黃海林

當(dāng)前在實(shí)施體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視手術(shù)后，術(shù)中以及術(shù)后患者常會因各類因素而出現(xiàn)大出血問題，而該情況與患者凝血系統(tǒng)、血小板數(shù)量等異常均有一定關(guān)系[1]。患者在出現(xiàn)大出血后，會嚴(yán)重影響患者的健康問題。加之后期治療時，需大量輸血也會提高患者發(fā)生感染的概率，延長患者出院時間，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所提高。因此患者在采取體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視術(shù)后，如何有效減少術(shù)中出血量以及輸血量是目前臨床一項(xiàng)重要問題[2]。而血液保護(hù)是指對血液進(jìn)行小心地保護(hù)與存儲，避免丟失或?qū)ρ涸斐善茐呐c污染，在后期臨床中有計(jì)劃地對該血液進(jìn)行利用，提高治療效果。近些年，國內(nèi)外學(xué)者對血液保護(hù)措施進(jìn)行分析與探究，但依舊存在一定問題?，F(xiàn)階段我國對血液保護(hù)措施進(jìn)行宣傳，加強(qiáng)重視，從而降低患者術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

1 術(shù)前血液保護(hù)

患者屬于發(fā)紺型先天性心臟病時，術(shù)前便可能發(fā)生血液凝固情況，凝血與凝血活酶時間均會有所延長，對體外循環(huán)造成一定影響[3]。若患者在術(shù)前使用血小板抑制劑等藥物，在術(shù)中也較易產(chǎn)生出血或滲血問題。除此之外，患者若存在血液相關(guān)指標(biāo)異常情況，也存在一定的輸血風(fēng)險(xiǎn)問題[4]。因此在實(shí)施手術(shù)之前，應(yīng)對患者進(jìn)行分析，判斷患者是否為輸血高危情況，并在圍手術(shù)期時采取相應(yīng)的血液保護(hù)措施，降低患者術(shù)后出現(xiàn)滲血或出血的概率。

1.1 術(shù)前儲存式自體輸血

依據(jù)當(dāng)前的血液存儲條件，在實(shí)施手術(shù)前3 d，應(yīng)對患者血液進(jìn)行采集（500 mL內(nèi)），確保手術(shù)與采血時間間隔在3 d以上。采血時，應(yīng)及時補(bǔ)充維生素C、鐵劑等藥物，避免患者出現(xiàn)貧血等問題[5]?；颊呷魹楣谛牟　?yán)重主動脈瓣狹窄或心絞痛等疾病時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該措施，另外患者若具備細(xì)菌性感染、血紅蛋白不足100 g/L時，無法采取該措施。術(shù)前采取自體輸血，能夠改善患者術(shù)中失血量，并且輸血后并不會出現(xiàn)并發(fā)癥，因此患者在采取體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視手術(shù)時，應(yīng)術(shù)前采集充分的貯血量。在劉曉敏等[6]研究中提出在實(shí)施外科手術(shù)時，最重要的一項(xiàng)手段便是輸血，而絕大多數(shù)的體外循環(huán)心臟手術(shù)中，對輸血有更大的需求，而在術(shù)中實(shí)施異體血的輸注，會直接影響手術(shù)的解決。因此在實(shí)施體外循環(huán)心臟外科手術(shù)過程中，實(shí)施血液保護(hù)，減少異體血液的輸注，對患者的術(shù)后改善具有重要意義。

1.2 急性等容血液稀釋

在實(shí)施麻醉后，但主要手術(shù)步驟實(shí)施前，可在患者動脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行放血，將等量的人工血漿注入枸櫞酸抗凝血袋中，對血液進(jìn)行稀釋，降低術(shù)中患者血液有效成分的丟失量。并且需依據(jù)患者術(shù)中的失血情況以及反應(yīng)，在6 h內(nèi)回輸患者的自體血[7]。另外手術(shù)室護(hù)士需加強(qiáng)對患者血壓、心率、呼吸以及血氧飽和度的關(guān)注。

除上述方式外，還存在一種自體輸血方式，即體位循環(huán)放血。在實(shí)施初期階段，需由患者靜脈引流管中，采集500～1 000 mL的血液（已肝素化），之后應(yīng)將主動脈插管置入體外循環(huán)預(yù)充液中，確保患者血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。目前體外循環(huán)管路放血因?yàn)榇嬖谳^多優(yōu)勢，例如操作簡便、安全性高、對操作者要求不高等，在臨床使用較為廣泛[8]。需要注意的是，在患者血壓下降后，無法維持體內(nèi)循環(huán)時，應(yīng)立刻實(shí)施體外循環(huán)，避免患者的心臟或其他器官受到損傷。在實(shí)施體循環(huán)期間，可以依據(jù)患者的病情、循環(huán)時間和溫度變化，對血液稀釋程度進(jìn)行選擇，在進(jìn)行自體血回輸后，可以有效改善患者血液的凝血和攜氧功能，而采取體外循環(huán)血液稀釋，可以降低患者血液的黏稠度，以及降低對患者血液損害的程度。在楊蓉蓉等[9]的研究中，選取該院66例實(shí)施心臟直視手術(shù)患者，分別采取急性等容稀釋性血液稀釋回輸（研究組）與未采取該措施的患者（對照組），對比其不同時間點(diǎn)的血液指標(biāo)變化，并對患者術(shù)后的指標(biāo)進(jìn)行分析。兩組患者紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）以及血紅蛋白（haemoglobin，Hb）指標(biāo)都表現(xiàn)出先降后升，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）等指標(biāo)先升后降，水平差異顯著。而在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，對照組為12.5%，研究組為8.8%，差異不顯著。因此不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)中，采取急性等容稀釋性血液回輸可以緩解圍術(shù)期患者紅細(xì)胞丟失情況，改善凝血因子障礙，并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推廣。

