張會(huì)媛，王安琪，王霞，朱姝，王秀麗

子宮腺肌?。╝denomyosis）是育齡期女性的常見疾病，其病變特征是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，引起子宮肌層肥大、增生和纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致子宮增大、子宮肌層收縮障礙。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛、不孕、月經(jīng)過多和異常子宮出血等[1]。在正常的生理?xiàng)l件下，甾體激素撤退引起子宮內(nèi)膜剝脫，月經(jīng)來潮，隨后機(jī)體通過復(fù)雜但高度協(xié)調(diào)的促凝、抗凝、纖溶和抗纖溶系統(tǒng)來調(diào)控出血，通過血小板聚集、纖維蛋白沉積和血栓形成促進(jìn)凝血。子宮內(nèi)膜的出血與止血過程不僅受下丘腦-垂體-性腺軸的嚴(yán)格調(diào)控，也與炎癥、免疫、子宮體積和血管重塑等因素密切相關(guān)。目前，子宮腺肌病引起月經(jīng)過多和異常子宮出血的病因尚不明確。2016 年Yamanaka 等[2]闡釋了子宮腺肌病患者月經(jīng)期凝血和纖溶系統(tǒng)的變化過程，子宮腺肌病患者經(jīng)期月經(jīng)過多除了與纖溶系統(tǒng)激活有關(guān)，也受子宮體積的影響。子宮腺肌病患者除了經(jīng)期月經(jīng)過多外，其在出血的同時(shí)也存在著血液系統(tǒng)的高凝傾向，易出現(xiàn)血管栓塞性疾病。近年國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了子宮腺肌病患者出現(xiàn)腦梗死（cerebral infarction，CI）、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的病例30 余例，這些病例多發(fā)生于經(jīng)期。這些報(bào)道讓學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到子宮腺肌病患者在發(fā)生異常子宮出血的同時(shí)，也存在著高凝傾向和血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提醒婦科醫(yī)生在臨床診治過程中要考慮到這一因素的影響?，F(xiàn)對(duì)子宮腺肌病患者發(fā)生血栓性病變的病例進(jìn)行概述，探討子宮腺肌病患者發(fā)生高凝傾向的危險(xiǎn)因素。

1 正常月經(jīng)與凝血功能

月經(jīng)是由孕激素撤退誘導(dǎo)的螺旋狀小動(dòng)脈血管收縮引起的子宮內(nèi)膜剝脫出血，月經(jīng)出血的停止主要通過血小板聚集、纖維蛋白沉積和血栓形成來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)甾體激素撤退誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜開始脫落時(shí)，機(jī)體就啟動(dòng)止血機(jī)制。子宮內(nèi)膜內(nèi)皮損傷啟動(dòng)血小板黏附、聚集在損傷基底膜的膠原蛋白上，形成血小板血栓，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和纖維蛋白凝塊的形成。凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)通過兩種途徑激活：外源性和內(nèi)源性，每一種都是在凝血因子Ⅹ轉(zhuǎn)化為Ⅹa 時(shí)達(dá)到高峰。Ⅹa催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，最終導(dǎo)致纖維蛋白凝塊的形成。組織因子（tissue factor，TF）是外源性凝血途徑的啟動(dòng)因子，表達(dá)于蛻膜化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞上。子宮內(nèi)膜脫落后TF 暴露，TF 通過與循環(huán)中的凝血因子Ⅶ結(jié)合形成TF/Ⅶa 復(fù)合物啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。凝血因子Ⅻ是內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng)因子，子宮內(nèi)膜脫落血管破裂，內(nèi)膜下膠原纖維暴露，可激活Ⅻ為Ⅻa 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

