覃花杏 黃秋環(huán) 劉衛(wèi)娟 覃丹麗 吳海英

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，廣西百色市 533000，電子郵箱：403618117@qq.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色市 533000；3 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色市 533000；4 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣東省廣州市 510120；5 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院小兒外科，南寧市 530001；6 廣西玉林市第一人民醫(yī)院小兒外科，玉林市 537000)

【提要】 先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見(jiàn)病、復(fù)雜病，術(shù)后污糞是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)孤僻、抑郁、社交障礙等心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。本文就先天性巨結(jié)腸術(shù)后污糞的現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)方案進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、客觀評(píng)估、科學(xué)干預(yù)該類患兒提供參考。

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung′s disease,HD)術(shù)后污糞指HD根治術(shù)后，由于肛門括約肌及神經(jīng)反射系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的損傷、新建立的吻合腸道尚未完全建立、殘余結(jié)腸對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收面積減少等因素，使得糞便變稀，表現(xiàn)為成形、半成形(松散)或液體的糞便不自主地排出體外并污染衣褲的現(xiàn)象[1-4]。術(shù)后污糞是HD根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅容易引起吻合口漏，還會(huì)引起肛周、會(huì)陰部、骶尾部皮膚糞性皮炎甚至糜爛等生理問(wèn)題，甚至導(dǎo)致患兒出現(xiàn)孤僻、抑郁、社交障礙等心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[5-6]。近年來(lái)，盡管已有學(xué)者對(duì)預(yù)防HD根治術(shù)后污糞的發(fā)生做了一定的探索性研究，并取得了一定的成效，但整體效果并不十分樂(lè)觀，HD根治術(shù)后污糞的早期發(fā)生率仍高達(dá)30%～40%[2,7]。如何有效地識(shí)別、評(píng)估及干預(yù)HD術(shù)后污糞亟待解決。本文就近年來(lái)HD術(shù)后污糞的現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)方案做一綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別及干預(yù)HD術(shù)后污糞提供參考。

1 HD術(shù)后污糞的現(xiàn)況

1.1 HD術(shù)后污糞的發(fā)生率 關(guān)于HD術(shù)后污糞的發(fā)生率，不同研究的結(jié)果存在差異，這可能與不同研究中污糞的定義、所評(píng)估患兒的年齡、樣本量的大小等不同有關(guān)，總體來(lái)說(shuō)HD術(shù)后污糞的發(fā)生率約為30%～40%[4,8-10]。這說(shuō)明HD術(shù)后污糞發(fā)生率較高，提示醫(yī)護(hù)人員需高度重視HD術(shù)后污糞的發(fā)生，盡早識(shí)別HD術(shù)后污糞高危人群，同時(shí)采取積極、有效的預(yù)防性措施，最大限度地避免或減少HD術(shù)后污糞對(duì)患兒生命健康的影響。

1.2 HD術(shù)后污糞的不良影響 HD術(shù)后污糞的問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著小兒外科醫(yī)務(wù)人員，給患兒及其家庭和社會(huì)造成了極為不良的影響[11]。因HD術(shù)后污糞呈堿性，其浸泡刺激極易導(dǎo)致吻合口感染，引發(fā)吻合口漏，造成肛周、會(huì)陰部及骶尾部皮膚糞性皮炎甚至潰瘍糜爛，以及性功能障礙等生理問(wèn)題[12]。研究發(fā)現(xiàn)，HD術(shù)后污糞一方面會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心理、社會(huì)功能紊亂等問(wèn)題，如難聞的糞臭味，頻繁換、洗內(nèi)褲及上衛(wèi)生間，長(zhǎng)期飲食受限和對(duì)未來(lái)?yè)?dān)憂等，多數(shù)患兒表現(xiàn)為性格內(nèi)向、膽小不愿交流、孤單孤僻、不合群、焦慮抑郁、害怕被別人嘲笑等而選擇遠(yuǎn)離人群，甚至拒絕出門、社交、上學(xué)，導(dǎo)致社會(huì)功能障礙；另一方面，因長(zhǎng)期照護(hù)可能使部分家長(zhǎng)出現(xiàn)疲勞、沮喪、抑郁、煩躁、恐懼等心理，甚至有些家長(zhǎng)對(duì)患兒置之不理，任其癥狀發(fā)展，家長(zhǎng)們的這些消極應(yīng)對(duì)方式會(huì)導(dǎo)致患兒癥狀加劇[5,13-16]。以上研究說(shuō)明，HD術(shù)后污糞不僅給患兒造成巨大傷害，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生活質(zhì)量，也加重了患兒家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，如何有效地預(yù)防和處理HD術(shù)后污糞問(wèn)題顯得尤為重要，這也是當(dāng)下小兒外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。

