張麗麗 胡建華 勾春燕 楊君 王一同

患者，女，66歲，主因“嘔血、黑便5 d。”入院?；颊? d前因患者飲食不節(jié)，嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物1次，非噴射狀，量約1500 mL，伴頭暈、乏力，無(wú)胸悶、胸痛、汗出、肢冷、黑朦等不適，伴有黑便5次，量約50 mL，現(xiàn)為進(jìn)一步診療入院?；颊?0年前于北京某醫(yī)院診斷為原發(fā)性骨髓增生病，應(yīng)用羥基脲治療，后于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查定期，病情控制尚可，遵醫(yī)囑停藥5年。1年前體檢行B超檢查提示“肝硬化、腹水”，無(wú)腹脹、乏力、周身水腫等不適，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期口服利尿劑。此次因“嘔血、黑便5 d?！比胛以哼M(jìn)一步診療。

查體：體溫36.5 ℃，呼吸20次/分，脈搏88次/分，血壓99/52 mmHg。營(yíng)養(yǎng)不良，慢病面容。神情，精神弱，皮膚鞏膜重度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音及干濕性啰音。心律齊，腹軟，全腹輕壓痛，反跳痛陽(yáng)性，可觸及增大脾臟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫，撲擊征、踝陣攣陰性。

輔助檢查：2021年7月8日血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)14.64×109/L，中性粒細(xì)胞百分率(NRUT)89.8%，淋巴細(xì)胞百分率(LY)4.6%，紅細(xì)胞(RBC)1.86×1012/L，血紅蛋(Hb)54.0 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)19.2%，紅細(xì)胞平均體積(MCV)87.6 fL，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)29 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)331 g/L，紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW-CV)17.7%，紅細(xì)胞體積分布寬度SD(RDW-SD)51.40 FL，血小板(PLT)120×109/L；血生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)14 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)12 U/L，總膽紅素(TBil)18.4 μmol/L，直接膽紅素(DBil)9.7 μmol/L，白蛋白(Alb)28.1 g/L；肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。2021年7月13日我院全腹CT平掃提示：1.肝硬化，脾大(脾梗死)，側(cè)支循環(huán)形成，膽囊炎，腹盆腔積液；2.門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成；3.肝局灶灌注異常，動(dòng)門脈分流可能性大，建議定期復(fù)查；4.肝右葉鈣化灶；脾內(nèi)多發(fā)良性病變可能。7月22日胃鏡結(jié)果提示：食管靜脈重度曲張伴血栓，門脈高壓性胃病，胃底靜脈曲張(GOV1、大彎側(cè))，食管靜脈曲張硬化治療(第1次，二級(jí)預(yù)防)。

結(jié)合既往病史和相關(guān)檢查，患者上消化道出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期、腹水，骨髓增生異常綜合征等診斷明確?；颊吣壳盁o(wú)脾功能亢進(jìn)，外科手術(shù)無(wú)法治療血液系統(tǒng)疾病，建議對(duì)癥止血治療。后內(nèi)科予積極止血、降門靜脈壓等治療后病情平穩(wěn)出院。