2 術(shù)中及術(shù)后血液保護(hù)

2.1 術(shù)中血液回收技術(shù)

作為當(dāng)前臨床實(shí)施血液保護(hù)的一項(xiàng)主要措施，術(shù)中血液回收是指在實(shí)施手術(shù)時，在使用血細(xì)胞洗滌裝置時，可以收集患者術(shù)中、術(shù)后血液，洗滌后能夠再次輸入，從而對高HCT自體血進(jìn)行回收，節(jié)約血液庫存量。另外，其還可補(bǔ)充患者血容量，可不開展異體輸血[10]?，F(xiàn)階段在開展體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視術(shù)時，采取回收式肢體血液回輸，能夠降低術(shù)中血量丟失問題，減少異體輸血量，避免出現(xiàn)血液傳輸疾病，降低患者低輸血反應(yīng)發(fā)生率。但需要注意的是，在進(jìn)行血液回收時，應(yīng)對回收血液進(jìn)行科學(xué)處理，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。另外，利用血液回收設(shè)備也可洗滌、回收氧合器中所剩血液，降低護(hù)手感染的風(fēng)險(xiǎn)。在石晟等[12]的研究中，選取該院208例實(shí)施全麻低溫體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)患者，分別采取自體血小板分離術(shù)聯(lián)合自體血液回收技術(shù)（試驗(yàn)組）與自體血液回收技術(shù)的患者（對照組），對比其術(shù)后24 h胸液引流量、手術(shù)時間。術(shù)中不也量以及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析。對照組患者術(shù)后24 h胸液引流量為（520.9±363.8）mL，試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h胸液引流量為（543.7±331.5）mL，差異并不顯著，試驗(yàn)組的手術(shù)時間為（201.5±35.7）min，對照組手術(shù)時間為（213.8±38.2）min，試驗(yàn)組時間顯著更短。因此不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)中，采取自體血液回收技術(shù)可以緩解圍術(shù)期患者的臨床癥狀，具有較高的臨床價值，值得推廣。

2.2 術(shù)中麻醉的配合

在實(shí)施手術(shù)治療時，應(yīng)選擇最適合患者的麻醉方式，從而保障患者術(shù)中血流動力學(xué)變化處于穩(wěn)定狀態(tài)，保障血壓穩(wěn)定，降低手術(shù)區(qū)域內(nèi)的血管壓力，從而減少患者術(shù)中的失血量[13]。在實(shí)施后手術(shù)麻醉時，如果術(shù)中的麻醉深度不足，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而提升患者的出血量，因此在實(shí)施手術(shù)時，應(yīng)對麻醉深度進(jìn)行控制?；颊呷魹榧毙缘热苎♂屄樽碚T導(dǎo)，在術(shù)前可將患者血液放出部分，在手術(shù)室常溫下保存，同時使用晶體液、膠體液的方式實(shí)施等容交換，從而保障血小板功能的完整性，在體外循環(huán)（extracorporeal circulation，CPB）結(jié)束后，進(jìn)行回輸。相對禁忌癥狀如下：（1）患者為低血容量，Hb＜100 g/L；（2）存在凝血異常問題；（3）存在充血性心衰或在近期存在心梗等疾??；（4）患者處于妊娠期或哺乳期的女性[14]。需要注意的是，患者如果為冠狀動脈疾病，其并不是絕對禁忌證，但若患者存在不穩(wěn)定心絞痛，或射血分?jǐn)?shù)不足45%，左室舒張末壓＞20 mmHg情況下，則屬于絕對禁忌證。在張濤元等[15]的研究中，選取36只雄性健康小尾寒羊，分別采取氯胺酮組和丙泊酚進(jìn)行麻醉，對比其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，血?dú)饧把h(huán)指標(biāo)。相對氯胺酮組，丙泊酚組的麻醉誘導(dǎo)時間為（3.2±2.5）min，氯胺酮組的麻醉誘導(dǎo)時間為（19.5±5.4）min，相比丙泊酚組的麻醉誘導(dǎo)時間更短；且丙泊酚組術(shù)后氣管導(dǎo)管把褚時健以及臺外循環(huán)時間兩組差異并不顯著。因此不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)中，采取合適的麻醉方式可以有效縮短誘導(dǎo)時間，改善術(shù)后狀態(tài)，具有較高的臨床價值，值得推廣。