子宮內(nèi)膜的止血一方面依賴于血小板聚集和纖維蛋白形成，另一方面依賴于纖溶系統(tǒng)的活性。纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致血栓的提前溶解，使血管重新出血。纖溶系統(tǒng)活性低下，則不利于血管的再通，加重血管的阻塞。組織纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和尿激酶纖溶酶原激活劑（urokinase-type plasminogen activator，u-PA）驅(qū)動(dòng)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白沉積物的降解。相反，纖溶酶原激活劑抑制劑（plasminogen activator inhibitor，PAI）抑制纖溶活性。人類子宮內(nèi)膜含有t-PA 和u-PA，以及PAI 和u-PA 受體，在經(jīng)血中發(fā)現(xiàn)了大量的纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP），說明高活性的纖溶過程平衡了子宮內(nèi)膜的凝血機(jī)制，兩者協(xié)同調(diào)節(jié)形成正常的月經(jīng)[3]。

2 子宮腺肌病與CI

CI 是指由各種腦血管病變所導(dǎo)致的腦部血流供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。CI 的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。CI 好發(fā)于50～60 歲的中老年人群，男性多于女性，常見的發(fā)病誘因有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高血脂和心臟病等。自2011 年首例子宮腺肌病患者月經(jīng)期發(fā)生CI 的病例報(bào)道以來，至今共有10 篇包含16 例子宮腺肌病患者發(fā)生CI 的病例報(bào)道[4-13]，除1 例（59 歲）為絕經(jīng)后進(jìn)行激素替代治療的女性外，其余病例均為育齡期女性（34～50 歲），半數(shù)（8/15）以上有痛經(jīng)和異常子宮出血病史，60.0%（9/15）發(fā)生于經(jīng)期。經(jīng)檢查，這些患者中只有1 例患者有高血壓病史，其余15 例均排除了動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高血脂和心臟病等CI 的高危因素。所有患者經(jīng)盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）檢查均證實(shí)存在子宮腺肌病。這些患者的血糖類抗原125（CA125）的水平為42.6～3 536.2 U/mL，CA19-9 水平為43.2～1 791 U/mL，血漿D-二聚體（D-dimmer）水平為0.57～79.3 mg/L。

2011 年Soeda 等[4]報(bào)道1 例50 歲患者經(jīng)期出現(xiàn)CI，未予抗凝治療，月經(jīng)結(jié)束后CI 自行好轉(zhuǎn)。1 年以后，患者在經(jīng)期出現(xiàn)CI 復(fù)發(fā)，血CA125 高達(dá)1 579 U/mL，由于患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少及陰道出血多，未予抗凝治療，而是進(jìn)行了全子宮切除和雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后其CI 癥狀很快好轉(zhuǎn)，血CA125 和血小板水平恢復(fù)正常，此后隨訪2 年CI 無復(fù)發(fā)。2018年Aso 等[5]報(bào)道1 例44 歲患者在經(jīng)期出現(xiàn)CI，抗凝治療后好轉(zhuǎn)，但在下次經(jīng)期患者CI 復(fù)發(fā)，這次在抗凝治療的基礎(chǔ)上加用了促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）治療，患者CI 好轉(zhuǎn)后隨訪6 個(gè)月無復(fù)發(fā)，遂停用了GnRHa治療。在其停用GnRHa 后5 個(gè)月，經(jīng)期再次出現(xiàn)CI，于是患者進(jìn)行了全子宮切除和雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后CI 好轉(zhuǎn)，血清D-二聚體、CA125 和CA19-9 水平降至正常，隨訪2 年CI 無復(fù)發(fā)。Yin 等[8]報(bào)道了1例46 歲患者經(jīng)期出現(xiàn)CI，未予抗凝治療，月經(jīng)結(jié)束后CI 癥狀好轉(zhuǎn)，血D-二聚體、CA19-9、CA125 水平雖有下降但仍明顯高于正常，行全子宮切除術(shù)后血D-二聚體、CA19-9 和CA125 水平很快降為正常，術(shù)后CI 未再復(fù)發(fā)。另有3 例患者在抗凝治療同時(shí)行全子宮切除術(shù)，術(shù)后CI 好轉(zhuǎn)，血D-二聚體、CA125 和CA19-9水平降至正常，隨訪3～15 個(gè)月CI 均無復(fù)發(fā)[6-7，9]。另有4 例保留子宮的患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，補(bǔ)充了GnRHa 治療[10]。這些患者的CI 癥狀在GnRHa治療后明顯好轉(zhuǎn)，隨訪期間CI 均無復(fù)發(fā)。值得注意的是，有2 例患者在經(jīng)期出現(xiàn)CI 后并未給予任何治療，月經(jīng)結(jié)束后增高的血D-二聚體、CA125 和CA19-9水平下降至正常[8]。

