表明p53 突變型預(yù)后最差，而POLE 突變型預(yù)后最好，這與TCGA 分子分型的結(jié)果基本一致[10]。ProMisE 不僅揭示了子宮內(nèi)膜癌的分子異質(zhì)性，還簡便經(jīng)濟(jì)，利于在臨床開展。重要的是，在該研究中，同樣的分子分型在術(shù)前子宮內(nèi)膜活檢或刮宮檢查中被證明與子宮切除術(shù)標(biāo)本的符合率很高，表明活檢和刮宮標(biāo)本的分子分型能準(zhǔn)確地預(yù)測最終子宮標(biāo)本的分子特征，這些信息將有助于指導(dǎo)年輕女性的治療[36]。

4 免疫治療

POLE 超突變型和MSI-H 型子宮內(nèi)膜癌突變頻率高，具有高腫瘤突變負(fù)荷及免疫原性，致使腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞如CD3+、CD8+、CD103+增加，免疫檢查點(diǎn)代償性上調(diào)[37-38]。此外，腫瘤細(xì)胞過表達(dá)PD-L1 和PD-L2，與T 淋巴細(xì)胞表面的PD-1 受體結(jié)合后可抑制T 淋巴細(xì)胞的存活、增殖和遷移等功能，造成腫瘤免疫逃逸[39]，這表明POLE 超突變型及MSI 型子宮內(nèi)膜癌患者可能受益于免疫治療[40]。2017 年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)首個(gè)抗PD-1 藥物帕博利珠單抗（Pembrolizumab）用于治療MSI-H 或dMMR 實(shí)體瘤。2020 年一項(xiàng)針對(duì)晚期MSI-H 或dMMR 實(shí)體瘤的非隨機(jī)、多中心的Ⅱ期Keynote-158 試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗在49 例子宮內(nèi)膜癌患者的總有效率為57%[41]。

5 結(jié)語與展望

子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率逐步上升。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，TCGA 分子分型的提出可以用來更準(zhǔn)確地定義預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并為輔助治療的使用提供指南。POLE 超突變型和MSI-H 型子宮內(nèi)膜癌因高突變負(fù)荷和免疫原性而適于行免疫抑制劑治療，近年來關(guān)于免疫抑制劑的研究已成為熱門。CN-L 型的孕激素受體表達(dá)增加，提示CN-L 型子宮內(nèi)膜癌患者可能為內(nèi)分泌治療的受益者。CN-H 型有著頻繁的TP53 突變和廣泛的體細(xì)胞拷貝數(shù)改變，預(yù)后最差，包括部分高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和大部分漿液性癌患者，故臨床上應(yīng)該仔細(xì)考慮采用化療而不是輔助放療來治療拷貝數(shù)改變的子宮內(nèi)膜樣癌患者。改良TCGA 分型結(jié)果表明活檢和刮宮標(biāo)本的分子分型能準(zhǔn)確地預(yù)測最終子宮標(biāo)本的分子特征，這將是部分年輕子宮內(nèi)膜癌患者的福音。未來的趨勢是將分子特征和臨床病理風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合到一個(gè)分層模型中，進(jìn)一步開發(fā)一個(gè)完整的分子風(fēng)險(xiǎn)圖譜來指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌患者的精準(zhǔn)診療。