2 HD術(shù)后污糞的影響因素

2.1 結(jié)直腸肛門解剖結(jié)構(gòu)、組織、功能的改變 人體正常的控便和排便依賴于結(jié)腸、肛直腸、盆底肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)，任何因素導(dǎo)致結(jié)直腸肛門解剖結(jié)構(gòu)、組織、功能等損傷或破壞均能引起人體控便和排便功能的改變，導(dǎo)致大便失禁或便秘的發(fā)生。HD根治術(shù)的治療原則是先切除一段病變結(jié)腸，再將近端正常的結(jié)腸與肛管進(jìn)行吻合[17]，腸管切除范圍直接影響術(shù)后污糞的發(fā)生率[9]。HD根據(jù)無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管的長(zhǎng)度可分為超短段型、短段型、常見(jiàn)型、長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型和全腸型[18]。不同分型的HD根治術(shù)中需切除的腸管范圍不同，術(shù)后污糞癥狀也有所不同，如超短段型、短段型HD術(shù)后污糞較少見(jiàn)，常見(jiàn)型、長(zhǎng)段型HD術(shù)后污糞較多見(jiàn)，而全結(jié)腸型和全腸型HD術(shù)后污糞最為常見(jiàn)。HD術(shù)后污糞的出現(xiàn)主要由以下3個(gè)方面共同作用[2]：(1)新建立的吻合腸道尚未完全建立，功能尚未完善；(2)殘余結(jié)腸對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收面積減少，使得糞便變??；(3)肛門內(nèi)外括約肌是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)控便及排便的重要肌肉，不論哪種根治術(shù)都會(huì)對(duì)肛門括約肌、神經(jīng)反射系統(tǒng)造成一定損害，進(jìn)而不同程度地影響肛門括約肌功能。此外，HD術(shù)后黏膜外翻也會(huì)引起污糞，這是因?yàn)轲つね夥绊懤s肌的收縮功能，使得括約肌不能完全正常關(guān)閉肛門口而出現(xiàn)污糞，當(dāng)肛門的控制功能發(fā)生障礙時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)糞便失禁，患兒常于肛門排氣、緊張、激動(dòng)或咳嗽時(shí)有少量糞便弄臟褲子，嚴(yán)重者可于熟睡中出現(xiàn)糞汁污染被褥。以上研究結(jié)果說(shuō)明HD術(shù)后污糞的形成是一個(gè)極為復(fù)雜的病理過(guò)程，各種原因引起結(jié)直腸肛門結(jié)構(gòu)及功能改變均有可能引起污糞的發(fā)生。

2.2 手術(shù)方式的選擇 HD手術(shù)方式的選擇直接影響術(shù)后污糞的發(fā)生。Peng等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門Soave術(shù)治療的HD患兒術(shù)后污糞的發(fā)生率為37.2%。李亮星[3]的研究結(jié)果顯示，相較于Swenson術(shù)，采用腹腔鏡輔助經(jīng)肛Soave術(shù)治療的HD患兒術(shù)后污糞、大便失禁的程度更為嚴(yán)重。田飛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)改良腹腔鏡Swenson術(shù)治療的HD患兒術(shù)后1年污糞癥狀輕于經(jīng)腹腔鏡下Soave術(shù)治療的患兒。究其原因可能是：不論是采用腹腔鏡下Soave術(shù)或是單純經(jīng)肛門Soave術(shù)治療HD患兒，兩者都需完全切除直腸腸管黏膜，導(dǎo)致患兒術(shù)后排便反射在短時(shí)間內(nèi)難以建立，從而引起術(shù)后污糞的發(fā)生[2,20-21]。另外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)較經(jīng)腹入路根治術(shù)的術(shù)后污糞發(fā)生率低[22]。Widyasari等[23]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Soave術(shù)和經(jīng)Duhamel術(shù)治療HD患兒的術(shù)后污糞發(fā)生率無(wú)明顯差異。可見(jiàn)，不同的手術(shù)方式對(duì)HD術(shù)后污糞的影響程度不同，具體機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需要進(jìn)一步研究探討。