這16 例子宮腺肌病合并CI 的患者多為生育期女性，除2 例患者有激素替代治療和高血壓史外，其余患者均無誘發(fā)CI 的高危因素，但都罹患子宮腺肌病，部分患者于經(jīng)期出現(xiàn)CI，月經(jīng)結(jié)束后CI 自行好轉(zhuǎn)。部分患者在補(bǔ)充行全子宮切除或GnRHa 治療后CI 癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)短期內(nèi)即下降至正常，隨訪期間CI 未再復(fù)發(fā)。據(jù)此，學(xué)者們推測這些患者的CI 可能與其罹患的子宮腺肌病關(guān)系密切。

3 子宮腺肌病與DIC

DIC 是由于多種致病因素?fù)p害微循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)后導(dǎo)致全身微血管血栓形成，凝血因子過度消耗并繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。嚴(yán)重感染、惡性腫瘤和大面積外傷是誘發(fā)DIC 的主要病因，良性疾病如子宮腺肌病發(fā)生DIC 極為少見。從2002 年首例子宮腺肌病患者發(fā)生DIC 的報(bào)道以來，至今共有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了7 例病例[14-20]?；颊叩哪挲g為32～56 歲，42.86%（3/7）患者有痛經(jīng)和異常子宮出血病史，71.43%（5/7）發(fā)生于經(jīng)期，28.57%（2/7）發(fā)生在人工流產(chǎn)術(shù)后。這些患者經(jīng)檢查后均排除了感染、外傷和惡性腫瘤等因素，MRI 或TVS 檢查證實(shí)均存在子宮腺肌病。血D-二聚體為10～300 mg/L，纖維蛋白原水平為80～410 mg/dL，F(xiàn)DP 水平為59.5～69 490 μg/dL。

2002 年Nakamura 等[14]報(bào)道1 例32 歲女性經(jīng)期發(fā)生DIC 的病例，予抗凝、補(bǔ)充凝血因子治療后DIC好轉(zhuǎn)，月經(jīng)結(jié)束后凝血指標(biāo)很快恢復(fù)了正常。但在下次月經(jīng)第2 天檢查發(fā)現(xiàn)患者凝血指標(biāo)再次異常，血FDP 達(dá)135.3 μg/dL，處于DIC 前期狀態(tài)，及時(shí)予抗凝聯(lián)合GnRHa 治療后凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪期間DIC 未再復(fù)發(fā)。1 例51 歲女性因?yàn)樽訉m腺肌病致子宮增大如孕5 個(gè)月，其在經(jīng)期發(fā)生DIC 之后很快出現(xiàn)了急性腎功能損傷，血D-二聚體水平高達(dá)300 mg/L，在未進(jìn)行輸血和補(bǔ)充凝血因子的情況下患者的血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)在月經(jīng)結(jié)束后顯著改善，但腎功能損傷病情無好轉(zhuǎn)，在進(jìn)行全子宮切除術(shù)后患者的腎功能及D-二聚體水平即恢復(fù)了正常[16]。另1 例在經(jīng)期發(fā)生DIC 及急性腎衰竭的40 歲患者，子宮腺肌病致子宮增大如孕5 個(gè)月余，血CA125 水平高達(dá)16 684 U/mL，D-二聚體為19.3 mg/L；其在月經(jīng)結(jié)束后凝血指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，但急性腎衰竭病情進(jìn)展，也進(jìn)行了全子宮切除手術(shù)，術(shù)后腎功能、血CA125 和D-二聚體恢復(fù)正常，隨訪2 年DIC 無復(fù)發(fā)[15]。另外2例經(jīng)期出現(xiàn)DIC 合并急性腎損傷的患者，在輸血治療后腎功能受損進(jìn)一步加重，補(bǔ)充進(jìn)行全子宮切除術(shù)后凝血指標(biāo)及腎功能均恢復(fù)了正常[17，19]。2013 年Zhang 等[18]報(bào)道1 例42 歲罹患子宮腺肌病合并稽留流產(chǎn)的患者，在清宮術(shù)前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)均正常，清宮術(shù)后患者陰道持續(xù)性出血，血纖維蛋白原為200 mg/dL，F(xiàn)DP 為69 490 μg/dL，D-二聚體＞10.0 mg/L，予止血、輸注凝血因子治療后病情繼續(xù)進(jìn)展，遂行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后D-二聚體及其他凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪1 年余DIC 無復(fù)發(fā)。