2.3 手術(shù)技術(shù)

在開展體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視術(shù)時，應(yīng)確保術(shù)中操作精準(zhǔn)化，動作輕柔，防止患者發(fā)生意外性出血。另外實(shí)施有效止血措施，可以減少患者術(shù)中的出血量以及輸血量[16]。所以在實(shí)施手術(shù)時，要保障手術(shù)切口以及區(qū)域暴露的合理性?；颊呷绻谛g(shù)中產(chǎn)生出血量較多的問題，在明確患者的出血因素后，避免患者術(shù)后實(shí)施血液引流[17]。

2.4 精良的體外循環(huán)裝備

體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視術(shù)在實(shí)施過程中，臨床醫(yī)師需選擇具有較佳生物相容性、預(yù)充量小的膜式氧合器，同時還需選擇合適的體外循環(huán)機(jī)以及變溫水箱等設(shè)備。在實(shí)施灌注管路以及模式氧合器等設(shè)備時，可以將肝素涂抹至設(shè)備上，對患者的血小板進(jìn)行保護(hù)，避免患者出現(xiàn)血栓，保障患者的血液有效成分未受破壞，減少術(shù)后患者的出血量[18]。

2.5 縮短體外循環(huán)時間及控制溫度

在手術(shù)實(shí)施時，若延長體外循環(huán)時間，會加重患者血液有形成分破壞，導(dǎo)致體內(nèi)重要臟器功能出現(xiàn)障礙。在實(shí)施體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視術(shù)中，如果手術(shù)溫度過低，會導(dǎo)致泵流量、運(yùn)轉(zhuǎn)速度出現(xiàn)減緩，體外循環(huán)降溫以及復(fù)溫時間有所延長，因此手術(shù)時，應(yīng)盡可能選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，操作熟練地醫(yī)師，術(shù)中使用淺低溫，盡可能縮短體外循環(huán)的時間，降低出血量。

2.6 藥物

2.6.1 抑肽酶 作為一種堿性蛋白酶抑制劑，在臨床手術(shù)中使用抑肽酶（國藥準(zhǔn)字：H20066072；規(guī)格：10萬KIU；生產(chǎn)廠家：北京賽生藥業(yè)有限公司）可以對患者的血小板膜蛋白I b進(jìn)行有效保護(hù)。另外給予患者抑肽酶可以保護(hù)患者血小板的聚集、黏附，降低術(shù)后的出血量。在手術(shù)期間使用抑肽酶，能夠抑制患者血小板胞漿游離鈣離子，糾正患者凝血－纖溶的失衡，從而起到減少出血量，保護(hù)血液的效果[19]。但需注意的時，在使用抑肽酶時，若使用劑量不足150 萬KIU時，血液保護(hù)能力有所減弱，并且患者可能出現(xiàn)過敏性休克問題，提高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，另外該藥物的價格較高，因此臨床在實(shí)施體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視手術(shù)時，并不推薦使用抑肽酶。

2.6.2 烏司他丁 烏司他丁（國藥準(zhǔn)字：H19990133；規(guī)格：5萬IU/支；生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）是目前臨床手術(shù)實(shí)施中常用的一種蛋白酶抑制劑，能夠抑制患者激肽釋放酶，從而減少患者凝血因子的消耗[20]。在實(shí)施手術(shù)過程中，使用烏司他丁可以抑制纖溶系統(tǒng)的過度激活，對患者的血液進(jìn)行保護(hù)，具有高臨床價值。

2.6.3 抗纖溶藥物 當(dāng)前臨床中常用的抗纖溶藥物包含氨基乙酸（國藥準(zhǔn)字：H32021913；規(guī)格：10 mL：2 g×5支；生產(chǎn)廠家：常州蘭陵制藥有限公司）、氨甲環(huán)酸（國藥準(zhǔn)字：H20054443 ；規(guī)格：5 mL：0.5 g；生產(chǎn)廠家：江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司）等，均可阻止患者纖維蛋白原與血小板上賴氨酸的結(jié)合，抑制形成纖溶酶[21]。另外在手術(shù)中使用抗纖溶藥物，可以減少纖溶酶的作用，對血小板進(jìn)行有效保護(hù)，降低術(shù)后患者的失血量以及輸血量。

3 小結(jié)

目前臨床在實(shí)施體外循環(huán)心臟瓣膜置換直視手術(shù)時，患者常會因各類因素而導(dǎo)致術(shù)中產(chǎn)生血液損失，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大量出血與輸血。因此目前在實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)對患者的情況進(jìn)行分析，排除患者為出血高危情況，在圍手術(shù)期依據(jù)目前的臨床現(xiàn)狀以及設(shè)備，選擇最佳的血液保護(hù)措施，降低患者術(shù)中與術(shù)后的血液丟失，減少異體血輸入量，從而改善患者的術(shù)后狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。