2.3 圍術(shù)期的管理 圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理、飲食指導(dǎo)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備等因素在HD術(shù)后污糞的發(fā)生和發(fā)展中有著重要意義。研究表明，HD患兒因長(zhǎng)時(shí)間便秘，營(yíng)養(yǎng)攝入不夠、儲(chǔ)備有限，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥等，導(dǎo)致免疫力差，這些因素均會(huì)影響傷口愈合，引發(fā)術(shù)后污糞等并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。此外，術(shù)后飲食不當(dāng)，如暴飲暴食或進(jìn)食辛辣、油炸、生冷、過(guò)熱及大量富含粗纖維食物后，可刺激腸道蠕動(dòng)加快，加重患兒排便緊迫感，排便次數(shù)多且呈稀便，而稀便是導(dǎo)致HD術(shù)后污糞的危險(xiǎn)因素之一[1]。另有研究發(fā)現(xiàn)，HD患兒由于長(zhǎng)期便秘形成糞石，術(shù)前結(jié)腸灌洗時(shí)部分糞石雖未排出但潔腸液體已清澈如水，醫(yī)護(hù)人員誤評(píng)估為術(shù)前腸道已準(zhǔn)備好而進(jìn)行手術(shù)，這會(huì)因腸道準(zhǔn)備欠佳而引起吻合口感染、吻合口漏、瘢痕狹窄等問(wèn)題，影響括約肌收縮功能，最終導(dǎo)致術(shù)后污糞的發(fā)生[26]。以上研究結(jié)果說(shuō)明圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管控、飲食指導(dǎo)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備等因素均能直接或間接地引起HD術(shù)后污糞的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些因素的管理，提高患兒的手術(shù)效果，改善預(yù)后。

2.4 其他影響因素 術(shù)后排便控制訓(xùn)練、術(shù)后擴(kuò)肛治療、年齡、家庭情況等方面對(duì)HD術(shù)后污糞的發(fā)生也有一定的影響，堅(jiān)持規(guī)范的擴(kuò)肛治療及有效的排便訓(xùn)練對(duì)HD術(shù)后患兒排便功能的恢復(fù)至關(guān)重要[27-28]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，通過(guò)有針對(duì)性的循證隨訪和家庭護(hù)理可以緩解HD術(shù)后污糞的癥狀，提高患兒術(shù)后的生活質(zhì)量[29]。HD術(shù)后污糞受多個(gè)因素相互作用及影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)HD患兒加強(qiáng)術(shù)后排便控制訓(xùn)練及擴(kuò)肛治療，同時(shí)患兒家屬應(yīng)積極參與HD的診療護(hù)理活動(dòng)，以促進(jìn)患兒盡早恢復(fù)。

3 HD術(shù)后污糞的干預(yù)方案

關(guān)于HD術(shù)后污糞的干預(yù)方案較多，目前應(yīng)用較為廣泛的有生物反饋治療、腸道管理與營(yíng)養(yǎng)支持、使用護(hù)理用具等。

3.1 生物反饋治療 生物反饋是一種作用效果確切的治療手段，具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無(wú)痛等特點(diǎn)，其通過(guò)各種技術(shù)以聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等形式來(lái)反映人體內(nèi)某些生理活動(dòng)，經(jīng)過(guò)專業(yè)指導(dǎo)及自我訓(xùn)練的方式，使患者有意識(shí)地控制這些生理活動(dòng)，對(duì)各種原因?qū)е碌呐疟愎δ苷系K性疾病(如污糞、便失禁等)有一定的療效[30]。研究表明，生物反饋治療可增加排便障礙者的盆底肌力，延長(zhǎng)肌肉收縮時(shí)間，改善直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性，準(zhǔn)確判斷直腸內(nèi)容物情況，適時(shí)收縮和松弛肛門括約肌，防止糞便外漏，改善污糞現(xiàn)象[31-32]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果也證實(shí)，采用生物反饋治療兒童排便障礙的療效確切[33]。宋翠萍等[34]對(duì)37例HD術(shù)后污糞患兒進(jìn)行10次電刺激生物反饋治療，之后隨訪1～4年，發(fā)現(xiàn)34例患兒經(jīng)治療后無(wú)污糞現(xiàn)象發(fā)生，另3例患兒通過(guò)增加電刺激生物反饋治療的療程后癥狀得到有效改善?？梢?jiàn)，生物反饋治療對(duì)改善HD術(shù)后污糞有積極的意義，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際情況，適時(shí)加強(qiáng)生物反饋訓(xùn)練，以促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)。