這7 例患者均無誘發(fā)DIC 的高危因素，但都罹患子宮腺肌病，多數(shù)患者在經(jīng)期出現(xiàn)DIC，月經(jīng)結(jié)束后凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)。部分患者經(jīng)期出現(xiàn)DIC 后快速進(jìn)展為急性腎損傷，在給予子宮切除治療后患者凝血指標(biāo)、腎功能即恢復(fù)正常，隨訪期間DIC 未再復(fù)發(fā)。同時(shí)在切除的子宮腺肌病病灶中均可見彌散性出血及血栓形成[17-19]。據(jù)此，學(xué)者們推測這些患者的DIC可能與其同時(shí)罹患的子宮腺肌病有關(guān)。

4 子宮腺肌病與VTE

VTE 包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。導(dǎo)致VTE形成的三大原因?yàn)殪o脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。VTE 的臨床危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、惡性腫瘤、重大創(chuàng)傷、癱瘓和口服避孕藥等。自2009 年報(bào)道第1 例子宮腺肌病患者發(fā)生VTE 的病例以來，至今共有8 例子宮腺肌病患者發(fā)生VTE 的病例，這其中包括3 篇孤立病例報(bào)道和1 篇回顧性研究[21-24]。這些患者的年齡為34～51 歲，75.00%（6/8）有痛經(jīng)和異常子宮出血病史，62.50%（5/8）發(fā)生于子宮出血期，除2 例患者有服用口服避孕藥及吸煙或肺動(dòng)脈高壓病史外[23]，其余6 例患者均排除了導(dǎo)致VTE 的高危因素（高血壓、高血脂和口服避孕藥等），所有患者經(jīng)MRI 或TVS 檢查均證實(shí)存在子宮腺肌病。這些患者的CA125 水平為566.0～784.6 U/mL，D-二聚體水平為3.0～6.3 mg/L。在給予子宮切除或GnRHa 治療后患者臨床癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)短期內(nèi)恢復(fù)至正常水平，隨訪期間VTE 均無復(fù)發(fā)。

在2 例發(fā)生腦靜脈竇血栓的患者中，有1 例給予抗凝治療后仍有嚴(yán)重痛經(jīng)和頭痛，血D-二聚體（1.65 mg/L，正常值＜1.0 mg/L）和CA125（2 382 U/mL）持續(xù)維持在較高水平，行子宮腺肌病病灶切除術(shù)后其腦靜脈竇血栓癥狀完全消失，血D-二聚體及CA125降至正常水平，隨訪2 年腦靜脈竇血栓未再復(fù)發(fā)[22]。另1 例腦靜脈竇血栓的患者在抗凝治療同時(shí)補(bǔ)充了GnRHa 治療，治療后血D-二聚體及CA125 降為正常，隨訪2.5 年靜脈血栓未復(fù)發(fā)[23]。Akira 等[21]報(bào)道了1 例35 歲患者發(fā)生下肢DVT，血CA125 水平為566.0 U/mL，子宮體積為934.5 cm3，予抗凝治療和補(bǔ)充GnRHa 治療后臨床癥狀消失，血D-二聚體及CA125 下降至正常水平，隨訪2 年DVT 無復(fù)發(fā)。Hong 等[24]回顧性分析新加坡國立大學(xué)醫(yī)院收治的41 例子宮腺肌病患者，有12.2%（5/41）的患者發(fā)生VTE，這些患者均有月經(jīng)過多病史及明顯增大的子宮（如孕10～22 周大），在給予抗凝治療后3 例患者病情繼續(xù)進(jìn)展，予補(bǔ)充GnRHa 或聯(lián)合子宮切除后病情均好轉(zhuǎn)。據(jù)此，學(xué)者們推測這些患者的VTE 可能與其同時(shí)罹患的子宮腺肌病有關(guān)。