討論骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組骨髓病態(tài)造血、無(wú)效造血，發(fā)生在造血干細(xì)胞水平上的克隆性疾病[1]。宋曉穎等[2]納入90例MDS患者，測(cè)得其MCV (100.42±16.90)fl、MCH (32.89±4.52)pg，RDW-CV(17.46±3.80)%和RDW-SD (60.64±13.13)fL。本例患者的RDW-CV 17.7%與既往研究結(jié)果相似，但MCV 87.6 fL、MCH 29 pg、RDW-SD 51.40 fl均低于既往研究的數(shù)值，考慮與并存的肝硬化、上消化道出血等病史相關(guān)。有文獻(xiàn)表明，RDW會(huì)隨著肝硬化病程進(jìn)展為肝硬化失代償期顯著增加，肝硬化失代償期組的RDW值最高，高于代償期組與健康對(duì)照組(P<0.05)。有消化道出血組的RDW(16.81±2.8)%高于無(wú)消化道出血組的RDW[(15.02±2.14)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。貧血嚴(yán)重程度不同其RDW值也不同，貧血越重，其值越大(P<0.01)[3]。該患者Hb 54.0 g/L為重度貧血，肝硬化失代償期、上消化道出血、骨髓增生異常綜合征診斷明確，多種原因共同導(dǎo)致了MCV、MCH、RDW-SD降低，RDW-CV增高的結(jié)果。有研究表明，MDS患者的LY%較非惡性克隆性貧血患者明顯升高[4]，李紅衛(wèi)等[5]納入85例MDS患者研究表明，其WBC、HCT水平低于健康對(duì)照組(P<0.05)，且隨著病情加重上述指標(biāo)水平會(huì)逐漸降低，WBC、HCT水平與病情程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。該患者在7月5日至7月24日住院期間，白細(xì)胞波動(dòng)在6.74×109/L～39.48×109/L之間，LY%波動(dòng)于2.2%～5.2%之間，與MDS患者的WBC水平[4]不相符，與慢性肝病伴有的白細(xì)胞減少常在1.5×109～3×109/L[6]也不符，HCT 19.2%低于MDS患者的均值，考慮與患者基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病，后伴發(fā)多種并發(fā)癥以及上消化道出血引起的應(yīng)激反應(yīng)，病情較重伴有感染相關(guān)。

隨著MDS疾病的進(jìn)展，血管通透因子(VEGF)的分泌量增加[7]，VEGF是一種內(nèi)皮細(xì)胞高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子[8]，在一定程度上反映體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷和疾病狀態(tài)，與疾病的進(jìn)展及預(yù)后關(guān)系密切[7]。VEGF水平高低與門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的發(fā)生相關(guān)[9]，門靜脈血栓長(zhǎng)期存在，會(huì)引起非硬化性門脈高壓，最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。VEGF在肝硬化患者中呈高表達(dá)[10]，可作為肝硬化合并PVT的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[11]，肝硬化患者發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的7倍[12]。因肝硬化組織結(jié)構(gòu)異常，靜脈回流受阻，門靜脈高壓會(huì)進(jìn)一步加重，胃鏡下治療、感染等也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血受損[13]，肝細(xì)胞釋放VEGF增高更為明顯，如此形成惡性循環(huán)。

PVT是門靜脈主干及其屬支血栓形成，可延伸至脾靜脈或腸系膜靜脈[14]，當(dāng)脾靜脈及門靜脈栓塞導(dǎo)致門靜脈高壓時(shí)，白細(xì)胞及血小板異常增高，應(yīng)高度懷疑引起血液高凝狀態(tài)及血細(xì)胞淤積的疾病[15]。本患者入院腹部CT提示門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成，在7月5日至7月24日住院期間，白細(xì)胞波動(dòng)在6.74×109～39.48×109/L之間，同時(shí)CT結(jié)果回報(bào)：肝硬化，脾大(脾梗死)，側(cè)支循環(huán)形成等，但PLT 120×109/L,不符合肝硬化脾亢的典型表現(xiàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)提示，存在脾大但血常規(guī)提示PLT正?；蛏叩母斡不颊?，需高度警惕合并骨髓增殖性腫瘤的可能[16]，肝硬化患者容易合并獲得性易栓癥，獲得性因素常見(jiàn)有骨髓增殖性腫瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等[16]。進(jìn)一步明確，患者因先期20年的MDS病史，形成PVT，導(dǎo)致非硬化性門靜脈高壓，日久肝硬化形成，如此反復(fù)，導(dǎo)致了肝硬化失代償期、上消化道出血等病情的變化。

綜上，血液系統(tǒng)疾病與慢性肝病息息相關(guān)。臨床上患者以肝病的相關(guān)表現(xiàn)入院時(shí)，需要多方面考慮，當(dāng)化驗(yàn)輔助檢查指標(biāo)異常但與單發(fā)疾病不相符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨原因，找到疾病的根源，避免出現(xiàn)漏診。本文通過(guò)對(duì)骨髓增生異常綜合征合并門靜脈高壓的病例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步梳理了其特殊的臨床表現(xiàn)，以期為今后臨床診療該疾病提供些許思路。