3.2 腸道管理與營(yíng)養(yǎng)支持 腸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持也是干預(yù)HD術(shù)后污糞的重要手段。陳劼等[35]采用醫(yī)生、護(hù)士、影像醫(yī)師組成的多學(xué)科腸道管理團(tuán)隊(duì)干預(yù)30例大便失禁兒童，干預(yù)內(nèi)容包括清潔結(jié)腸、藥物治療(口服鹽酸洛哌丁胺)、調(diào)節(jié)飲食、記錄排便日記(飲食情況，用藥情況，排便次數(shù)、性狀、是否弄臟褲子)等方面，經(jīng)3個(gè)月干預(yù)后，26例(86.7%)患兒的腸道功能得到有效改善，無(wú)污糞現(xiàn)象發(fā)生。Kilpatrick等[36]研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、有針對(duì)性的腸道管理能較好地改善污糞患兒的排便功能及生活質(zhì)量。還有研究表明，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管控對(duì)預(yù)防和延緩HD術(shù)后污糞的發(fā)生和發(fā)展具有積極的作用，其措施包括[25,37-38]：(1)組建營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，成員為兒外科、營(yíng)養(yǎng)科、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員和家屬；(2)對(duì)HD患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查；(3)術(shù)前根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果，制訂并執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持方案；(4)術(shù)中加強(qiáng)液體管理，保持液體通暢，保證各器官有效血供，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；(5)術(shù)后腸功能恢復(fù)后可恢復(fù)進(jìn)食，宜少量多次，循序漸進(jìn)。以上研究結(jié)果表明：腸道管理與營(yíng)養(yǎng)支持在HD術(shù)后污糞的預(yù)防及治療上發(fā)揮了重要作用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HD患兒的腸道管理和營(yíng)養(yǎng)支持，以減少或避免術(shù)后污糞的發(fā)生。

3.3 護(hù)理用具的使用 近年來(lái)，多樣化的護(hù)理用具在術(shù)后污糞的護(hù)理及治療中發(fā)揮積極作用，主要有肛門內(nèi)置型輔助用品(如肛門栓、引流條、導(dǎo)管引流裝置等)與外置型輔助用品(如自制氣囊肛管、一次性尿墊、肛門造口袋等)[39]，目前臨床上多采用肛門外置型輔助用品對(duì)HD術(shù)后污糞患兒進(jìn)行護(hù)理。焦慶豐等[40]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新型護(hù)理用具能及時(shí)、有效地處理滲漏的糞便，避免或減少糞液對(duì)皮膚的侵蝕和刺激，可預(yù)防感染，減輕患者疼痛，作用效果確切。還有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚黏膜保護(hù)劑等輔助用品的使用能較好地保護(hù)皮膚黏膜，避免滲漏糞液的刺激和侵害，促進(jìn)患者康復(fù)[41]。由此可見(jiàn)，多樣化的護(hù)理用具能較好地處理糞液，改善術(shù)后污糞癥狀，但改善程度目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步研究探討，同時(shí)也要求醫(yī)務(wù)人員不斷創(chuàng)新，力爭(zhēng)研制出更多有效的污糞護(hù)理工具。

3.4 其他干預(yù)措施 除上述干預(yù)措施外，還可通過(guò)針灸、調(diào)節(jié)飲食、排便訓(xùn)練、刺激肛門括約肌等方法來(lái)改善HD術(shù)后污糞癥狀[42-43]。當(dāng)這些非手術(shù)干預(yù)方案無(wú)效時(shí)，可按大便失禁的手術(shù)方法進(jìn)行治療，常見(jiàn)的手術(shù)方式有股薄肌移位術(shù)、括約肌折疊術(shù)、臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證。無(wú)論采用哪種干預(yù)手段，都需要從患兒自身的最大利益化出發(fā)，進(jìn)行個(gè)體化的治療。

4 小 結(jié)

HD術(shù)后污糞的發(fā)生率較高，其發(fā)生、發(fā)展受結(jié)直腸肛門改變等多種復(fù)雜因素的影響，針對(duì)相關(guān)影響因素制訂有效的防范策略尤為重要，但目前預(yù)測(cè)HD術(shù)后污糞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具卻少有報(bào)告，尚待進(jìn)一步研究。未來(lái)可根據(jù)我國(guó)的文化背景、HD流行病學(xué)特征及疾病特點(diǎn)構(gòu)建出適合我國(guó)HD術(shù)后污糞患兒使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為臨床醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別、科學(xué)干預(yù)HD術(shù)后污糞高危人群提供篩查工具及理論依據(jù)。