5 子宮腺肌病患者發(fā)生高凝傾向的可能機(jī)制

子宮腺肌病患者發(fā)生凝血功能紊亂進(jìn)一步導(dǎo)致血栓性疾病發(fā)生的機(jī)制尚不明確。在目前已提出的理論中，導(dǎo)致子宮腺肌病患者月經(jīng)過多的因素包括子宮腺肌病病灶局部雌激素過多、孕激素抵抗、異常子宮收縮力、大量新生血管形成和炎癥介質(zhì)表達(dá)增加等[25]。誘發(fā)子宮腺肌病患者出現(xiàn)高凝傾向的因素包括炎癥、TF 表達(dá)增加、子宮增大和血CA125 水平升高等。目前報(bào)道的發(fā)生CI、DIC、VTE 的子宮腺肌病患者多數(shù)伴有痛經(jīng)和月經(jīng)過多病史、子宮明顯增大、血CA125 和D-二聚體水平顯著升高。

研究已證實(shí)，炎癥是血栓形成的誘發(fā)因素。炎癥期間釋放的細(xì)胞因子、黏附因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞、血小板黏附在血管壁，活化的單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放TF、中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和促進(jìn)血栓形成[26]。子宮腺肌病是一種慢性炎癥性疾病。炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）和TNF-β 等在子宮腺肌病病灶或在位子宮內(nèi)膜中高表達(dá)[25]。Yamanaka 等[2]通過MRI在子宮腺肌病組織內(nèi)檢測到多個(gè)高信號(hào)斑點(diǎn)，這些斑點(diǎn)很可能代表異位子宮內(nèi)膜或子宮肌層微出血，從而推測子宮腺肌病通過局部炎癥和微血栓的形成激活全身的凝血系統(tǒng)。此外，Kimura 等[27]在切除的子宮標(biāo)本間質(zhì)中觀察到紅細(xì)胞沉積及大量炎性細(xì)胞浸潤也提示子宮腺肌病病灶中炎性介質(zhì)的高表達(dá)可能會(huì)誘發(fā)血栓形成。TF 表達(dá)升高也存在著增加子宮腺肌病患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。TF 是外源性凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)因子，通過結(jié)合和激活因子Ⅶ來啟動(dòng)外源性凝血途徑。TF 表達(dá)增加及活性增強(qiáng)被認(rèn)為是癌癥患者高凝狀態(tài)的誘發(fā)因素之一。炎癥會(huì)增強(qiáng)TF 的產(chǎn)生，在正常條件下不表達(dá)TF 的內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞可以被炎癥介質(zhì)（即IL-1β、TNF-α 和細(xì)菌脂多糖）誘導(dǎo)表達(dá)TF[28]。子宮腺肌病病灶及在位子宮內(nèi)膜中炎性介質(zhì)高度表達(dá)，均可刺激TF 的產(chǎn)生。此外，有學(xué)者還觀察到，子宮腺肌病病灶和在位內(nèi)膜中TF表達(dá)水平與月經(jīng)過多和痛經(jīng)呈正相關(guān)[29]。大部分發(fā)生CI、DIC 和VTE 的子宮腺肌病患者有嚴(yán)重痛經(jīng)和（或）月經(jīng)過多的病史，超過一半患者發(fā)生于子宮出血期。在子宮出血期，子宮腺肌病病灶出血導(dǎo)致局部微血栓形成，致子宮肌層缺血性損傷釋放TF 及相關(guān)壞死產(chǎn)物，從而激活凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致CI、DIC 和VTE 的發(fā)生。

血CA125 的高度表達(dá)也可能會(huì)導(dǎo)致子宮腺肌病患者的高凝狀態(tài)和血栓形成。腫瘤相關(guān)的黏蛋白分子在惡性腫瘤引起的高凝狀態(tài)中發(fā)揮重要作用。黏蛋白具有P-選擇素和L-選擇素的結(jié)合位點(diǎn)，與白細(xì)胞上的L-選擇素和內(nèi)皮或血小板上的P-選擇素相互作用，最終產(chǎn)生富含血小板的微血栓[30]。血CA125 是一種典型的黏蛋白分子，廣泛用于診斷上皮性卵巢癌。上皮性卵巢癌圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生率與術(shù)前血CA125 水平呈正相關(guān)（P＜0.05）[31]。子宮腺肌病常伴有血CA125 高表達(dá)，15 例發(fā)生CI，1 例發(fā)生DIC，2 例發(fā)生VTE 的子宮腺肌病患者伴有血CA125 的顯著升高[4-13，15，21-22]，因此CA125 的升高可能與子宮腺肌病患者高凝狀態(tài)有關(guān)。此外，血CA125 水平在月經(jīng)周期的不同階段有所不同，在月經(jīng)期間達(dá)到峰值。在目前的研究中，大部分子宮腺肌病患者在經(jīng)期發(fā)生血栓性疾病，經(jīng)期檢測到顯著增加的血CA125 和D-二聚體水平，表明與血CA125 相關(guān)的凝血系統(tǒng)激活，進(jìn)一步說明子宮腺肌病患者在月經(jīng)期間更易發(fā)生血栓性疾病。部分患者在月經(jīng)結(jié)束后或給予GnRHa 治療或切除子宮后，D-二聚體下降的同時(shí)血CA125 也下降，最終均降至正常水平。

子宮腺肌病導(dǎo)致的子宮體積增加也可能是誘發(fā)靜脈血栓形成的原因之一，增大的子宮會(huì)壓迫髂靜脈，導(dǎo)致血流減緩，加之子宮腺肌病患者月經(jīng)過多所導(dǎo)致的反應(yīng)性血小板和紅細(xì)胞增多，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。Yamanaka 等[2]發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮腺肌病患者的子宮體積大于100 cm3時(shí)有激活凝血系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。張德玉等[32]以子宮肌瘤為對(duì)照組，子宮腺肌病為病例組，比較2 組患者術(shù)前的凝血指標(biāo)和血紅蛋白含量，結(jié)果顯示子宮腺肌病患者存在著凝血功能異常，月經(jīng)過多可能參與并且加重了凝血功能的異常，而且子宮腺肌病患者的凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原與子宮體積呈正相關(guān)（P＜0.05），在發(fā)生CI、DIC 和VTE的子宮腺肌病患者中，77.42%（24/31）伴子宮的增大[4，6-10，12-24]。說明子宮體積過大或者月經(jīng)過多都是子宮腺肌病患者出現(xiàn)凝血功能異常的危險(xiǎn)因素。

6 結(jié)語

子宮腺肌病患者存在著凝血功能紊亂及高凝傾向，尤其是在月經(jīng)期。導(dǎo)致子宮腺肌病患者發(fā)生血栓性病變的主要危險(xiǎn)因素包括炎癥、TF 表達(dá)增加、血CA125 水平升高、月經(jīng)過多和子宮體積增大等。因此，當(dāng)子宮腺肌病患者出現(xiàn)子宮體積過大，血CA125 水平明顯升高或者嚴(yán)重出血時(shí)需要警惕發(fā)生血栓性病變的風(fēng)險(xiǎn)。其次，按照目前國內(nèi)外的指南，子宮腺肌病首選藥物治療，子宮腺肌病患者如果已經(jīng)存在著高凝傾向，在給予甾體激素類藥物治療時(shí)將有可能誘發(fā)血栓形成。因此，在臨床上診治子宮腺肌病時(shí)，需要警惕動(dòng)、靜脈血栓的發(fā)生并盡可能早期干預(yù)。